CT引導下三維腔內后裝放療聯合體外調強化療在治療晚期宮頸癌的應用價值

楊杰，郭麗寧，許汴菊

榆林市第一醫院婦產科，陜西榆林 719000

前言

宮頸癌發病率較高，臨床尚無特效治療方法，患者身心均受到嚴重影響［1］。研究表明微小RNA 具有調控腫瘤細胞惡性生物學特征的作用［2-3］。以往研究發現，使用小劑量化療藥物具有較好的化療敏感性，但是化療藥物的治療效果有限。目前，臨床倡導手術、放療和化療的綜合治療模式，但晚期宮頸癌患者失去手術機會［4］。體外調強放療（IMRT）是臨床近年研究的熱點，其能在一定程度上把控靶區劑量分布。大量研究已經證實順鉑同步化療能降低患者死亡率［5-6］。目前，IMRT與順鉑同步化療方案常聯合用于控制腫瘤進展，能一定程度上延長患者生存期，但治療后也具有復發轉移的風險。既往臨床采用的腔內后裝放療以二維腔內后裝放療為主，但是此方案存在靶區劑量盲目即缺乏個體化計劃等缺點，且傳統二維后裝治療可能對器官的損傷大，影響患者預后［7-8］。目前，三維后裝放療技術應用于局部腫瘤的治療效果較好，CT 引導下的三維腔內后裝放療技術有望成為更好的治療方案［9-10］。本研究探討CT 引導下三維腔內后裝放療聯合IMRT、順鉑治療晚期宮頸癌的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取榆林市第一醫院2016年2月1日～2018年7月31日收治的晚期宮頸癌患者97 例進行回顧性分析，其中55例患者采用CT 引導下三維腔內后裝放療聯合IMRT、順鉑化療（觀察組），42 例患者采用二維腔內后裝放療聯合IMRT、順鉑化療（對照組）。

納入標準：（1）患者年齡范圍40～65 歲；（2）本研究納入的宮頸癌患者均為晚期，國際婦產聯盟分期（FIGO）標準：Ⅲ期、ⅣA 期［11］；（3）診斷標準參考《宮頸癌診治指南》，經病理學檢查證實，具有影像學可測量的實體病灶；（4）KPS 評分≥70 分，患者預計生存時間超過3個月。排除標準：（1）既往具有放化療史；（2）伴有免疫系統疾??；（3）伴有嚴重的心肝腎臟疾病，治療前綜合評估，患者無法耐受；（4）電解質紊亂患者；（5）近3個月內患者發生腦血管病史、外傷手術史、急性心肌梗死等基礎疾病。研究實施前獲得醫院醫學倫理委員會審核并同意。

1.2 治療方法

觀察組患者采用CT 引導下三維腔內后裝放療聯合IMRT、順鉑化療?；颊吲趴瞻螂?，放置導尿管，將陰道穹隆、宮腔施源器（由荷蘭核通公司生產）放置并固定，再行CT 探查定位。描繪原瘤區、宮旁及髂總、髂內、髂外、骶前、上段陰道和閉孔淋巴引流區作為臨床靶區（CTV）。照射技術：3D-CRT；單次腫瘤劑量180 cGy，處方劑量4 500 cGy；以1次/d的照射頻率進行分割照射，頻率為1 周5 次。每周行電子射野影像系統確保一致的放療體位。每周實施1 次IMRT。使用XHDR18B 高劑量率γ 射線遙控后裝治療機，每周“A”點劑量為5～10 Gy，總劑量控制在35～45 Gy。放療期間采取順鉑（30～40 mg/m2，靜脈滴注，1次/周，共3～6次）治療。

對照組患者采用二維腔內后裝放療聯合IMRT、順鉑化療。二維腔內后裝放療：標記A1點：宮頸口上2 cm；標記A2 點：宮腔軸線左右旁開2 cm。連接膀胱中心與陰道施源器，膀胱參考點為過膀胱后表面一點；陰道施源器軸線與陰道后壁交點后5 mm 處則為直腸參考點。將6 Gy 處方劑量歸一到A1 或A2點，分析出放射源的駐留時間以及劑量分布圖形，確保相同的駐留點時間，確保上述參考點劑量在3.6 Gy以下，若不滿足及時調整。其余方案同觀察組。

1.3 觀察指標及檢測方法

觀察并比較兩組治療前后效果、危及器官放射損傷程度（主要測定兩組患者小腸、膀胱、直腸的平均受照射劑量、2.0 cm3受照射劑量）、患者3年預后結局。

臨床效果評價參照RECIST 實體瘤療效評價標準［12］，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）、疾病進展（PD），治療有效=CR+PR。毒副反應評價：1級（輕度）、2級（中度）、3級（嚴重，有醫學意義但是不危及生命）、4級（危及生命）、5級（死亡）［13］。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0 軟件進行數據處理，計量指標經正態分布檢驗，均符合近似正態或正態分布，采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗；生存分析采用Kaplan-meier法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基線資料比較

觀察組和對照組的年齡、體質量指數（BMI）、KPS評分、FIGO分期、病理學類型、腫瘤分化程度、病灶直徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05,表1）。

表1 兩組患者基線資料的單因素分析Table 1 Univariate analysis of baseline data in two groups

2.2 兩組治療效果比較

經過放化療，觀察組CR 和PR 分別為34 和20例，對照組CR 和PR 分別為19 和18 例，觀察組治療有效率顯著高于對照組（98.18%vs88.10%,P＜0.05）。

2.3 兩組危及器官放射劑量比較

放療過程中，觀察組小腸、膀胱、直腸接受放療平均受照射劑量、2.0 cm3受照射劑量均顯著低于對照組（P＜0.05,表2）。

表2 兩組患者危及器官受照射劑量比較（±s,cGy）Table 2 Comparison of radiotherapy doses to organs-at-risk in two groups(Mean±SD,cGy)

表2 兩組患者危及器官受照射劑量比較（±s,cGy）Table 2 Comparison of radiotherapy doses to organs-at-risk in two groups(Mean±SD,cGy)

組別n觀察組對照組t值P值55 42小腸平均受照射劑量71.6±11.0 84.2±13.2-5.134 0.000 2.0 cm3受照射劑量258.4±32.8 287.1±36.4-4.071 0.000膀胱平均受照射劑量155.7±19.1 164.9±24.7-2.069 0.041 2.0 cm3受照射劑量441.8±48.4 487.3±50.1-4.518 0.000直腸平均受照射劑量185.6±39.4 221.7±50.2-3.969 0.000 2.0 cm3受照射劑量331.7±67.8 398.2±69.6-4.732 0.000

2.4 兩組患者毒副反應比較

放療過程中，觀察組發生骨髓抑制、放射性直腸炎、放射性膀胱炎的程度均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05,表3）。

表3 兩組患者毒副反應程度比較［例（%）］Table 3 Comparison of the degree of toxic and side effects in two groups［cases(%)］

2.5 兩組患者預后結局比較

隨訪3年，觀察組與對照組的生存率分別為67.27%（37/55）和54.76%（23/42），無統計學差異（P＞0.05）。觀察組患者3年的中位生存時間長于對照組，且差異具有統計學意義（P＜0.05,圖1）。

3 討論

放療是宮頸癌的有效治療方案，放療可以一定程度上減少宮頸癌遠處轉移，提高局部控制率。IMRT 治療宮頸癌，其范圍涵蓋患者宮頸、子宮、陰道與宮旁組織、盆腔淋巴結區，如果伴有腹主動脈淋巴結轉移，還需要對腹主動脈淋巴引流區域實施照射［14］。宮頸癌的治療可選擇腔內后裝放療，此方法需要圍繞源制定陡峭的劑量梯度，對腫瘤的殺滅過程中設置較大劑量，對于腫瘤周圍組織器官則給予較低劑量［15］。研究表明以順鉑為基礎的同步化療可降低患者死亡率。近年來，臨床提出影像引導的三維腔內后裝放療方法有望達到更加滿意的治療效果［16-17］。

本研究結果顯示：經過放化療，觀察組治療后的有效患者占比高于對照組，提示與二維腔內后裝放療相比，三維模式的效果更好。二維腔內后裝放療沒有對腫瘤靶區和危及器官進行準確勾畫，而觀察組使用的三維腔內后裝放療是在CT圖像引導下進行腫瘤靶區優化，彌補了傳統二維方式的不足，結合IMRT 后，使得腫瘤靶區照射劑量充足，并且準確控制了危及器官的照射劑量，減少對周圍器官的影響。采用順鉑方案對晚期宮頸癌患者進行化療可增強放療效果，進一步殺死腫瘤細胞［18］。

本研究探討聯合方案對危及器官的影響及毒副反應，研究結果表明觀察組小腸、膀胱、直腸接受放療的平均受照射劑量低于對照組，2.0 cm3受照射劑量也低于對照組，且觀察組患者放射性膀胱炎、骨髓抑制、放射性直腸炎的發生程度較對照組低。表明采用CT 引導下三維腔內后裝技術有劑量學優勢。使用3D-CRT 照射技術，根據區域特點調整各點照射劑量，提高對于劑量率的控制［19］。IMRT 技術特別注重放療定位、擺位，能精確對靶區進行勾畫。CT引導下三維腔內后裝放療聯合IMRT 能準確設計靶區的照射劑量，保護周圍組織，減輕不良反應，提高癌癥的治療效果。隨訪3年，觀察組患者3年的中位生存時間長于對照組。本研究貫徹“綜合治療”的理念，合理應用放療、化療等方法，改善預后。

綜上所述，CT 引導下三維腔內后裝放療聯合IMRT、順鉑化療的效果優于二維腔內后裝放療聯合IMRT、順鉑化療，對危及器官的放射性損傷程度更低，患者的中位生存時間更長。