遠程缺血后適應（RIPostC）對PCI患者心臟保護作用的研究*

陽國兵，王沫，葉文兵（彭澤縣人民醫院內五科，江西 彭澤 332700）

急性心肌梗死為臨床常見的心血管疾病，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）屬于危重癥，是導致患者病死的主要原因，發生率約占1/3，臨床需予以高度重視［1］。經皮冠狀動脈介入術（PCI）是臨床治療STEMI的有效手段，治療效果確切，可降低患者病死率與殘疾率，但隨著廣泛應用發現，約有10%左右的患者經PCI治療后出現無復流現象，影響整體治療效果，導致預后較差［2］。無復流現象為常見的并發癥，會降低左心室功能，再次增加梗死面積，死亡風險驟升，對患者生命安全造成較大威脅，因此積極防治該并發癥發生有重要意義［3］。遠程缺血后適應（RIPostC）為新發現的心肌保護策略，在STEMI患者實施PCI術前，應用血壓袖帶進行充氣、放氣等操作，可降低心肌損傷，保護心功能，類似于缺血預適應，具有較為廣闊的應用前景［4］。鑒于此，本研究進一步探討RIPostC對PCI患者心臟的保護作用。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年3月至2022年3月我院收治的STEMI患者80例，隨機分為對照組和研究組各40例。研究組中男28例、女12例；年齡48～82（61.39±5.32）歲；體重43～84（68.31±4.67）kg；發病至入院時間3～10（5.34±1.02）h；基礎疾?。焊哐?9例、糖尿病15例、高血壓12例。對照組中男29例、女11例；年齡49～85（61.82±5.57）歲；體重43～85（68.74±4.93）kg；發病至入院時間3～10（5.58±1.17）h；基礎疾?。焊哐?1例、糖尿病14例、高血壓13例。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》［5］診斷標準；（2）胸痛持續時間超過0.5 h；（3）肌鈣蛋白或心肌酶成倍增長；（4）存在明確的ST段抬高，肢體導聯抬高≥0.1 mV；（5）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）心臟驟停、心源性休克；（2）近1個月內發生過心肌梗死；（3）存在PCI禁忌證；（4）嚴重心律失?；蚺K器功能衰竭。

1.3 方法對照組行PCI術：術前進行心電圖、凝血功能、血常規、心肌酶等檢查，完善常規檢查，做好術前備皮準備，根據患者實際情況合理選擇治療藥物，準備充分后開展PCI術。手術操作由經驗豐富的醫師進行，提前連接心電監護與除顫儀，介入操作途徑選擇右側橈動脈，利用數字化血管造影儀（樂普）對每側冠狀動脈投照3～4個體位，注入碘普羅胺后進行造影操作，明確診斷病變情況。根據實際的病變情況開通血流，需結合患者血管位置、走行等進行綜合判斷，視患者血流情況決定植入支架還是注射替羅非班，且植入的支架長度、尺寸均需根據冠脈情況進行合理選擇。術后對穿刺處進行加壓包扎，至少持續2 h，隨后減壓，觀察穿刺部位有無血腫或滲血，并予以常規抗凝治療，可根據患者病情選擇針對性治療藥物。研究組在PCI前30～60 min行RIPostC，具體方法：將手動血壓袖帶綁縛在左側上肢肘中線上方約2 cm處，隨后進行充氣加壓，壓力加至高于收縮壓20 mmHg，維持此狀態5 min，阻斷左上肢血流，隨后放氣減壓，壓力降至0 mmHg，減壓狀態也維持5 min，恢復左上肢正常的血流供應，加壓-減壓為一個循環，共進行3次循環，持續0.5 h。隨后實施PCI術，具體操作步驟參考對照組。

1.4 臨床觀察指標比較兩組術后心肌酶譜、心肌梗塞溶栓試驗血流分級（TIMI）、再灌注心律失常（RA）以及主要不良心血管事件（MACE）。（1）分別于術前、術后不同時間點（術后4 h、8 h、16 h、1 d、3 d）比較兩組肌酸激酶同工酶（CKMB），分別于不同時點取2 ml靜脈血，靜置片刻后進行離心操作，速度為3 000 r/min，時間以10 min為宜，取上清待測，使用干式生化儀（廠家：美國強生公司，型號：VITROS 350）進行檢測。（2）分別于相關血管開通前、開通后比較兩組TIMI血流分級情況，分級標準［6］：完全閉塞，血管遠端無造影劑通過，未見血流為0級；部分閉塞，可見少量的造影劑通過，但無法完全填充遠端血管為Ⅰ級；造影劑可通過梗死部位，完全填充遠端血管，但流速緩慢為Ⅱ級；造影劑可順利通過梗死部位，可快速、完全的充滿遠端血管，且流速正常為Ⅲ級。（3）對兩組患者均實施心電監測，仔細記錄術中、術后2 h內RA的發生情況，包括室顫、竇性心動過緩、室性早搏、室性心動過速、竇性停搏。（4）比較兩組MACE發生情況，包括梗死后心絞痛、心源性死亡、靶血管再次血運重建（TVR）、非致死性心肌梗死。

1.5 統計學處理采用SPSS 22.0統計學軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，采用非參數檢；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CKMB水平比較術前，兩組CKMB水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后不同時點CKMB水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組CKMB水平比較（±s，ng/ml）

表1 兩組CKMB水平比較（±s，ng/ml）

組別對照組研究組t P n 40 40術前60.49±5.42 60.87±5.56 0.310 0.758術后4 h 268.73±18.25 211.95±13.53 15.807 0.00術后8 h 346.41±24.88 277.22±17.94 14.266 0.00術后16 h 184.62±13.31 172.04±10.83 4.637 0.00術后1 d 90.05±9.39 69.17±7.24 11.137 0.00術后3 d 50.54±5.04 30.42±3.11 21.487 0.00

2.2 兩組開通前、后TIMI血流分級情況比較兩組開通前、后TIMI血流分級情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組開通前、后TIMI血流分級情況比較[n（%）]

2.3 兩組RA發生情況比較研究組RA發生率為32.50%（13/40），低于對照組的62.50%（25/40），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組RA的發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組MACE發生情況比較兩組MACE發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組MACE發生情況比較[n（%）]

3 討論

STEMI屬于常見的急危重癥，以高致殘率、高致死率著稱，一旦失治、誤治將直接威脅患者生命，因此需積極展開針對性治療，以挽救患者生命，改善預后［7］。目前臨床治療STEMI多采用PCI，可快速開通梗死動脈，使心肌血流灌注得到恢復，大大減小梗死面積，快速改善患者癥狀，對患者心功能進行保護，從而挽救患者生命［8］。PCI治療雖能及時開通閉塞血管，但仍有部分患者預后不良，主要與心肌缺血再灌注損傷有關，因再灌注損傷會導致心肌細胞壞死，大大增加患者病死風險［9］。

缺血再灌注損傷的具體機制尚未完全明確，缺乏針對性治療方案，臨床應積極預防再灌注損傷，保護患者心功能，從而改善患者預后［10］。RIPostC是近些年臨床常用的心肌保護手段，通過對相應組織實施短暫反復的缺血適應，可產生一定的保護作用，可預防再灌注損傷發生［11］。RIPostC操作簡單、治療成本低，且不會產生創傷，已廣泛用于STEMI患者治療中，并展現出突出優勢［12］。本研究結果顯示，兩組開通前、后TIMI血流分級情況以及術后MACE發生率相比未見明顯差異；但研究組術后不同時點CKMB水平均低于對照組，RA發生率為32.50%（13/40），低于對照組的62.50%（25/40）。表明STEMI患者在PCI術前實施RIPostC可降低CKMB水平，減少RA發生，以達到保護臟器功能、減輕再灌注損傷的作用，應用前景較好。分析其原因為，STEMI患者在PCI術前實施RIPostC具有較強的可行性，利用血壓袖帶反復加壓、減壓對患者肢體進行重復的循環缺血、再灌注操作，對缺血處進行預處理，能夠達到缺血預適應，發揮較好的保護作用［13］。RIPostC并不在目標靶器官進行缺血適應，避免了靶器官損傷加重的風險，且操作時機可控，不會對介入治療時間窗造成影響，具有較高的應用價值［14］。RIPostC實施部位選擇左側上肢更利于操作，使用后明顯縮小梗死面積，預防發生缺血再灌注損傷，對患者心功能有較好的保護作用，更利于減少RA發生，使患者獲得理想預后［15］。

綜上所述，STEMI患者在PCI術前實施RIPostC可降低CKMB水平，減少RA發生，以達到保護心臟功能、減輕再灌注損傷的作用，值得臨床推廣應用。