PBL聯合翻轉課堂在口腔修復科住培中的應用

楊文麗 軒亞博 田珂 高燕飛

住院醫師規范化培訓是醫學生繼續醫學教育的重要組成部分，是年輕醫生成長的必由之路[1]。如何在有限時間內培養出既能勝任臨床工作又具有一定科研思維能力的高質量住院醫師是住院醫師培養的核心所在，傳統的單向知識灌輸的教學模式已不能滿足多元化教學的需求。近年來以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）及翻轉課堂（flipped classroom，FC）教學模式受到國內外學者廣泛關注[2-4]。PBL 教學強調以問題為基礎、以學生為中心，對提高學生獨立解決實際問題及開發創造性思維等方面具有顯著優勢，但其對復雜的具體病例橫向思維能力的作用略顯不足。翻轉課堂是將網絡化教學和傳統教學的優勢結合起來的一種新型教學模式，PBL 聯合翻轉課堂的教學模式能充分發揮“線上+線下”各自優勢并彌補彼此的劣勢，使受教者對知識的學習由淺顯走向深入。結合口腔修復科的重實踐、強綜合的學科特點，本研究嘗試將PBL聯合翻轉課堂的教學模式運用到口腔修復科住院醫師規范化培訓教學，探索其教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2—10 月在口腔修復科規培的80 名本科住培學員作為研究對象，其中男生37 名，女生43 名，采用隨機數字表法將其分為對照組和試驗組。對照組40 名，男生18 名，女生22 名，平均年齡（26.34±1.21）歲，入科成績（78.41±4.58）分；試驗組40 名，男生19 名，女生21 名，平均年齡（26.71±1.24）歲，入科成績（77.90±4.73）分 。兩組年齡、性別、入科成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均按照《住院醫師規范化培訓內容與標準》的要求進行培訓學習。

1.2.1 對照組

采用傳統教學模式。教師按照規范化培訓內容制作課件，按照傳統教學方法進行講述和臨床帶教，覆蓋所有重點和難點。

1.2.2 試驗組

采取PBL 聯合翻轉課堂的教學模式，具體方案如下：1）入科前培訓：入科后前2 d 召開師生座談會，為學生介紹PBL 及翻轉課堂教學模式的內容及具體流程，并進行醫學文獻檢索等相關方面的培訓。2）課前教學設計：①課前準備：按照規范化培訓內容帶教老師整理病例，制作視頻、PPT 等學習資料并提前1 周發布至微信群，供學生課下自主學習，提出討論的重點及難點問題。學生通過課下查閱資料，學習教師提供的相關視頻教程、教案、電子課件等，整理出病例的相關知識，梳理出獨立的知識體系；②分組討論：每8 名學生為1 組，選出1 人為組長，通過組內合作對病例進行分析和討論，講述診斷或治療思路，得出結論或給出治療方案，并展示其文獻查閱相關案例的循證醫學可行性證據，制作PPT。3）課間匯報討論：①課前小測：課前5 ～10 min 對學生進行統一測試，初步評估學生課下的學習效果，測試以選擇題為主，主要考核本章節的重要知識點，難度循序漸進；②病例匯報：每組選派1 名學生以PPT 的形式匯報本小組病例討論的結果，匯報完成后進行提問，帶教老師給出客觀合理的評價，并對課程內容進行總結。4）課后復習鞏固：課后教師引導學生對相關知識進行復習與鞏固，學習能力較強者可自行查閱資料學習更深層、前沿知識，以滿足不同的學習需求。

1.3 觀察指標

1.3.1 出科考核

對學生進行理論知識與實踐技能的考核，理論知識考核是從國家醫學電子書包APP 題庫中隨機抽取考題進行理論考試，內容包括口腔修復基礎知識（60 分）及病例分析（40分），總分為100 分。實踐考核由迷你臨床演練評量（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）評價量表代替傳統的實踐操作考核方式，具體方法是：選擇 1 ～3 例患者（所有患者均知情同意），在椅旁對患者進行診療工作，由2 位考核組醫師對規培學員的病史采集、體格檢查、臨床診斷、治療計劃、操作技能、人文關懷、溝通能力及整體綜合評價等進行測評，每項總分均為9 分，得分越高表示越優異[5-6]。

1.3.2 問卷調查

內容包括獨立思考、團隊協作、語言表達、文獻閱讀、自學能力及是否可接受此教學方式等方面。兩組進行不記名填寫，通過統計持積極態度的人數占總人數的比率進行評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出科考核成績比較

從理論知識考核成績來看，試驗組學員的病例分析成績及總成績分別為（30.35±2.17）分及（80.55±2.48）分，高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組學員基礎知識成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見（表1）。實踐技能考核成績比較，試驗組的病史采集、體格檢查、臨床診斷、治療計劃、操作能力、人文關懷、溝通能力及整體綜合評價得分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見（表2）。

表1 兩組學員理論知識考核成績比較（分， ±s）

表1 兩組學員理論知識考核成績比較（分， ±s）

組別 人數 基礎知識 病例分析 總成績試驗組 40 49.18±2.02 30.35±2.17 80.55±2.48對照組 40 47.25±2.56 27.35±1.78 75.63±3.30 t 值 - 1.787 6.771 6.019 P 值 - 0.078 0.000 0.000

表2 兩組學員實踐技能考核成績比較（分， ±s）

組別 人數 病史采集 體格檢查 臨床診斷 治療計劃 操作能力 人文關懷 溝通能力 綜合評價試驗組 40 7.39±0.68 6.97±0.34 7.45±0.56 7.42±0.57 6.76±0.40 7.61±0.87 7.38±0.96 7.17±0.69對照組 40 6.96±0.81 6.67±0.44 7.08±0.69 7.05±0.68 6.30±0.46 7.48±1.07 6.61±0.51 6.63±0.63 t 值 - 2.074 3.386 2.692 2.626 4.574 0.564 3.612 3.675 P 值 - 0.041 0.001 0.009 0.010 0.000 0.579 0.001 0.000

2.2 兩組問卷調查結果比較

共發放匿名問卷80 份，回收80 份，其中試驗組問卷40 份，對照組問卷40 份，有效率100%。結果顯示試驗組在提高獨立思考能力、團隊協作能力、語言表達能力、文獻閱讀能力、自主學習能力、可接受此教學方法等方面均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見（表3）。

表3 兩組學員問卷調查結果比較[名（%）]

3 討論

學習金字塔理論（learning pyramid）認為，在不同的授課方式下學習效果差別很大，主動學習為主的“討論、實踐和快速應用”等授課方式的2 周平均留存率遠高于“聽講、閱讀、視聽和演示”等被動學習方式[7]。我國住院醫師培訓起步較晚，教學模式和方法尚在探索之中。以往在口腔修復科的住院醫師培訓中，多采用傳統帶教模式進行單向灌輸式教學，培訓方式比較單一；這種方式對具有一定理論知識和操作技能的住院醫師來說針對性不強，難以激發住院醫師的學習積極性和主動性。

PBL 教學法強調以問題為基礎、學生為中心、教師為導向，學生從學習資料中發現的問題出發，主動引導學生去尋找原因及解決辦法，對提高學生學習興趣、發現及解決問題能力大有好處。但是，口腔修復學是一門實踐性和綜合性都很強的學科，PBL 教學對復雜病例的橫向思維能力的培養略顯不足，且住院醫師精準獲取重要知識的能力有限，在一定程度上影響其學習效率。翻轉課堂的核心是賦予學生更多的主動權，學生作為教學活動的主體，課前通過自主學習視頻、電子書等教學資源完成大部分知識的學習，將傳統意義課堂上的“知識傳授”轉變為“知識內化”。PBL 聯合翻轉課堂的教學模式將網絡化教學和傳統教學的優勢結合起來，能夠充分發揮“線上+ 線下”各自優勢并彌補彼此的劣勢。高婭婭等[8]研究發現PBL 聯合翻

轉課堂在泌尿外科臨床實習教學中取得積極的效果；鄧輝等[9]研究表明PBL 結合翻轉課堂教學在牙周病學本科課程教學中能提高學生的學習興趣和綜合能力。本研究率先將PBL 聯合翻轉課堂教學模式運用到口腔修復住院醫師規范化培訓教學中，并取得積極的教學效果。

本研究理論成績考核，試驗組病例分析成績及總成績優于傳統教學組，分析原因可能是由于病例分析的考察以綜合性知識為主，對學生臨床思維能力要求較高，需要對疾病的發生、發展、診斷、治療、預后等一系列過程熟記于心，才能取得一個相對不錯的成績。而基礎知識的考查知識點相對單一，住培學員已接受過較為系統的口腔本科醫學教育體系的培養，已具有一定的理論基礎，因此兩組基礎知識成績比較，差異無統計學意義。實踐技能考核，無論是考核教師反饋還是患者滿意度調查，都對試驗組給予較高評價?？己私處熣J為，試驗組學生能夠從臨床實際問題出發，主動參與到相關病例的討論中，面對復雜的臨床情況，能較快運用自己所學知識解決患者的實際問題，具有較強的臨床接診能力及臨床思維能力，同時也獲得了患者的信任與支持。

Mini-CEX 評價量表是美國內科醫學會提出并推薦的一種住院醫師臨床能力測評工具，可用于評估住院醫師的臨床能力[10]。其最明顯的優勢是考核教師通過對住院醫師的實際臨床診療工作按表格項目進行逐項打分，將臨床工作與考核同步結合，具有省時、省力、全面、簡便等優點，并能及時進行反饋，有利于住培醫師的成長與進步，是評估住院醫師能力較科學、先進且穩定的方法。尤其適合疫情常態化時，能有效避免常規臨床技能考核所造成的大規模人員聚集。本研究問卷調查結果顯示，試驗組在獨立思考和文獻閱讀等方面均優于對照組?，F代醫學模式強調以循證醫學為指導，任何醫療決策的實施，都應建立在現有臨床研究依據基礎上，這就要求住培生不能只有熟練的臨床技能，還必須具備一定的科研能力。徐輝[11]等研究發現超過90% 的學員沒有或很少參與科研工作，可見住培學員科研能力欠佳是培訓過程中需要解決的關鍵問題。PBL 聯合翻轉課堂教學模式從一開始就非常注重學員的文獻檢索能力培養并進行相關培訓，有利于其科研能力的培養。

綜上所述，PBL 聯合翻轉課堂教學模式在口腔修復住培中起到了積極作用，不僅提高學員的理論知識及臨床技能，也對學員的自主學習和科研等綜合能力的提高有重要的意義。