下頜第二磨牙遠中深牙周袋的成因和治療研究進展

黃詩惠， 羅禮君

(同濟大學口腔醫學院·同濟大學附屬口腔醫院牙周病科·上海牙組織修復與再生工程技術研究中心，上海 200072)

牙菌斑生物膜是牙周炎最主要的致病因素，控制菌斑、消除炎癥是牙周炎治療的主要目標。因此在牙周炎的基礎治療階段，臨床上常采用齦上潔治、齦下刮治等機械清創手段去除牙面、根面上的菌斑牙石，但對于某些特殊解剖部位，機械清創因入路困難、操作空間有限等難以取得良好的治療效果，下頜第二磨牙遠中處較常見。由于局部解剖因素及下頜第三磨牙的影響，下頜第二磨牙遠中處易形成深牙周袋。目前臨床也有多種針對下頜第二磨牙遠中深牙周袋的治療方法，本文將對下頜第二磨牙遠中深牙周袋的形成原因及治療方法作一綜述。

1 下頜第二磨牙遠中深牙周袋的形成原因

1.1 局部解剖因素

牙周炎是一種感染性疾病，保持良好的口腔衛生利于防止菌斑的形成[1]。而下頜第二磨牙位于牙列末端，可操作的空間狹小，遠中處難以高效清潔。下頜第二磨牙為融合根的概率為32.1%～45.6%[2]，融合根與根面溝的形成密切相關。融合根的凹陷會增加清除菌斑的難度，促進厭氧菌的生長，加劇炎癥的發展。

另一方面，附著齦通過抵御外界刺激以維護齦緣的穩定，過窄的附著齦使牙周組織對局部刺激的抵抗能力降低，從而增加牙周炎的患病風險。Lim等[3]測量了48名志愿者的附著齦寬度，其中下頜第二磨牙(1.78 mm)的角化齦寬度明顯小于其他牙齒。

1.2 下頜第三磨牙

下頜第三磨牙位于下頜第二磨牙之后、牙弓的最末端，與下頜第二磨牙遠中深牙周袋的形成有著密切的關系。Elter等[4]的研究報導當下頜第三磨牙存在時，其相鄰的第二磨牙遠中探診深度(probing depth, PD)≥5 mm的概率是未出現下頜第三磨牙患者的1.5～2倍。即使是在下頜第三磨牙非阻生的情況下，相鄰的下頜第二磨牙至少存在1個PD≥5 mm位點的發病風險顯著高于不存在相鄰第三磨牙的下頜第二磨牙[5]。

有研究認為，阻生的下頜第三磨牙會破壞相鄰的第二磨牙牙齦的密封性[6]，導致菌斑的堆積，從而影響下頜第二磨牙遠中的牙周狀態。Kindler等[7]通過測量1 915名志愿者下頜第二磨牙的PD發現: 當下頜第三磨牙萌出或阻生時，其相鄰第二磨牙的PD分別是無下頜第三磨牙志愿者的1.45倍和2.37倍。

不同類型的下頜第三磨牙對下頜第二磨牙遠中牙周狀況的影響程度不一。根據下頜阻生第三磨牙長軸與第二磨牙長軸的角度，阻生下頜第三磨牙可分為近中阻生、垂直阻生、遠中阻生等類型[8]。下頜第二磨牙遠中探診深度和下頜第三磨牙與其相鄰第二磨牙的直接接觸面積密切相關。Altan等[9]的研究顯示: 當下頜第三磨牙為近中或水平阻生時，與其相鄰的第二磨牙接觸面積最大。依據下頜第三磨牙、第二磨牙及下頜支之間的關系，Pell等[9]把下頜阻生第三磨牙分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類[8]，Passarelli等[10]按照測量了與阻生下頜第三磨牙相鄰的下頜第二磨牙遠中牙周探診深度，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類阻生牙其下頜第二磨牙遠中的探診深度分別為4.5 mm、5 mm、6.5 mm。一項納入572例患者的臨床資料橫斷面研究表明，下頜第三磨牙存在時，其相鄰第二磨牙的牙周探診深度、菌斑指數和探診出血陽性率等臨床牙周參數均高于下頜第三磨牙缺失組[11]。

2 下頜第二磨牙遠中深牙周袋的治療方法

2.1 拔除下頜第三磨牙

大量研究表明[10,12]，拔除相鄰的第三磨牙后，下頜第二磨牙的牙周狀況有所改善，具體表現為PD變淺、牙齦出血位點減少等。Tian等[13]報導，在拔除非阻生第三磨牙6個月后，相鄰第二磨牙的探診深度較術前有顯著下降。但Sun等[14]認為，這種改善是有局限性的，遠中PD≥5 mm的下頜第二磨牙，僅有37.5%在鄰近第三磨牙拔除后牙周探診深度減小到5 mm以下。另一方面，也有學者[15]認為，拔除下頜第三磨牙后，相鄰第二磨牙的牙周狀況并未得到明顯改善。當前研究認為: 患者的年齡、菌斑控制和下頜第三磨牙拔除術的手術方式等，都有可能對拔除下頜第三磨牙后下頜第二磨牙遠中的牙周狀況有一定的影響。

目前的研究普遍認為，早期拔除下頜第三磨牙對下頜第二磨牙遠中牙周狀況有積極的作用。在Korkmaz等[16]的研究中，年輕患者在拔除下頜第三磨牙后相鄰第二磨牙遠中探診深度相比術前有所減小。Passarelli等[10]認為在25歲前拔除下頜第三磨牙，更有可能實現第二磨牙遠中探診深度的減少。Chen等[17]的研究推斷: 下頜第三磨牙保留的時間越長，相鄰第二磨牙受影響的程度越高；同時年齡越大的患者拔除下頜第三磨牙越困難，并且會破壞更多周圍組織。甚至年齡大于35歲的患者拔除全埋伏阻生的下頜第三磨牙可能導致骨缺損從而引起下頜第二磨牙遠中的探診深度增加。

患者的菌斑控制情況對第三磨牙拔除術后的組織愈合有一定的影響，有牙周炎病史的人群，其下頜第二磨牙遠中PD≥4 mm的可能性比牙周健康的人群高41倍[10]。僅拔除下頜第三磨牙很難消除下頜第二磨牙遠中長期定植的微生物，因此，需要進一步的治療以消除第二磨牙遠中深牙周袋[14]。這些措施包括拔牙術中清創、局部抗菌藥物使用、菌斑控制等。Leung等[18]研究發現，與在阻生牙拔除后未接受專業口腔衛生指導的患者組相比，接受指導的患者下頜第二磨牙遠中深牙周袋得到了更好的愈合。但也有研究者認為現有關于下頜第三磨牙拔除術后清創或菌斑控制的研究樣本量都比較小，沒有足夠的證據證明在拔除第三磨牙后，對下頜第二磨牙進行清創可改善下頜第二磨深牙周袋的預后[19-20]。

不同的手術方式可能會對術后下頜第二磨牙軟組織愈合造成不同的影響。Korkmaz等[16]認為，三角外側旋轉皮瓣比起信封瓣更有利下頜第二磨牙遠中牙周袋的愈合；但也有文獻[21-22]報道不同的外科皮瓣技術并無顯著差別。正畸牽引法拔除阻生的第三磨牙是一種微創、安全的拔牙方式，往往能有效避免下牙槽神經的損傷。Ma等[23]在采用正畸牽引法拔除下頜阻生第三磨牙后，通過對8例病例的回顧，發現第二磨牙遠中均有新骨形成，但其未報導相鄰下頜第二磨牙遠中探診深度的變化。目前較缺乏關于采用正畸牽引法拔除下頜第三磨牙對下頜第二磨牙遠中牙周探診深度影響的相關報導。

2.2 冠切除術

冠切除術是一種應用于拔除低位阻生下頜第三磨牙的手術，它通過切除下頜第三磨牙的牙冠并將牙根留在下頜骨中，以避免下牙槽神經的損傷[24]。除此之外，Leung等[25]認為冠切除術有利于保留下頜第二磨牙遠中牙槽骨且有利于其遠中深牙周袋的愈合。然而，在Vignudelli等[26]的實驗中發現: 下頜第三磨牙接受了冠切除術的患者，術后3年下頜第二磨牙遠中的PD無明顯降低。且另有研究認為[27]，在接受冠切除術后，部分埋伏于骨內的牙根隨著時間的推移可能會向上遷移并暴露于口腔中，破壞下頜第二磨牙遠中牙周的附著。

2.3 再生性牙周治療

牙周再生治療試圖通過骨再生從而恢復丟失的牙周結構和功能附著，常用的技術包括骨移植、引導骨組織再生術(guided bone regeneration, GBR)和生物制劑的應用等，不同生物植入材料對拔除下頜第三磨牙后的下頜第二磨牙遠中牙周愈合的效果不一。

2.3.1 植骨術 牙周植骨術利用骨或者骨的代替品等移植材料修復牙槽骨的缺損，恢復牙槽骨的解剖形態，由此獲得理想的牙周軟組織附著。目前，應用于牙周植骨術的材料有: 自體骨、異體骨、異種骨、非骨性移植材料。

自體骨被認為是骨再生材料的金標準，因為它是唯一滿足骨生成、骨引導和骨誘導標準的材料[28-29]。自體骨取于患者自身部位，現臨床主要將自體牙本質或牙槽骨應用于因拔除下頜第三磨牙而造成的骨缺損。Ge等[19]發現: 行下頜第三磨牙拔除術時將取得的自體牙槽骨放置于拔牙窩內，有利于該處牙周狀態的改善。牙本質與自體骨的無機物、有機物和水分含量相似，易于獲取并具有良好的骨引導、骨誘導性及生物相容性[30]，現已作為一種自體骨再生生物材料被應用于臨床。自體牙本質可修復下頜第三磨牙拔除造成的骨缺損并改善下頜第二磨牙遠中的牙周狀態[31]，Sánchez等[32]將自體牙本質用作移植材料修復第三磨牙拔除后的骨缺損，術后6個月試驗組下頜第二磨牙遠中頰側、遠中側PD平均降低了1.53 mm、2.83 mm，與未置入移植物組相比差異有統計學意義。

異體骨指同種不同個體來源的骨，目前較少應用于下頜第三磨牙拔除術中。為了避免傳染病及免疫相關炎癥的發生，現臨床主要應用把抗原性去除的異體骨，如脫礦骨基質。Ku等[33]研究報導，在阻生牙拔除術時接受植入脫礦骨基質的患者，術后下頜第二磨牙遠中的骨缺損得到了修復，但此研究缺乏下頜第二磨牙遠中牙周探診深度的數據。

異種骨提取于不同物種，如珊瑚人工骨與牛骨中提取的純無機骨基質等，異種骨目前廣泛應用于骨缺損的修復中[34]。Sammartino等[35]的研究報導，在下頜第三磨牙拔除術中使用牛多孔骨礦物質(bovine porous bone mineral, BPBM)可以降低下頜第二磨牙遠中的探診深度。然而，De Melo等[36]認為在下頜第三磨牙拔除術中未與膠原膜聯用的情況下，異種骨并不能有效地改善下頜第二磨牙遠中存在的深牙周袋。

非骨移植材料作為骨替代品應用于修復骨缺損中。生物活性玻璃是一種微粒狀生物活性陶瓷，把生物活性玻璃應用于下頜第三磨牙拔除術中可能減輕術后第二磨牙遠中牙周附著喪失。β-磷酸三鈣具有骨引導性，成骨細胞可黏附于它們的表面并在其表面沉積新骨，從而修復骨缺損[37]。曹暢等[38]發現，可塑形的新型β-磷酸三鈣置于下頜第三磨牙拔牙窩內，可降低術后第二磨牙遠中牙周袋PD。Leventis等[39]將由β-磷酸三鈣和硫酸鈣組成的非骨移植材料應用于下頜第三磨牙拔除術中，術后一年復查發現下頜第二磨牙遠中深牙周袋消失。

2.3.2 引導骨組織再生術 引導骨組織再生術(guided bone regeneration, GBR)是利用膜性材料隔絕結締組織與根面接觸，確保成纖維細胞不干擾成骨過程從而獲得骨再生。Aljuboori等[40]發現，在拔除第三磨牙同時行GBR術，術后6個月復查時相鄰的第二磨牙遠中牙周袋PD顯著減少。Cortell-Ballester等[41]研究認為: 可吸收膠原膜更能加快第三磨牙拔除術后拔牙窩愈合的速度，并且減少第二磨牙遠中牙周袋的PD。而Kilinc等[42]的研究顯示，雖然可吸收的膠原膜可以減少第二磨牙遠中牙周袋的PD，但與未行GBR術患者的數據相比并無統計學差異。而肖胤等[43]通過meta分析認為，術前第二磨牙遠中PD≥4 mm者,拔除下頜阻生第三磨牙同期行GBR較未行GBR者下頜第二磨牙遠中PD得到了更多的改善；但對于PD<4mm的患者，這種改善并不明顯。

2.3.3 自體血小板濃縮物的移植 自體血小板濃縮物(autogenous platelet concentrates, APCs)是血液衍生產品，包括富含血小板的纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)、富含血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)等。APCs來源于血液，血液離心后產生纖維蛋白網，而血小板、生長因子等成分被嵌入其中[44]。APCs有利于止血和促進骨愈合，且易于獲取，現已在頜面外科手術中得到廣泛應用。

PRP屬于APCs的一種，其在被激活后釋放大量生長因子，具有高度骨誘導性及促進血管生成等功能，有利于促進創傷組織的愈合。Gandevivala等[45]，Kaul等[46]的研究證明，運用PRP可明顯減小第二磨牙遠中牙周袋的深度。

PRF是第二代自體血小板濃縮物，它只包括一步離心分離新鮮抽取的血液，不需要任何抗凝劑和外源性激活；它能夠捕獲活化的血小板、白細胞等內源性細胞因子并使其緩慢釋放。PRF應用于第三磨牙拔除術中，可使第二磨牙遠中牙周袋深度變淺[47]。Gasparro等[48]在第三磨牙阻生拔除術后應用富含白細胞與血小板的纖維蛋白處理，與對照部位相比，治療組在減少下頜第二磨牙遠中PD方面有更好的效果。

3 結 語

由于局部解剖因素、治療入路困難等原因，下頜第二磨牙遠中深牙周袋的處理成為了牙周治療中的難點。目前普遍認為早期拔除下頜第三磨牙可預防下頜第二磨牙遠中深牙周袋的形成；引導骨組織再生術對于下頜第二磨牙遠中深牙周袋愈合有較大的幫助，但此方法醫療費用較高使得普及度受限。其他治療方法如骨移植、冠切除術以及自體血小板濃縮物移植的治療效果仍存在一定的爭議，需要更多長時間、大樣本的研究進一步驗證其效果。除此之外，手術治療的創傷較大，因此未來仍需更多微創、低成本的治療方式應用于下頜第二磨牙遠中深牙周袋的治療中。