多模態CT特征對機械取栓患者出血轉化的影響

劉松

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是常見的致死、致殘原因之一。在我國AIS 占所有腦卒中患者的81.9%，其中大血管閉塞所致的AIS 具有更高的致殘率及致死率。多項大型隨機對照試驗結果已證實[1-3]，經動脈機械取栓對急性前循環大血管閉塞性卒中的療效優于經靜脈組織型纖溶酶原激活劑的治療，能夠有效地改善患者預后。出血轉化（hemorrhagic transformation，HT）是腦組織缺血后再灌注過程中導致的出血，預示著患者的預后不良。通過影像學的評估，找出影響機械取栓術后HT 的危險因素具有重要的臨床意義?；诖?，本研究選擇2020 年5 月至2022 年3 月期間本院急診收治的急性大血管閉塞患者作為研究對象，探索多模態CT 特征與患者取栓術后出血轉化的關系，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月至2022 年3 月在天津市環湖醫院急診就診的急性前循環大血管閉塞患者93 例作為研究對象，入組患者在術前均行多模態CT 檢查，包括頭顱平掃CT、頭頸部CT 血管造影（CT angiography，CTA ）及CT 灌注（CT perfusion，CTP）檢查。入組患者中，男71 例，女22 例；患者年齡31 ～80 歲，平均（63.19±10.02）歲。根據患者術后平掃CT 復查中有無出血，將入組患者分為HT 組與無HT 組。兩組患者的年齡、性別比、發病-檢查時間及流行病學特征比較差異無統計學意義（P＞0.05），見（表1、表2）。本研究已取得患者監護人同意及醫院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準：1）年齡18 ～80 歲；2）患者發病時間≤24 h，出現前循環大動脈閉塞所致的急性缺血性腦卒中的癥狀；3）根據CTA 圖像診斷為大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）或頸內動脈末端閉塞；4）美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞3 分。排除標準：1）影像學檢查未發現前循環大血管閉塞，或發現為后循環閉塞；2）影像學檢查圖像質量差，不足以診斷及圖像分析；3）臨床、實驗室檢查或影像學數據不全；4）各種原因導致未能實施機械取栓治療。

1.2 方法

所有患者均接受頭顱CT 平掃、頭頸CTA 及CT 灌注掃描，掃描方法如下。1）頭顱CT 平掃：以外耳孔與眶上緣之間的連線為基線，掃描范圍自顱底至顱頂，管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm；2）頭頸部CTA：對比劑采用碘帕醇（370 mgI/mL）。高壓注射器采用Ulrich 高壓注射器。通過20 G 套管針以5 mL/s 的流速，經右側肘正中靜脈注入對比劑60 mL。碘帕醇注射后，隨即以5 mL/s 的流速注射生理鹽水35 mL。采用動態監測的方法，注射對比劑后8 s 于第4 頸椎水平層面開始監測，當監測層面頸總動脈內CT 值達到140 Hu 后再延遲4 s 自動觸發掃描，掃描范圍自主動脈弓至顱頂。掃描參數為：管電壓80 kV，管電流260 mA，層厚及層距均為0.625 mm，視野200 mm，矩陣512×512；3）CTP 掃描方案：采用軸位掃描，于對比劑注射4 s 后開始掃描，掃描范圍設置為140 mm，管電壓80 kV，管電流260 mA，掃描層厚5 mm。掃描間隔時間為2 s，掃描共計20 期。

1.2.1 平掃CT-ASPECTS 評分評估

將頭顱平掃CT 數據導入快速腦灌注和彌散圖像可視化處理與智能分析軟件（rapid processing of perfusion and diffusion，RAPID）（斯坦福大學，美國）進行后處理，自動生成基于平掃CT 的阿爾伯特卒中項目早期CT 評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），用于患者腦梗死范圍的半定量評估。

1.2.2 CT 灌注數據后處理

將CTP 數據導入RAPID 自動分析軟件進行后處理，生成腦殘余達峰時間（time to maximum，Tmax）灌注偽彩圖像，并得到不同閾值Tmax 延遲灌注體積（Tmax ＞4 s，6 s，8 s 及10 s），腦血流量（cerebral blood flow，CBF）-Tmax 不匹配容積。

1.2.3 頭頸CTA 圖像后處理及評分

將頭頸CTA 圖像導入AW4.7 工作站進行圖像重建，利用Reformat 功能進行橫斷位的最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），在MIP 圖像上進行軟腦膜側支評分（collateral score，CS），評分方法如下：4 分=患側MCA-M2 段及以遠分支血管數量較對側增多；3 分=患側MCA-M2 段及以遠分支血管數量與對側大致相等；2 分=患側MCA-M2 段及以遠分支血管數量較對側減少＜50%；1 分=患側MCA-M2段及以遠分支血管數量較對側減少＞50%；0 分=患側MCA-M2 段及以遠分支血管數量較對側缺失＞50%。

1.2.4 臨床指標收集

對所有患者進行基本信息及流行病學的統計，主要包括性別、年齡、發病時間、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史、飲酒史等。按照NIHSS 評分量表，對所有患者進行評估，評分范圍為0 ～42 分，分數越高，神經功能損傷程度越嚴重。

1.3 觀察指標

通過后處理圖像，獲得CTP 及CTA 圖像后處理，分析取栓術后HT 組和無HT 組的平掃CT-ASPECTS 評分、側支循環、CTP 參數以及臨床指標的差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學分析軟件進行分析。計數資料用n（%）表示，計量資料用（±s）或M（Q1，Q3）表示。分析HT 組與無HT 組的基線臨床信息以及影像學特征的差異，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗分析分類變量的組間差異。符合正態分布的連續變量采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的連續變量采用非參數檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HT 組與無HT 組患者流行病學特征的比較

HT 組與無HT 組患者年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。HT 組患者癥狀-檢查時間為（11.42±5.54）h，無HT 組患者癥狀-檢查時間為（13.54±8.02）h，差異無統計學意義（P＞0.05）。HT 組患者的術前NIHSS 評分明顯高于無HT 組，差異有統計學意義（t=-2.253，P＜0.05），見（表1）。HT 組患者與無HT 組的高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史及飲酒史差異無統計學意義（P＞0.05），見（表2）。

表1 兩組基本信息比較（ ±s）

表1 兩組基本信息比較（ ±s）

組別 例數 年齡（歲） 癥狀-檢查時間（h） NIHSS（分）HT 組 36 64.14±11.30 11.42±5.54 15.75±5.99無HT 組 57 62.60±9.18 13.54±8.02 13.93±7.75 t 值 - -0.833 -0.937 -2.253 P 值 - 0.408 0.352 0.024

表2 兩組流行病學特征比較[例（%）]

2.2 HT 組與無HT 組患者多模態CT 特征比較

HT 組的血栓負荷為（5.77±1.93），無HT 組的血栓負荷為（6.67±1.55），HT 組顯著小于無HT 組，差異有統計學意義（t=2.257，P＜0.05）。平掃CT 的ASPECTS 評分的評估中，HT 組為（6.00±1.75）分，明顯低于無HT 組的（7.26±2.00）分，差異有統計學意義（t=2.584，P＜0.05）。HT 組與無HT 組的側支循環評分、Tmax ＞4.0 s、Tmax ＞6.0 s、Tmax ＞8.0 s、Tmax ＞10.0 s、不匹配容積以及不匹配容積比率的差異均無統計學意義（P＞0.05），見（表3、表4）。

表3 兩組平掃CT 及CTA 特征的比較

表4 兩組CT 灌注參數的比較[M（Q1，Q3）]

表4 （續）

3 討論

急性大血管閉塞導致的AIS 病情變化迅速，具有高病死率和高致殘率，嚴重危害我國居民的身體健康和生活質量。如何快速開通閉塞血管、恢復血供以及如何預測患者預后一直是學者關注的話題及研究熱點。機械取栓術治療是急性大血管閉塞最有效的治療方法，相較于單純的藥物治療，機械取栓治療的血管再通率更高，可改善患者的預后。但是術后并發癥是影響患者預后的難題，有研究表明，取栓術后并發顱內HT 是患者預后不良及死亡的重要危險因素[4]。因此，早期預測HT 能夠更好地幫助指導AIS 患者的治療，對于改善AIS 患者的預后至關重要。

研究表明，機械取栓手術術后的HT 與血腦屏障（bloodbrain barrier，BBB）的破壞有關[5]。取栓術后的過程中，支架會對血管的內膜組織造成損傷，從而造成BBB 的破壞。并且，血管實現再通后所致的再灌注損傷、白細胞浸潤以及血管活化等均可對血管內膜造成損傷，進一步導致BBB 的破壞。

本研究中NIHSS 與取栓患者的HT 存在關系，相較于無HT 組，HT 組患者的NIHSS 評分較高，研究結果與既往研究的結果一致。急性大血管閉塞患者的基線NIHSS 評分越低，HT 的發生率越低。李玲等[6]利用四維CT 血管成像對急性血管內治療的患者進行了評估，結果發現，HT 組與無HT組的基線NIHSS評分的差異有統計學意義（P＜0.05），并且NIHSS 評分也是AIS 患者術后發生HT 的獨立預測因素。閆秀麗等[7]通過對106 例AIS 患者的基線數據進行分析，發現患者的舒張壓、收縮壓、NIHSS 評分與心房顫動及介入取栓手術術后的HT 有關?；诒狙芯考凹韧芯?，可以看出患者基線NIHSS 評分是一個重要的臨床指標，能為臨床預防患者出現腦HT 提供有效的參考依據。

既往研究結果表明，血栓負荷評分與機械取栓的HT及預后轉歸具有相關性。李玲等[8]通過機械取栓患者預后良好組及預后不良組的臨床及影像學參數，發現血栓負荷更低，患者預后越差，并且血栓負荷評分是預后不良的獨立預測因子。金雪紅等[9]通過對88 例急性缺血性卒中的患者進行分析，發現低血栓負荷患者的出血轉化率明顯低于高血栓負荷的患者。本研究中HT 組的血栓負荷高于無HT組，且差異有統計學意義（P＜0.05），結合本研究及既往研究，發現具有高血栓負荷的急性前循環大血管閉塞患者HT 出現率降低，并且更可能在血管內治療中受益。

本研究顯示，發生HT 的患者較未發生HT 的患者的CT 平掃ASPECTS 評分更低。ASPCETS 評分高低反映腦組織缺血的分布及范圍，同時也代表著卒中的嚴重程度，評分越低代表梗死核心體積越大，BBB 損傷越大，腦組織損傷的程度越大。ASPECTS 評分越低，取栓術后發生HT 的風險越大，當評分＜7 分時風險明顯增加。文獻研究發現，發生HT 的患者ASPECTS 評分低于無HT 的患者，并且ASPECTS 升高是HT 的保護因素，ASPECTS 評分越低，取栓在再通后HT 發生風險越高，患者的預后越差[10-11]。

本研究中HT 組和無HT 組患者的側支循環未發現明顯差異。側支循環不良的患者與取栓術中的HT 有相關性，原因可能是側支循環越豐富的患者代償能力越強，血運代償重建的時間越短，最終梗死體積越小。國內有學者分別分析了449 例及106 例接受機械取栓治療的AIS 患者，發現良好的側支循環狀態是HT 的獨立保護因素，并且側支循環評分也與患者出院時的改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分存在相關性，認為側支循環狀態不良的患者在血管內治療后更容易發生HT，并且具有較差的短期及長期預后[12-13]。本研究與既往研究的結果存在差異，原因可能是本研究的納入病例數較小，結果可能存在偏倚；其次，本研究是在取栓術后進行頭顱平掃CT 的檢查，很多患者在取栓治療后發生延遲性的出血轉化。另外，研究的側支循環評分是基于術前的單期CTA 進行評估，其側支循環評分可能存在偏倚，未來通過多時相CTA 進行評估能更準確地評估側支循環。另外，李翔等[14]通過多時相CTA以及CTP 的聯合掃描，評估灌注參數對于大腦中動脈M1 段閉塞患者HT 的影響，結果發現，HT 組的患者達峰時間（time to peak，TTP）、Tmax、血管表面滲透性（permeability surface area product，PS）、 相 對 達 峰 時 間（relative time to peak，rTTP）、相對血管表面滲透性（relative permeability surface area product，PS） 等均大于無HT 組。既往研究發現深部大腦中動脈供血區的極低灌注區（Tmax ＞14 s）的容積＞5 mL 是HT 的獨立預測因子[15]。本研究中雖然HT 組的各閾值Tmax延遲容積均高于無HT 組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。原因可能是本研究的樣本量較小，可能存在結果的偏倚，其次本研究只納入了Tmax 一種灌注參數的不同閾值，與上述研究的研究參數存在差異。

綜上所述，本研究通過比較急性前循環顱內大血管閉塞患者的多模態CT 特征，發現取栓術后出血轉化患者與無出血轉化患者的基線NIHSS 評分、ASPECTS 以及血栓負荷存在差異，低NIHSS 評分、較高的ASPECTS 評分以及較大的血栓負荷患者HT 的發生率較低。因此，對患者進行取栓術前的多模態CT 檢查能夠為預測患者術后的HT 提供重要影像學證據。