達芬奇機器人手術系統用于子宮內膜癌合并雙下腔靜脈解剖變異外科治療1 例報告

王 楠，范文生，楊 雯，李 震，張妮娜，孟元光

中國人民解放軍總醫院第一醫學中心婦產科，北京 100853

1 病例資料患者女，39 歲，因“不規則陰道出血7 個月、異常陰道排液2 個月”于2019 年11 月9 日收入我院婦產科。2019 年4 月患者無明顯誘因出現陰道不規則出血，量多于月經量，色鮮紅，伴下腹痛、腹脹，無大小便改變，未予重視。2019 年9 月出現異常陰道排液，經期延長達10 余天，經血量多于以往，就診于我院婦產科門診，篩查宮頸人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）為陰性，液基薄層細胞學檢查（thin-prep cytology test，TCT）未見上皮細胞病變。遂于2019 年10 月28 日在門診行診斷性刮宮術，病理結果提示子宮內膜腺癌。2019 年10 月30 日婦科超聲檢查示宮腔內不均質回聲腫塊，大小約4.0 cm×1.9 cm×2.3 cm，結合診斷性刮宮術病理結果考慮惡性可能性大；宮頸管內不均質回聲腫塊，大小約4.3 cm×2.3 cm×2.5 cm，邊界清楚，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）可見豐富血流信號，惡性待排除。為求進一步診治于2019 年11 月9 日入院，入院體格檢查示子宮頸質硬增粗，觸血陰性；子宮增大如妊娠8 周，余未見明顯異常。盆腔MRI 檢查示子宮內膜增厚伴宮頸占位，考慮惡性。血常規檢查示血紅蛋白為75 g/L。予以輸血等對癥治療，放置雙側輸尿管支架。術前診斷為子宮內膜癌、中度貧血、雙側輸尿管置入術后。于2019 年11 月15 日行機器人輔助腹腔鏡廣泛全子宮切除+雙側附件切除+盆腔淋巴結、腹主動脈旁淋巴結清掃術。術中見腹主動脈左、右側各有1 條下腔靜脈回流，腹主動脈旁淋巴結清掃過程如下。（1）從腹主動脈右側入手，分離解剖間隙，辨認右側下腔靜脈走行；（2）打開腹主動脈左側解剖區域，發現雙下腔靜脈畸形；（3）向上尋找腸系膜下動脈等解剖標志，辨認左側下腔靜脈走行；（4）切除該區域淋巴結（圖1）。手術過程順利，術后病理結果示子宮底近左側宮角、宮體、頸體交界及宮頸管見子宮內膜樣腺癌，中-低分化，腫瘤大小約為6 cm×3 cm×0.8 cm，癌組織侵犯子宮肌壁小于1/2 全層、宮頸管小于1/2 全層，可見脈管癌栓；雙側子宮旁及陰道壁斷端未見癌組織；骶前、右髂總、腸系膜下動脈上、腹主動脈旁、腹主動脈左側及左髂總、左盆腔、右盆腔淋巴結未見轉移（0/5、0/3、0/1、0/9、0/4、0/13、0/12）。術后回顧病歷資料發現術前腹部CT 圖像可見雙下腔靜脈解剖變異（圖2）。術后診斷為中-低分化子宮內膜腺癌Ⅱ期。術后予紫杉醇+順鉑方案化學治療2 個療程、輔助放射治療1 個療程，于2019 年11 月28 日出院。出院后定期隨訪，至截稿未見復發。

2 討 論 下腔靜脈是人體內最粗大的靜脈干，由左、右髂總靜脈在L4～L5椎體水平匯合而成，并與腹主動脈伴行上升，穿膈入胸腔，回流進入右心房［1］。下腔靜脈收集盆腔、腹腔及下肢的靜脈血，屬支眾多，故其解剖變異情況復雜。雙下腔靜脈畸形是較常見的解剖變異類型，文獻報道其發生率為0.2%～3%［2］，形成機制為胚胎期（妊娠6～8 周）左側上主靜脈未完全退化或下腔靜脈腎段過度發育而形成左側下腔靜脈，與右側上主靜脈正常發育形成的下腔靜脈共同形成“雙下腔靜脈”［3］。該解剖變異主要有下腔靜脈腎后段重復畸形、下腔靜脈腎前段重復畸形與下腔靜脈完全重復畸形3 類［4-5］。目前雙下腔靜脈解剖變異相關報道多見于尸體解剖，在活體手術中發現的病例罕見報道。

2014 年調查數據顯示，我國子宮內膜癌的人群發病率約為4.7/10 萬［6］。該病的手術方法以分期手術為主，其中淋巴結清掃術是子宮內膜癌分期手術的重要部分。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，即使子宮內膜癌病變局限于子宮，亦應切除盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結，全面分期手術可以選擇開腹或腹腔鏡［7］。達芬奇機器人手術系統是目前最先進的微創手術平臺，其高清的成像系統、靈活的機械臂及精準的同步操控系統拓寬了微創手術治療子宮內膜癌的適應證［8-9］。Ind 等［10］通過系統綜述指出，與傳統腹腔鏡手術相比，機器人輔助腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的出血量更少、中轉開腹率更低、總并發癥發生率更低。

由于盆腔淋巴系統大抵與血管并行，淋巴組織存在于動靜脈周圍脂肪組織中，故實施淋巴結清掃手術時需將其從血管鞘周圍暴露出來，賀紅英等［11］報道子宮內膜癌患者實施微創手術的血管損傷發生率約為1.9%。而在雙下腔靜脈解剖變異等情況下進行常規手術操作極易引起血管損傷（正常情況下腹主動脈左側為無血管區），可能造成嚴重后果［12］?，F將本例患者采用達芬奇機器人手術系統實施淋巴結清掃的手術技巧及體會總結如下：（1）子宮內膜癌患者實施淋巴結清掃時應注意重要解剖標志的定位。實施腹主動脈旁淋巴結清掃時，腹主動脈分叉是最重要的解剖標志，在打開后腹膜時應將其首先暴露；正常情況下下腔靜脈走行于其右側，在清掃腹主動脈區域淋巴結時應先將腹主動脈及分支與下腔靜脈及屬支的解剖關系辨認明確，這樣不僅能夠及時發現雙下腔靜脈解剖變異的存在，也能夠減少二級血管的損傷與出血。（2）清掃大血管表面淋巴結時采用“層層剪除法”。在腹腔鏡下實施淋巴結清掃缺少開腹手術時手指對血管的觸感，無法判斷血管鞘的層次，須從各個方向逐層解剖打開血管鞘，如遇到雙下腔靜脈解剖變異畸形時，施術原則為將解剖正常一側作為入路，逐步暴露解剖變異側結構（做到清晰暴露血管壁并充分顯露術區血管走行），然后采用銳性切除方法沿血管壁將含有淋巴結的脂肪組織剪除。在這一過程中須注意及時電凝大血管表面的細小分支出血點，保持術野清晰。（3）達芬奇機器人手術系統的技術優勢降低了損傷風險。首先，機器人手術系統的可轉腕手術器械（EndoWrist）有7 個自由度，包括臂關節上下、前后、左右運動與機械手的左右、旋轉、開合、末端關節彎曲7 類動作，操作十分靈活［13］；其次，杠桿力矩與傳統腹腔鏡不同，腹腔鏡手術器械在體外移動1 cm、體內移動約5 cm，而機器人操控平臺在體外移動5 cm、體內僅移動約1 cm，能夠完成更加精細的操作；最后，震顫過濾系統的應用和1 300 次/秒的同步操控使操作的安全性大大提升。本例患者術中使用單極電剪（monopolar scissor，1 號臂）、有孔雙極電凝鉗（fenestrated bipolar forcep，2 號臂）與抓鉗（ProGrasp forcep，3 號臂）實施操作，清掃淋巴結至腸系膜下動脈上方近腎血管水平，順利完成了分期手術。需要強調的是，此類手術是具有極大挑戰性的探索性手術，術者應熟悉該區域解剖并具備嫻熟的機器人輔助腹腔鏡下淋巴結清掃手術技巧，手術團隊還需具備大血管損傷后修補的能力。