全程護理在急診PCI患者中的應用及對心功能的影響

董嬋娟

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死。在中老年人中最為常見。AMI 起病急，病情進展快，如不及時治療，會發展成心源性休克或急性心力衰竭。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能快速恢復冠脈血流，且創傷小。因此，其已成為AMI 常見且有效的治療方法[1-2]。針對AMI 患者，圍手術期護理對行PCI 患者的康復有直接影響[3]。全程護理是一種包括術前、術中和術后護理的護理模式。目前，有很多關于PCI 患者圍手術期護理應用全程護理的研究，這些研究大多集中在減少術后并發癥[3-5]。然而，關于全程護理對PCI 患者心臟功能影響的研究很少。本研究探討全程護理對PCI 術后患者心功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2020 年1 月至2021 年6 月于南開大學附屬醫院/天津市第四醫院急診科收住院的AMI 患者122 例，隨機分為對照組（n=61，常規護理）和試驗組（n=61，全程護理）。試驗組男34 例，女27 例，平均年齡（48.72±5.53）歲；對照組男30 例，女31 例，平均年齡（49.21±7.45）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見（表1）。納入標準：心電圖（electrocardiogram，ECG）檢查確診為AMI 患者；有明確PCI 指征的患者；自愿參加研究并簽署知情同意書的患者。排除標準：無PCI指征或不能耐受PCI 的患者；有溝通障礙或認知障礙的患者；患有精神疾病或惡性腫瘤的患者；妊娠或哺乳期婦女。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（20210716012）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者接受常規護理，囑患者臥床休息、吸氧，確診后按醫生處方服用抗血栓藥物，24 h 監測患者生命體征，在手術過程中與外科醫生密切配合，提供術后營養建議，按患者處方配藥，監督患者服用。

試驗組患者接受全程護理，包括3 個方面：1）術前護理：安排導診或志愿者指導患者入院就醫。密切跟蹤患者的檢查情況，診斷為AMI 的患者立即轉診給醫生。根據醫囑，患者服用拜阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字HJ20160685，100 mg×30 片）300 mg、替格瑞洛片（AstraZeneca AB，瑞典，國藥準字J20171077，90 mg×56片）180 mg、羅蘇伐他?。ò⑺估邓帢I有限公司，中國，國藥準字J20170008，10 mg×7 片）20 mg 以防止血栓形成，并且對患者的血常規、乙肝6 項及艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、凝血功能、血型等進行緊急檢查。護理人員需提前與血庫聯系，確保儲存的血液足夠。為了準備術中輸血和補液，護理人員需建立兩條靜脈通道。對于心律失?；颊咝杼崆皽蕚浜贸潈x。2）術中護理：患者進入急診室后，心電監護即時連接，密切監測患者的生命體征。手術過程中，護理人員與醫生密切配合，快速準確地進行PCI 手術。3）術后護理：病房內配備除顫儀和氣管插管等相關設備。手術后的24 h 是關鍵時期，因此需要心電圖監測系統連續監測患者生命體征，在心電圖異常的情況下，患者可以立即得到診治。手術后，需要特別注意患者有無牙齦出血、傷口滲液、血腫等情況，并每半小時記錄1 次生命體征，這樣可以及早發現術后并發癥。此外，術后連續48 h 泵注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字H20041165，100 mL]：鹽酸替羅非班5 mg 與氯化鈉0.9 g，每次間隔12 h 泵注1 次，可有效防止血小板聚集和血栓形成。在此過程中，密切關注患者是否有出血情況，并每隔30 min 檢查一次胸痛癥狀。由于術后疼痛、對預后情況的擔憂、術后長期臥床等多種因素，患者可能會出現不同程度的負面情緒，因此護理人員應及時與患者溝通，以消除患者的負面情緒，增加他們對治療的信心。

1.3 觀察指標

主要觀察指標：1）彩色多普勒超聲（美國，General Electric Company，Voluson E8 Expert）用于監測術前及術后2 周心輸出量（cardiac output，CO）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）、左心室舒張末期 內 徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）等心功能指標的變化。左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）的計算公式為：LVEF=（EDV-ESV）/EDV×100%。其中EDV（end diastolic velocity）是舒張末期容積，而ESV（end systolic volume）是收縮末期容積。2）采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評價患者手術前和出院時的狀態。HAMA 評分＞7 分，表明患者可能患有焦慮癥。HAMD 評分為7 ～17 分，表明患者可能患有抑郁癥。當HAMD 評分＜7 分時，表明患者無抑郁癥。HAMA 分數越高，焦慮越嚴重。同樣，HAMD 得分越高，抑郁越嚴重。

次要觀察指標：1）通用生活質量量表-74（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）用于評估手術前和出院時的生活質量。GQOLI-74 社會、生理和心理功能評分范圍為20 ～100 分，物質生活為16 ～80 分。分數越高代表生活質量越好。2）記錄患者住院期間出現的惡心嘔吐、局部出血、尿潴留、心律失常、感染等并發癥，并發癥總發生率= 并發癥患者例數/ 總例數×100%。3）采用自制問卷對護理滿意度進行評價，問卷內容包括住院舒適度，與醫護人員溝通情況，與其他患者的交流情況，對醫院的環境、三餐、衛生等進行綜合評價，信效度檢驗值＞0.6 時效果可接受。記錄兩組患者的護理滿意度，護理滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

本研究數據采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗。正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，配對t檢驗適用于同一組內的前后比較。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心臟功能比較

兩組患者術前LVEF、CO、LVESD、LVEDD 等心功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，術后2 周兩組LVEF、CO 均升高，LVESD、LVEDD 均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見（表2）。

表2 兩組患者心臟功能比較（ ±s）

表2 兩組患者心臟功能比較（ ±s）

注：LVEF：左心室射血分數；CO：心輸出量；LVESD：左心室收縮末期內徑；LVEDD：左心室舒張末期內徑。

組別 LVEF（%） CO（L/min） LVESD（mm） LVEDD（mm）試驗組（n=61）術前 46.51±4.41 3.70±0.97 46.52±1.54 56.40±3.21術后2 周 55.41±4.51 4.93±1.22 41.18±3.64 49.89±3.52 t 值 11.020 6.164 10.552 10.673 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000對照組（n=61）術前 46.22±4.87 3.68±0.78 46.87±4.21 55.85±3.54術后2 周 51.72±4.32 4.29±1.29 45.32±4.14 52.18±4.01 t 值 6.599 3.160 2.050 5.359 P 值 0.000 0.002 0.043 0.000 t 兩組術前比較值 0.345 0.126 0.610 0.899 P 兩組術前比較值 0.731 0.900 0.543 0.371 t 兩組術后2 周比較值 4.615 2.815 5.866 3.352 P 兩組術后2 周比較值 0.000 0.006 0.000 0.001

2.2 兩組患者HAMA 及HAMD 評分比較

兩組患者術前HAMA 和HAMD 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組出院時HAMA、HAMD 評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，試驗組的HAMA 和HAMD 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見（表3）。

表3 HAMA 及HAMD 評分（分， ±s）

表3 HAMA 及HAMD 評分（分， ±s）

注：HAMA：漢密爾頓焦慮量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表。

組別 HAMA 評分 HAMD 評分試驗組（n=61）術前 6.98±1.34 7.31±1.45出院時 5.22±1.28 6.13±1.39 t 值 7.418 4.588 P 值 0.000 0.000對照組（n=61）術前 7.11±1.53 7.98±1.48出院時 6.46±1.21 7.05±1.22 t 值 2.603 3.787 P 值 0.010 0.000 t 兩組術前比較值 0.499 2.526 P 兩組術前比較值 0.619 0.169 t 兩組出院時比較值 5.498 3.885 P 兩組出院時比較值 0.000 0.000

2.3 兩組患者GQOLI-74 評分比較

兩組患者術前GQOLI-74 各方面評分除心理功能外，差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組患者心理功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者出院時各方面GQOLI-74 評分均高于術前GQOLI-74 評分，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，試驗組各方面的GQOLI-74 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見（表4）。

表4 GQOLI-74 評分（分， ±s）

表4 GQOLI-74 評分（分， ±s）

注：GQOLI-74：通用生活質量量表-74。

組別 物質生活 社交功能 身體功能 心理功能試驗組（n=61）術前 54.41±5.411 67.64±6.471 70.02±5.541 72.21±5.531出院時 61.11±5.592 75.54±6.232 78.85±6.642 79.59±5.712 t 值 6.727 6.870 7.975 7.251 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000對照組（n=61）術前 53.82±4.97 67.32±6.38 69.81±5.11 55.85±3.54出院時 61.72±4.32 71.04±6.14 73.32±5.34 75.58±5.61 t 值 9.370 3.281 3.709 23.230 P 值 0.000 0.001 0.000 0.000 t 兩組術前比較值 0.627 0.275 0.218 19.460 P 兩組術前比較值 0.532 0.784 0.828 0.000 t 兩組出院時比較值 0.674 4.018 5.069 3.913 P 兩組出院時比較值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

全程護理是一種涵蓋術前、術中、術后的綜合護理模式。手術前的充分準備有利于手術的成功，對于改善心功能的效果十分顯著。K?HK?NEN 等[6]發現不同的圍手術期護理對心肌梗死患者心功能改善的效果不同；此外，接受高質量圍手術期護理的患者心功能改善更為顯著。HADDAD等[7]研究也指出全程護理對AMI 患者心功能的影響優于常規護理。本研究結果表明，試驗組出院時的LVEF 和CO 高于對照組，而LVESD 和LVEDD 低于對照組，說明全程護理對AMI 患者PCI 術后心功能改善效果更顯著。

AMI 患者對自身病情的無知和對手術風險的擔憂，通常會導致不同程度的心理障礙，嚴重的甚至會出現抑郁。TABAEE 等[8]指出圍手術期全程護理有助于緩解患者的負性情緒，對抑郁癥患者的影響更為顯著。PCI 患者圍手術期的全程護理需要在術前進行細致、充分的準備[9]。對患者并發癥和心理狀態的術后護理，不僅減少了并發癥的發生，而且在一定程度上消除了患者的負面情緒[9-10]。本研究中，與對照組比較，試驗組患者出院時的HAMA 和HAMD 評分降低，結果提示圍手術期全程護理對AMI 患者PCI 術后不良生理狀態改善效果更顯著，能夠有效緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒。

本研究結果顯示，試驗組出院時各方面的GQOLI-74評分均高于對照組，說明AMI 患者行PCI 治療后的全程護理更能顯著提高患者術后生活質量。FARAMAND 等[11]還報道了一項類似的研究，發現不同PCI 患者圍手術期護理對術后生活質量有不同的影響。高質量的全程護理對提高患者術后生活質量的作用更為明顯。

本研究也存在一些不足。首先，本研究是一項單中心對照臨床研究。其次，本研究的樣本量比較小。最后，本研究只觀察到患者手術前和出院時心臟功能的變化。全程護理對患者術后遠期心功能的影響仍有待更深入的研究。