小而低密度脂蛋白與冠心病患者PCI術后圍手術期心肌損傷的相關性研究

黃記兵 張巧瓊

圍手術期心肌損傷(Perioperative Myocardial Injury，PMI)是指患者圍手術期心肌損傷標志物水平升高，但無明顯心肌缺血表現，其可以是心臟手術引起，也可以是非手術原因導致。PMI是冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療 (Percutaneous Coronary Intervention，PCI) 術后常見且嚴重的并發癥。多項臨床研究發現，圍手術期心肌損傷導致遠期不良事件的發生率增加，與不良的臨床結局有關[1,2]。

小而低密度脂蛋白(Small and Low-density Lipoprotein，sdLDL)是指顆粒直徑≤25.5nm、密度為1.044-1.063kg/L的低密度脂蛋白(Low-density Lipoprotein，LDL)[3]。sdLDL作為一種體積更小、更易被氧化的脂蛋白，它被證實更容易促進動脈粥樣硬化的進程。據報道，在確診冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)的患者中，sdLDL水平升高是冠狀動脈狹窄增加的唯一最佳預測指標[4]。既往研究證實，血脂水平與PCI術后PMI的發生有關[5-7]，但關于sdLDL與PMI有關研究的報道較少。本文主要分析探討sdLDL與冠心病患者PCI術后PMI的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

納入2021-01—2022-04黃梅縣中醫醫院收治的行PCI手術的CHD患者237例。根據患者術后24h心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平將其分為兩組：PMI組(69例)和非PMI組 (168例)。兩組間年齡、性別、糖尿病和高血壓的患病率等基線資料無顯著差異(P>0.05)，見表1。

CHD的診斷標準為冠脈造影證實左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈的主干或其分支中至少有1支血管直徑狹窄 ≥50%。PCI術后24h內cTnI超過99%參考值上限的5倍判定為發生心肌損傷，未滿足上述標準判定為未發生PMI[8]。排除標準[9]：合并嚴重肝、腎功能不全；合并腫瘤及感染性疾??；合并竇性心律不齊、心源性休克、心臟瓣膜病等；合并風濕性疾病和自身免疫性疾病等。

表1 兩組間一般資料比較

1.2 患者治療

PCI包括支架置入術和球囊擴張術。手術由心內科醫生按照指南指導進行。通過注射碘帕醇作為造影劑進行冠狀動脈造影，造影劑暴露后靜脈注射生理鹽水(0.9%)12h。

1.3 觀察指標和方法

分別于PCI術前和術后24h內抽取肘靜脈血3ml于含有分離膠的采血管中，3 000r/min離心10min后分離血清，1h內完成檢測。使用SiemensAVIA 2400型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測術前血糖(Glucose, Glu)、總膽固醇(Total Cholesterol, TC)、甘油三酯(Triglycerides, TG)、高密度脂蛋白(High-density Lipoprotein, HDL)、LDL及sdLDL水平。使用Bayer ACS180全自動化學發光分析儀檢測術前和術后血清cTnI水平。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者PCI術前相關指數水平的比較

PMI組患者術前TG、LDL及sdLDL水平較非PMI組升高，HDL水平較非PMI組降低，兩組間差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。

2.2 sdLDL與CHD患者PCI術后發生PMI的相關性

單因素和多因素Logsitic回歸分析發現，患者術前sdLDL水平是CHD患者PCI術后發生PMI的危險因素，HDL是保護因素。見表3。

表2 兩組患者PCI術前相關血液指標比較[M(P25, P75]

表3 單因素和多因素Logistic分析

2.3 sdLDL水平對PMI的預測價值

用ROC曲線分析sdLDL水平對PMI的預測價值。ROC曲線下面積及其95%置信區間為0.708(0.638-0.779)，標準誤為0.036，Cut off 值為1.115μmol/L，特異度為0.899， 敏感度為0.435(P<0.01)。見圖1。

3 討 論

心血管疾病導致全球近三分之一患者的死亡，CHD占心血管疾病的最大比例，是造成人民健康受到威脅、生活質量下降的重要原因[10,11]。在中國，隨著人民生活水平的提高和人口老齡化的加劇，CHD 的發生率和死亡率也在逐年升高[12]。PCI是CHD的一種常用的治療手段，隨著醫療技術水平的進步，PCI手術也越來越普及。PMI是PCI術后常見的并發癥，它與患者的長期預后不佳有關[13]。

圖1 ROC曲線分析sdLDL對HCD患者PCI術后發生PMI的預測價值

本研究納入的237例進行PCI手術的CHD患者中，有69例患者發生了PMI。分析發現，發生PMI的患者術前sdLDL水平更高，sdLDL水平升高是CHD患者PCI術后發生PMI的危險因素。此外，ROC曲線分析發現sdLDL水平對PMI具有一定的預測價值。

PMI的患病原因不明，常被認為由遠端血栓形成、側支閉塞或狹窄、冠狀動脈痙攣和冠狀動脈夾層引起[14,15]。脂代謝異常也被認為是造成PMI的重要危險因素。sdLDL含有較少的抗氧化物質，比LDL更容易被氧化[16]。此外，由于sdLDL直徑較小，不易被受體識別而導致其在體內循環時間較長，并且更容易滲透到血管壁中，從而導致脂質的沉積和斑塊的形成[17,18]。sdLDL還可以促進炎性細胞的浸潤和泡沫細胞的形成，從而導致動脈粥樣硬化的形成和心肌損傷的發生[19]。一項小型前瞻性研究證實，sdLDL水平可以用來預測內膜中層厚度和胰島素抵抗[20]。一項針對816名無糖尿病或心血管疾病患者的試驗結果表明，sdLDL可以獨立預測動脈僵硬度的進展[21]。有研究對2 034名普通日本城市居民進行了平均11年的跟蹤調查，發現sdLDL水平最高的四分位數與最低四分位數相比，發生冠心病的風險增加了3.3倍[22]。還有一項研究納入了11 419例CHD患者并隨訪11年，發現 sdLDL水平與冠心病事件相關[23]。

綜上所述，PCI術前高水平的sdLDL是患者發生PMI的潛在危險因素，檢測sdLDL水平對預測PMI發生有一定的臨床應用價值。

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本文第一作者簡介：

黃記兵(1974-)，男，漢族，副主任技師，主要從事臨床免疫學、生物化學方向研究