CST培訓模式在八年制醫學生重癥醫學實踐教學中的應用

安 琦,楚 軼,任 彬,張 倩,陳慧蕓

(空軍軍醫大學第二附屬醫院，陜西 西安 710038)

重癥醫學是研究危及生命的疾病狀態發生、發展規律及其診治方法的臨床醫學學科，是實踐性與應用性極強的交叉性綜合學科，其疾病特點是急、危、重，所以重癥醫學的實踐教學更具有難度和挑戰性[1]。八年制醫學生是醫院人才的中堅力量，如何有效提高他們對危重病綜合救治能力和解決臨床實際問題的能力成為培養實用型高素質人才的關鍵[2]。

以往對八年制重癥醫學的教學過程是以教師為中心“幻燈講授+模型訓練”的培訓模式，學生在這種灌輸式教學下，只是模仿教師的思維，按部就班接受知識，缺乏學習興趣及獨立思考能力，不利于教學質量的提高。為此，我們研究目前應用廣泛的幾種教學方法，分析利弊，最終將整合的CST(CBL-SSL-TBL)培訓模式引入八年制醫學生重癥醫學實踐教學中，取得了良好的效果?，F總結如下。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選取2016級在空軍軍醫大學唐都醫院實習的八年制臨床醫學專業24名學生為研究對象，所有研究對象均已知情同意。

(二)研究方法。

本研究采用試驗對照方法，將24名學生按姓氏順序隨機分為實驗組和對照組，各12人。實驗組與對照組學生平均年齡分別為(23.17±0.83)歲和(23.58±1.00)歲，t=1.110，P=0.279，差異無統計學意義。培訓前，實驗組與對照組學生基礎理論考核成績分別為(83.42±4.66)分和(85.08±5.73)分，t=0.782，P=0.443，差異無統計學意義；基本技能考核成績分別為(77.17±5.92)分和(76.42±6.60)分，t=0.293，P=0.772，差異無統計學意義。

(三)教學實施。

培訓前，統一對兩組學生進行理論授課，課程設置是依據2020版《重癥醫學科建設與管理指南》相關基本技能要求，開展心臟驟停的救治、心動過速和過緩的緊急處置以及單項技能如氣管內插管術、電除顫操作、靜脈輸液操作等課程，由心內監護室一位具有豐富經驗的副主任醫師講授。

1.實驗組教學。將12名學生隨機分成3個小組，每組4名，采用CST培訓模式(CBL-SSL-TBL)，教學步驟如下：(1)CBL教學：每小組下發典型重癥病例3個(A：陳某，女，27歲，剛從產房自然分娩，已觀察2小時無異常送回病房，患者突然頭暈、出汗、口渴、全身怕冷；B：張某，男，68歲，主因“發作性胸悶、心痛、氣短3年，加重2天”收入院，既往有“冠心病”病史；C：王某，男，55歲，正在透析病房等待透析，突然自訴心慌、惡心想吐、嘴唇麻木、四肢濕冷，心電圖顯示心動過緩)。作為主治醫生該如何處置？患者可能會引發什么后果？并制定相關救治預案。(2)SSL教學：在醫院技能培訓中心的模擬ICU實訓室，由授課的副主任醫師操控高仿真智能模擬患者，讓其呈現不同的危重癥情況，每小組學生根據自擬的救治預案進行必要的心肺復蘇、氣管內插管、吸氧、吸痰、靜脈輸液等技能操作，通過使用臨床真實監護儀、除顫儀等設備，完成患者的救治。如流程和操作正確則患者病情恢復，計為小組救治成功；否則將惡化、死亡，計為小組救治失敗。(3)TBL教學：下發病例后，小組成員分工查找相關資料，3名學生各查1個病例的相關理論知識并寫出救治預案，1名學生查相關技能操作的適應癥、禁忌癥與操作要點等，最后小組成員之間相互討論、修改完善相關知識點。在情景模擬演練中，小組成員每人輪流擔任主治醫生負責整體救治工作，同時合理分配其他3名學生職責，該主治醫生要遵循分工明確、流程規范、操作到位、有效協作的原則，對危重“患者”實施高質量的團隊救治。

2.對照組教學。將12名學生分為3小組，每組學生依次在常規模型上練習各單項操作技能，由1名資深的帶教老師分別指導，并在訓練結束后，3組統一點評糾錯。

(四)效果評價。

1.理論知識考核。包括兩部分內容：(1)相關疾病的生理、病理以及臨床診療等理論知識(分值50分)。(2)相關技能操作的適應癥、處置原則、并發癥等理論知識(分值50分)。由兩組資深的指導教師統一出題。

2.技能操作考核。包括兩大部分內容：(1)單項技能。每人隨機抽考兩個單項技能項目，每項100分，兩項的平均值為該學生的單項技能操作成績，同時記錄兩次考核時間，其平均值為該學生單項技能的操作時間。(2)綜合技能。利用高仿真智能“患者”模擬危重病情，小組每一名學生輪流當主治醫生進行團隊救治(對照組學生已進行此模擬“患者”功能應用的培訓)，考查點有團隊協作性、指揮能力、應急能力、職業素養、人文關懷、心肺復蘇術、通氣技術、監護儀使用、除顫器使用、藥物應用、搶救記錄等，同時記錄每組完成的救治時間和救治成功率。

(五)統計學方法。

二、結 果

(一)兩組學生理論考核成績比較。

兩組學生在疾病知識方面差異無顯著性，但在技能知識方面，實驗組高于對照組，差異具有統計學意義；實驗組總成績高于對照組，差異具有統計學意義。具體結果詳見表1。

表1 兩組學生理論考核成績比較(分，

(二)兩組學生技能考核成績、時間比較。

兩組單項技能考核成績差異無顯著性，但實驗組的操作時間小于對照組，差異具有統計學意義；實驗組的綜合技能成績、救治時間均優于對照組，差異有統計學意義。具體結果詳見表2。

表2 兩組學生技能考核成績、時間比較

(三)兩組學生救治成功率比較。

實驗組的救治成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義。具體結果詳見表3。

表3 兩組學生救治成功率比較[n(%)]

三、討 論

CBL(case-based learning)案例教學法是一種啟發探究的知識教學法，以臨床案例為前提、學生為中心，培養學生自主學習、獨立思考、綜合分析能力。在涉及跨學科、領域多的重癥醫學基礎知識教學中，應用CBL法有利于學生打破學科的界限，將龐雜的知識融會貫通，鍛煉以案例為診治中心的發散思維和橫向思維，提高對所學知識的運用能力[3]。SSL(scene-simulated learning)情境模擬教學法是一種角色扮演的實踐教學法，以真實案例再現為基礎、身臨其境為核心，培養學生崗位責任、動手操作、應急應變能力。在涉及危、急、重的重癥醫學教學中，應用SSL法有利于學生整合相關重要基礎知識，構建救治完整體系，提高危機處置能力[4]。TBL(team-based learning)小組教學法是一種任務分工的合作教學法，以解決同一問題為目標、協同完成任務為策略，培養學生之間互學互教、人際交往、組織協調能力；在涉及搶救時限性、高效性的重癥醫學教學中，應用TBL法有利于快速提升小組指揮者的急危重癥綜合診治思維、合理高效分配任務、團隊系統性評估和引導性反饋能力[5]。

CST培訓是將CBL、SSL和TBL有機整合，即以臨床典型真實病例為先導，利用與客觀環境近似一致的教學場所，依據重癥患者實施救治的團隊原則而創設的一種新型多元化教學模式。CST培訓集3大教學法的優勢于一體，能在調動學生積極性的基礎上，使其身臨其境充分鍛煉，不僅培養實踐操作能力、解決問題能力，還更好地強化探究性思維、溝通交流能力、團隊協作意識等，促進學生將課堂理論知識與臨床實踐相融合[6-8]。

近年，隨著國家重大突發公共衛生事件的襲來，危重癥醫學的重要性進一步凸顯，這個跨專業綜合性學科的壯大需要大量各方面能力過硬的醫學人才[9-10]，而八年制醫學生無疑是最有基礎和條件來應對跨領域復合型人才的需求[11]。為推進八年制醫學生重癥醫學實踐教學改革，造就未來重癥醫學的領軍人才，本研究將CST培訓模式應用于其中，取得了良好的教學效果。研究顯示，實驗組學生的理論總成績、單項技能操作時間、綜合技能成績及綜合救治時間明顯優于對照組，救治成功率也顯著提高，并且學生能主動積極探索，興趣濃厚，該培訓模式普遍得到了教師和學生認可。

此外，本研究對綜合救治失敗的病例進行原因分析，發現有些學生由于心理緊張，將氣管導管誤插入食道，至“患者”未及時有效通氣而致病情惡化；有些小組閉環式溝通不到位，導致主治醫師口頭醫囑無人執行，耽誤治療時機使“患者”死亡，等等。在今后的教學中，這些非技能操作也是實踐教學體系中不容忽視的重要內容。

綜上所述，CST培訓模式能激發八年制學生自主學習熱情，有利于全面提高學生重癥救治的綜合能力，有效提升重癥醫學實踐教學的質量，適應當今八年制精英教育的培養理念[12]，是值得提倡和推廣的臨床實踐教學模式。