痰濕與2 型糖尿病脂代謝紊亂的相關性臨床研究

魏蜀吳 孫衛衛 姜偉民 張佳樂 薛哲哲 王文娜 陳瑋鴻

北京中醫藥大學東直門醫院 北京 100700

糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease，DKD)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)最常見和最嚴重的并發癥之一，是終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)的主要原因[1]，與T2DM患者的死亡率增加有關。Moorhead等[2]在1982年提出“腎毒性脂質”假說，認為脂代謝異常是T2DM并發DKD的重要機制之一，早期發現并阻斷脂代謝紊亂可能有助于延緩T2DM腎功能損傷[3-4]。中醫藥治療DKD具有多環節、多途徑、多靶點的獨特優勢。已有部分中醫學家從痰濕論治糖尿病合并高脂血癥，并在臨床取得顯著療效[5]。因此，本研究擬探討痰濕與T2DM脂代謝紊亂的相關性，以期為通過辨治痰濕，糾正T2DM脂代謝異常、延緩腎功能損傷提供依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2014年1月至2018年1月就診于北京市東城區38個社區衛生服務中心的T2DM患者。

1.2 T2DM診斷標準 參考2013年中華醫學會糖尿病學分會頒布的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[6]：典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機血糖檢測≥11.1 mmol·L-1，或空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）檢測≥7.0 mmol·L-1，或葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1，無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查?？崭範顟B指至少8 h未進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用以診斷FPG受損或糖耐量減低。

1.3 中醫辨證標準 參考《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案）》[7]，制定中醫證候要素。痰濕證：（1）形體肥胖，（2）自身困倦，（3）食少嘔惡，（4）脘腹痞滿，（5）苔白厚膩，（6）面如蒙油，具備2項且痰濕證候積分≥6即可診斷。依據癥狀輕中重的程度進行量化計分，分為無、輕、中、重4個級別，分別賦以0、2、4和6分；舌苔、脈象分為無、有2個級別，分別賦以0、2分。

1.4 納入標準 (1)符合上述T2DM診斷標準；(2)年齡18～85歲，性別不限；(3)簽署知情同意書。

1.5 排除標準 排除出現以下任意一種情況的患者：(1)近2個月有急慢性感染；(2)合并原發性腎臟疾??；(3)合并免疫系統、血液系統、內分泌系統疾??；(4)合并嚴重的心、肝、腦疾病和其他臟器損害；(5)近2個月內有嚴重創傷和手術；(6)近2個月內應用過激素類藥物；（7）近2個月內有急性大出血、急性中毒；（8）已接受腎臟替代治療。

1.6 觀察指標 (1)一般資料：性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史；(2)實驗室指標：總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoproteincholesterol，HDL-C)、尿素氮、血肌酐、尿酸、估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR 采用慢性腎臟病流行病學協作公式(the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation，CKD-EPI)公式計算；(3)中醫證候指標：癥狀、舌象、脈象等。

1.7 統計學分析 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。一般資料采用描述性統計，計數資料用頻數及構成比(%) 表示；計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗檢測樣本的正態性，符合正態分布以表示，非正態分布以M±Q表示。計數資料兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料兩組間比較，若符合正態分布且方差齊時采用獨立樣本t檢驗，非正態分布或方差不齊時采用Mann-Whitney U檢驗。計量資料的相關性分析，若符合正態分布采用Pearson相關分析，非正態分布采用Spearman相關分析；計數資料與計量資料之間的相關性分析，采用線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 本研究共納入病例833例，痰濕證共411例，非痰濕證共422例。痰濕證與非痰濕證患者比較，性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 痰濕證與非痰濕證患者的一般資料比較

2.2 痰濕證與非痰濕證患者腎功能指標比較 與非痰濕證患者比較，痰濕證患者尿素氮、血肌酐、尿酸均升高，eGFR 下降，差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 痰濕證與非痰濕證患者的腎功能指標比較(或M±Q)

表2 痰濕證與非痰濕證患者的腎功能指標比較(或M±Q)

2.3 痰濕證與非痰濕證患者血脂指標比較 與非痰濕證患者相比，痰濕證患者TC、TG、LDL-C升高(P＜0.01)，HDL-C降低(P＜0.05)。見表3。

表3 痰濕證與非痰濕證患者血脂指標比較(或M±Q，mmol·L-1)

表3 痰濕證與非痰濕證患者血脂指標比較(或M±Q，mmol·L-1)

2.4 血脂指標與腎功能指標的相關性 TC與尿素氮呈正相關，與eGFR呈負相關；TG與血肌酐、尿酸呈正相關，與eGFR呈負相關；LDL-C與尿素氮、血肌酐呈正相關，與eGFR呈負相關；HDL-C與血肌酐、尿酸呈負相關。見表4。

表4 血脂指標與腎功能指標的相關性

2.5 痰濕證與血脂指標的相關性 痰濕證與TC、LDL-C呈正相關，隨痰濕程度加重，其相關系數增加；輕度痰濕證還與HDL-C呈負相關。見表5。

表5 血脂指標與痰濕證的相關性

3 討論

胰島素抵抗與胰島素缺乏是脂代謝紊亂的關鍵環節[8]，因此T2DM患者多伴有血脂異常。研究表明，血脂異常是T2DM腎臟損傷的病理機制之一，并能加速腎臟疾病進展[2-4]。目前臨床上有較多降脂西藥可供T2DM患者選擇，但均有不同程度的不良反應，例如橫紋肌溶解癥、肝酶升高等[9-10]，且降脂療效不肯定，個體差異較明顯，部分患者的血脂紊亂無法及時糾正。中醫藥治療血脂異常具有獨特優勢，能補充現代醫學之局限，達到增效減毒的效果。

本研究相關性分析顯示，TC與尿素氮呈正相關，與eGFR呈負相關；TG與血肌酐、尿酸呈正相關，與eGFR呈負相關；LDL-C與尿素氮、血肌酐呈正相關，與eGFR呈負相關，表明血脂指標與腎臟疾病病情評估指標的變化趨勢一致，即脂代謝紊亂與T2DM腎臟損傷具有相關性。脂代謝紊亂導致T2DM腎臟損傷的機制可能為以下幾方面：首先，基于脂質“腎毒性”學說，過量脂質會損傷內皮細胞，加速腎小、微動脈硬化，導致腎血流減少，腎灌注不足[11]；其次，脂質合成異常增多，固醇結合蛋白調節失常，產生促炎因子，聚集成團的脂肪細胞分泌內源性蛋白質，下調腎脂聯素水平，激活炎癥信號通路，引起大量炎性細胞浸潤[12]；第三，脂質水平升高，沉積于腎小球系膜，損傷系膜細胞，引起系膜細胞增殖、系膜基質增厚，從而導致腎功能下降[2]；最后，HDL-C具有“內皮保護性特性”，能夠向肝臟逆轉運游離膽固醇[13]，促進斑塊清除，同時能夠調節單核細胞的活化、黏附和募集，發揮抗炎抗氧化作用[14]。而本研究提示HDL-C與血肌酐、尿酸呈負相關，說明T2DM的腎損傷可能與HDL-C的減少相關。本研究結果與既往研究[3-4]相符，均證明了血脂代謝紊亂與T2DM患者并發DKD密切相關。

中醫學將脂質代謝紊亂歸為“痰證”“濕證”范疇[15-17]，認為其主要病因病機有三：第一，飲食不節、過食肥甘、喜食厚膩、飲酒過度等，傷脾損胃，使運化失職，布散失常，停而成痰，滯而成濕[18]；第二，壓力過大、情緒緊張、長期悲憂等，使肝氣郁結，氣滯水停，津行不暢，聚而成痰濕，或郁久化火，灼傷津液，煉液成痰；第三，消渴病久，五臟柔弱，氣血不利，久釀成痰[19]。痰濕內生，脂液入血，沉于脈道，阻澀血行，日久附著腎絡，損傷腎體。本研究顯示，與非痰濕證患者比較，T2DM痰濕證患者尿素氮、血肌酐、尿酸水平升高，eGFR下降，說明痰濕證患者的腎功能損傷程度更重。同時，T2DM痰濕證患者的TC、TG、LDL-C水平升高，HDL-C水平降低，說明T2DM痰濕證患者的血脂代謝紊亂程度更重。進一步分析發現，痰濕證與TC、LDL-C呈正相關，提示痰濕證是TC、LDL-C水平升高的危險因素；而且隨痰濕程度加重，TC、LDL-C水平升高更明顯，而輕度痰濕證與HDL-C呈負相關，提示輕度痰濕證與“有益血脂”減少相關。痰濕之邪伏匿于機體，暗耗正氣，阻礙氣行血運，日久邪入腎絡，腎絡細小迂曲、縱橫交互，具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病理特點，氣、痰、瘀膠結于腎，使腎體受損嚴重，腎用失司，氣化、固攝、排泄等功能進一步受損，若不及時干預，可逐漸進展至腎元衰敗狀態，病情無法逆轉。已有研究證實，痰濕證是T2DM疾病進展及出現并發癥的關鍵因素，與血脂代謝紊亂、動脈粥樣硬化密切相關[20-21]。痰濕之邪不僅會阻塞腎絡，損傷微血管，還會阻塞心絡、腦絡等大血管，誘發心腦血管疾病[22]，嚴重影響患者的生活質量及遠期預后。

綜上所述，臨證應重視對T2DM患者血脂紊亂的治療，重視其與痰濕證的相關性，以期在中醫基礎理論的指導下，從痰濕入手，以糾正T2DM脂代謝紊亂，從而延緩DKD的發生發展。