經腹股溝外環小切口手術治療小兒交通性鞘膜積液的臨床療效

劉仁富，朱旭光，黃紹明，劉印龍，胡軍全，黃碩，熊川川

（贛州市立醫院泌尿外科，江西 贛州 341000）

交通性鞘膜積液是小兒期常見且多發性泌尿系統疾病，又稱鞘狀突未閉，在臨床上通常表現為精索內形成囊性腫塊，若未及時治療，通常會造成患兒睪丸發育不良，嚴重影響患兒的身體健康。既往臨床治療小兒交通性鞘膜積液常采取鞘膜切除術，然而術后病情易反復，手術效果并不理想[1]。傳統鞘狀突高位結扎術能有效降低患兒術后復發風險，但楊國鵬等[2-3]研究顯示，傳統術式存在創傷較大、術后易發生并發癥及恢復較緩慢等問題，對小兒交通性鞘膜積液的治療仍有明顯的局限性。近年來，隨著臨床醫學對小兒鞘膜積液的病理機制、致病因素等各方面研究的不斷深入，其手術方式也得到相應改進。研究發現，經腹股溝外環小切口在治療小兒鞘膜積液方面相對于傳統鞘狀突高位結扎術更容易取得理想效果[4]?；诖?，本研究旨在探究經腹股溝外環小切口手術治療小兒交通性鞘膜積液的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年7 月至2020 年2 月本院收治且明確診斷為交通性鞘膜積液的80 例患兒作為研究對象，按照手術方式不同分為對照組和觀察組，各40 例。對照組年齡14 個月～6 歲，平均（3.81±1.20）歲；左側23例，右側17例。觀察組年齡15 個月～6 歲，平均（3.73±1.08）歲；左側 21 例，右側19 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：術前均行彩超掃查并確診，陰囊存在囊性腫塊；年齡4 個月～6 歲；患兒家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：伴隱睪、嵌頓疝等問疾??；存在活動性感染；合并心、肺功能不全。

1.2 方法 對照組接受傳統鞘狀突高位結扎術治療，患兒手術體位選擇平臥位，經靜脈復合麻醉后，于腹股溝上方入路做一3.0～4.0 cm斜切口，依次切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，找到精索，于精索內側找到鞘狀突并橫斷，將鞘狀突近端往內環口游離，見腹膜外脂肪后予以結扎并縫合，遠端鞘狀突予以保留，完成后常規縫閉切口。

觀察組在確診后采用經腹股溝外環小切口治療，經靜脈全身麻醉后，協助患兒取平臥體位，并做好消毒、鋪單等常規工作。于患側腹股溝外環做小切口，將該處順皮紋橫向切開，做一1.0～1.5 cm 的小切口，逐層剝開皮膚及皮下組織，在腹股溝外環口找到精索并用無損傷手術鉗鉗夾至切口位置，于精索內上方找到鞘狀突并橫斷，將鞘狀突近端往內環口游離，見腹膜外脂肪后予以結扎并縫合，遠端鞘狀突予以保留；術畢將睪丸復位，并按常規標準使用可吸收線對切口進行皮內縫合。

1.3 觀察指標 ①圍手術期指標：包括手術時間、切口長度、術中出血量、術后疼痛時間及住院時間。②手術并發癥：包括陰囊腫脹、切口感染及神經受損。③復發：隨訪8個月，比較兩組復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學分析軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較 觀察組手術時間、術后疼痛時間、住院時間及切口長度均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較（）Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups()

表1 兩組圍手術期相關指標比較（）Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值例數40 40手術時間（min）15.47±2.38 32.79±7.82 13.400＜0.001切口長度（cm）1.15±0.38 3.52±0.49 24.172＜0.001術中出血量（ml）1.38±0.46 2.13±1.02 4.239＜0.001術后疼痛時間（d）1.13±0.42 2.02±0.68 7.042＜0.001住院時間（d）2.13±0.52 2.59±0.61 3.629＜0.001

2.2 兩組手術并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率為2.50%，低于對照組的15.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術并發癥發生情況比較[n（%)]Table 2 Comparison of the incidence of surgical complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組隨訪結果比較 兩組患兒均順利完成8個月隨訪。觀察組復發1 例，復發率為2.50%；對照組復發2 例，復發率為5.00%。兩組復發率比較差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

鞘狀突管是從腹股溝管延伸至陰囊處的一突起物，通常形成于胚胎早期。正常情況下，鞘狀突管形成后會將精索與睪丸大范圍覆蓋，并在胎兒娩出前后逐步閉合，將睪丸固有鞘膜腔與腹腔隔斷；若鞘狀突管閉合不良，睪丸鞘膜腔在某種程度上與腹腔相通，腹腔內液體則可倒流進入鞘膜腔，形成鞘膜積液[5]。按照發病部位劃分，鞘膜積液一般分為精索鞘膜積液、睪丸鞘膜積液、精索+睪丸鞘膜積液及交通性鞘膜積液四種類型。據臨床學者觀察，大多數小兒鞘膜積液在1 歲內有自行愈合的可能，一般不主張手術處理，僅約11%的患兒無法自愈，或由于伴睪丸扭轉、嵌頓疝等情況而需要手術治療[6-7]。

手術治療小兒交通性鞘膜積液的方法較多，以往臨床多采用傳統鞘狀突高位結扎術，也有采用經內環口或陰囊高位結扎[8-10]。傳統鞘狀突高位結扎術雖有確切的處理效果，但易遺留切口瘢痕，影響局部美觀；同時，手術會對腹股溝管的解剖結構及功能造成一定損害，術后仍不可避免有嵌頓疝形成的可能[11]，部分髂腹下神經、腹股溝神經受損者，還可影響睪丸發育，導致其成人后生育能力下降[12]?；诖?，近年來越來越多的學者提倡在保證手術順利進行的前提下，盡量采取小切口操作，以減少各種損傷，提高手術的近期治療效果及遠期預后。經腹股溝外環小切口是處理小兒交通性鞘膜積液的另一種重要手段，采取該術式治療的優點包括：①創傷小，切口長度為1.0～1.5 cm，能避免遺留明顯的瘢痕，保證美觀性；②手術做小切口，術中僅需剝離較少的組織，能更好地控制出血；③不破壞腹股溝管，能盡可能地保留腹股溝管的完整性，避免術后神經損傷的發生。此外，小兒的腹股溝管較為短直，且有良好的組織彈性，在該處操作還便于將鞘膜囊自外環口拉出，可確保髂腹下與腹股溝神經的完整性，進而保障患兒成人后的生育功能。王彩軍等[13]研究結果顯示，112 例小兒交通性鞘膜積液經該術式治療均獲得成功，術中解剖清晰，未出現精索血管以及輸精管受損的問題。劉旭東等[14]研究結果顯示，經腹股溝入路手術用時更短、并發癥更少，整體治療效果優于傳統鞘狀突高位結扎。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后疼痛時間、住院時間及切口長度均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），與以往多項研究觀點均相似[15-16]；說明經腹股溝外環小切口治療小兒交通性鞘膜積液效果及安全性均較傳統鞘狀突高位結扎更具有優勢。本研究中1 例患兒復發，可能是術中未妥善處理鞘狀突管導致的。為保障手術成功、減少復發，筆者建議先準確定位和顯露精索，再由熟悉腹股溝區解剖結構的醫師操作，鞘狀突管通常貼近精索前內側，按此步驟一般能及時找到鞘狀突管；另外，大齡患兒行腹股溝外環切口時，由于不易結扎至內環口，術后也較易復發，故應嚴格把握腹股溝外環切口的適應證，手術對象年齡盡量＜6周歲。

綜上所述，經腹股溝外環小切口術治療小兒交通性鞘膜積液療效顯著，具有手術用時短、出血少、切口小、疼痛輕、恢復快及不易復發等優勢，且安全性高于傳統鞘狀突高位結扎術，可作為治療小兒交通性鞘膜積液的推薦手術方式并推廣使用。