異丙酚與右美托咪定在腦膠質瘤切除術中的腦保護效應對比

張華

(濮陽市人民醫院 麻醉科，河南 濮陽 457100)

腦膠質瘤是一種原發性顱腦腫瘤疾病，是由于大腦、脊髓膠質細胞發生癌變而引發，多數起源于顱內組織病變，少數是由于機體其他部位的惡性腫瘤發生轉移所致[1-2]。腫瘤形成會使周圍腦組織受到壓迫引起顱內壓升高，造成患者局部腦組織缺氧或水腫，患者一般表現為頭痛、嘔吐、視力減退等，嚴重的會造成癲癇、癱瘓等神經功能障礙疾病，危害患者的生命安全。臨床常用外科手術對腫瘤進行切除，可有效改善患者癥狀、減輕腫瘤對重要組織及神經的壓迫，以此控制疾病的發展[3-4]。但手術難度較高，由于手術部位的特殊性致使術中麻醉藥物的選擇較為關鍵，合理地使用麻醉藥物可有效避免相關腦損傷等其他嚴重并發癥。右美托咪定和異丙酚都是臨床廣泛使用的麻醉藥物，丙泊酚作用快速、短效、蘇醒迅速而完全、易于控制、不良反應少及持續輸注半衰期未見明顯延長，但在靜脈注射過程中產生注射痛，常常引起患者不適，臨床經常復合使用一些藥物及方法以減輕丙泊酚注射痛。大量研究[5-6]表明，右美托咪定可減輕丙泊酚注射痛及呼吸抑制，減少丙泊酚用量，不影響蘇醒，提供術中術后完善鎮痛，應用價值優，協同具有良好的鎮靜效果。本次研究探討上述兩種藥物在腦膠質瘤切除術中，對患者腦部的保護作用做對比，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2015年6月至2018年5月濮陽市人民醫院接收的60例腦膠質瘤患者。將所有患者按照摸球法，分為研究組和對照組各30例。其中研究組男性24例，女性6例；年齡26～57歲，平均(45.26±10.21)歲；麻醉分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級25例；心功能：Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。對照組男性26例，女性4例；年齡28～56歲，平均(46.03±9.16)歲；麻醉分級Ⅰ級6例，Ⅱ級24例；心功能分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經過本院倫理委員會批準。

納入標準：(1)符合《中國中樞神經系統膠質瘤診斷與治療指南(2015)》[7]中疾病標準，經臨床確診為腦膠質瘤，臨床表現主要包括顱內壓升高、神經功能缺失、癲癇發作等，伴隨癥狀為頭痛、惡心及嘔吐、癲癇及視力下降，行腦膠質瘤切除術；(2)患者及家屬知情并同意。

排除標準：(1)合并腫瘤其他部位轉移者；(2)合并肝腎等重大器質性疾病者；(3)精神、意識伴有障礙者；(4)對本次研究所用藥物有禁忌證者。

1.2 方法

兩組患者均進行腦膠質瘤切除術。

麻醉誘導前：對照組靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500 mL，研究組靜脈輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字H20090248；2 mL∶200 μg)1 μg/kg，輸注時間均為10 min。

麻醉誘導：兩組均靜脈注射芬太尼(宜昌人福；國藥準字H20030197；2 mL∶0.1 mg)4 μg/kg；依托咪酯(浙江 九 旭；國 藥 準 字H20083107；10 mL∶20 mg)0.3 mg/kg；咪達唑侖(浙江九旭；國藥準字H20113387；1 mL∶5 mg)0.1 mg/kg；順阿曲庫銨(浙江仙琚；國藥準字H20090202；10 mg)0.2 mg/kg。

麻醉維持期：兩組均靜脈輸注順阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·h)。對照組靜脈輸注：異丙酚3～10 mg/(kg·h)，研究組靜脈輸注：右美托咪定0.2～1.0 μg/(kg·h)。

手術步驟：(1)先根據腫瘤的位置決定切口的位置，皮瓣形成后翻開；(2)常規行骨瓣或骨窗開顱；(3)常規做硬膜瓣，并翻轉至中線側，若硬膜下張力大，可在切開硬膜前靜脈快速滴注脫水藥物；(4)硬腦膜切開后，先確定腫瘤的確切位置及大小和范圍。腦膠質瘤一般是呈灰黃色或者黃白色，可以用B超探查，確定腫瘤在顱骨的位置和性質。若腫瘤與腦組織界限清楚，位置不深，則應力求肉眼看到全切；若腫瘤與腦組織界限不清楚，可以將腦壓板與腫瘤周圍的白質水腫區分離，然后用吸引器吸出破裂的組織，電凝并切斷腫瘤血管，將其完全切除。

1.3 觀察指標

氣管插管拔出時間、患者蘇醒時間。

腦損傷標志物。分別于麻醉誘導前、腫瘤切除時、手術完成時、術后24 h后抽取兩組患者右頸內靜脈血4 mL，采用ELISA法檢測血清S100β蛋白、神經元特異性烯醇化酶(NSE)數值，試劑盒均購自北京陸橋技術股份有限公司。

氧化應激物。分別于麻醉誘導前、腫瘤切除時、手術完成時、術后24 h后抽取兩組患者右頸內靜脈血5 mL，抗凝離心取上清，以硫代巴比妥酸比色法檢測丙二醛(MDA)，以黃嘌呤氧化法檢測超氧化物歧化酶(SOD)水平，試劑盒均購自北京陸橋技術股份有限 公司。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0分析研究數據，%表示計數資料，進行正態性檢驗若符合正態分布，理論數T≥5并且總樣本量n≥40，用Pearson卡方進行檢驗，若理論數T＜5但T≥1，并且n≥40，用連續性校正的卡方進行檢驗，若有理論數T＜1或n＜40，則用Fisher's檢驗，±s表示計量資料，對其進行正態性檢驗，滿足正態性則采用獨立樣本T檢驗，多組獨立數據均值之間采用Jonckheere-Terpstra檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床相關指標比較

研究組患者氣管插管拔出時間、蘇醒時間短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床相關指標比較(±s)單位：min

表1 兩組患者臨床相關指標比較(±s)單位：min

組別 例數 氣管插管拔出時間 患者蘇醒時間對照組 4527.64±10.1928.36±5.14研究組 4525.14±10.2622.47±4.98 t 1.1605.521 P 0.125 ＜0.001

2.2 兩組患者血清S100β蛋白、NSE水平比較

兩組麻醉誘導前血清S100β蛋白、NSE水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組麻醉后血清S100β蛋白、NSE水平明顯比麻醉誘導前升高，研究組麻醉后三個時間點血清S100β蛋白、NSE水平均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清S100β蛋白、NSE水平比較(±s)單位：ng·mL-1

表2 兩組患者血清S100β蛋白、NSE水平比較(±s)單位：ng·mL-1

注：與本組麻醉誘導前比較，①P＜0.05。

組別 例數 血清S100β蛋白/(ng·mL-1) NSE/(ng·mL-1)麻醉誘導前 腫瘤切除時 手術完成時 術后24 h 麻醉誘導前 腫瘤切除時 手術完成時 術后24 h對照組 451.03±0.161.64±0.41① 2.31±0.76① 2.98±0.72① 2.63±0.544.28±0.45① 5.63±0.17① 6.45±0.47①研究組 451.05±0.151.43±0.38① 1.93±0.36① 2.21±0.56① 2.64±0.494.05±0.42① 4.37±0.36① 5.14±0.59①t 0.6122.5203.0315.6630.0922.50721.23111.650 P 0.2710.0070.002 ＜0.0010.4630.007 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者血清MDA、SOD水平比較

兩組麻醉誘導前血清MDA、SOD水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組麻醉后血清MDA水平明顯比麻醉誘導前升高，研究組麻醉后三個時間點血清MDA水平均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組麻醉后血清SOD水平明顯比麻醉誘導前降低，研究組麻醉后三個時間點血清SOD水平均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清MDA、SOD水平比較(±s)

表3 兩組患者血清MDA、SOD水平比較(±s)

注：與本組麻醉誘導前比較，①P＜0.05。

組別 例數 MDA/(nmol·L-1) SOD/(IU·mL-1)麻醉誘導前 腫瘤切除時 手術完成時 術后24 h 麻醉誘導前 腫瘤切除時 手術完成時 術后24 h對照組 453.60±0.526.52±0.91① 7.96±1.33① 9.26±0.55① 112.53±9.1276.29±4.22① 65.63±4.17① 70.25±4.52①研究組 453.63±0.505.36±0.62① 6.85±0.86① 7.59±0.46① 113.46±10.2181.29±5.59① 75.18±5.26① 79.68±5.07①t 0.6122.5203.0315.6630.0922.50721.23111.650 P 0.2710.0070.002 ＜0.0010.4630.007 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

腦膠質瘤約占腦部腫瘤的46%，患者多見于10～20歲或30～40歲[8]。由于病變部位在顱腦內部，所以手術治療過程中的風險因子較多，一旦發生異常不可控情況，會對患者的生命健康造成極大的威脅。臨床對本病多采取手術切除法治療，需要根據患者腫瘤的具體位置選擇合適的手術路徑并做好標識，由于開顱手術的特殊性，在手術時一定要注重保護腫瘤周圍重要組織的結構和功能，防止出現并發癥。臨床對于膠質瘤的手術切除有顯微鏡、神經導航、磁共振三種方式，通過顯微鏡觀察腫瘤病灶術中醫師可以更加清楚地了解腫瘤與腦組織的邊界，和腫瘤周圍的一些重要的組織和結構，因此能夠極大提高手術安全性。近幾年膠質瘤切除手術中應用磁共振，可以將手術提升到一個新的高度，能夠保證腫瘤手術切除的完整度，同時有效減少術后并發癥，更好地保護患者腦部的重要功能。值得注意的是，術中采取安全有效的操作手法及應用合理有效的麻醉藥物是極為關鍵的。

異丙酚即丙泊酚，是臨床應用廣泛的麻醉劑之一，用于靜脈全身麻醉的誘導和維持。作為短效靜脈麻醉劑，異丙酚靜脈注射后迅速擴散至全身，最快40 s就可使患者進入睡眠狀態[9]。由于麻醉效應起效非?？?，且麻醉持續時間非常短暫，因此常被臨床用于人工流產、胃腸鏡檢查等用時短的手術，患者在接受檢查時呈麻醉睡眠狀態，沒有痛苦，又能夠在檢查結束時迅速蘇醒，并且沒有明顯的不良反應，因此接受度較高。在部分患者中應用可能會出現鎮靜延遲、意識喚醒延遲的情況，進而增加腦組織損傷的風險。它是一種嚴格控制的麻醉藥品，管理非常嚴格，只有麻醉醫生才能接觸和使用異丙酚，除麻醉外僅僅在重癥監護病房給躁動的病人可以使用低劑量的異丙酚，以起到鎮靜催眠的作用。右美托咪定經皮下靜脈或肌肉注射后可快速被人體吸收，常應用于重癥患者的麻醉鎮靜。本研究研究組術中麻醉采用右美托咪定，對照組采用異丙酚。結果顯示，兩組麻醉后血清MDA水平明顯比麻醉誘導前升高，研究組麻醉后三個時間點血清SOD水平均低于對照組；兩組麻醉后血清SOD水平明顯比麻醉誘導前降低，研究組麻醉后三個時間點血清SOD水平均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結果提示在腦膠質瘤切除術中應用右美托咪定能夠降低機體對手術的氧化應激反應。生物體內，自由基作用于脂質發生過氧化反應，MDA為氧化終產物，能夠引起蛋白質、核酸等生命大分子的交聯聚合，具有一定的細胞毒性。機體通過酶系統與非酶系統產生氧自由基，后者能攻擊生物膜中的多不飽和脂肪酸，引發脂質過氧化作用，并因此形成脂質過氧化酸[10-11]。MDA作為脂質氧化終產物不但能夠影響線粒體呼吸鏈復合物及線粒體內關鍵酶活性，還能加劇膜的損傷，因而MDA常作為臨床檢測指標，可反映機體脂質過氧化的程度，間接提示細胞損傷程度。SOD則是一種富含金屬離子的蛋白質，廣泛分布于各生物體內，在結構上其由含109個和119個氨基酸的兩個肽鏈組成[12]。氧自由基是生物體多種生理反應中自然生成的中間產物，具有極強的氧化能力，能夠對機體細胞產生較大的毒害作用，而SOD的作用就是能夠消除氧自由基，從而降低機體細胞的損傷程度。右美托咪定是一種新型高選擇性腎上腺素能受體激動劑，具有明顯的抗交感神經興奮作用，通過負反饋機制抑制節前神經細胞腎上腺素的釋放，還抑制節后交感神經釋放去甲腎上腺素，降低交感神經活性。但是既往研究中[13]提到，術中滴注速度過快，容易引起患者高血壓，應用劑量過大還可能引起心率過度降低，所以在臨床實際手術中應該持續監測患者的血壓、心率，及時發現并處理相關并發癥，以改善手術療效。

本研究中研究組患者采用右美托咪定進行麻醉，右美托咪定具有鎮靜作用，屬α受體激動劑，通過對α受體的激動作用，從而發揮鎮靜效果，臨床右美托咪定主要用于患者在麻醉時或機械通氣時的鎮靜，通?？梢杂糜谥匕Y監護以及手術的患者。在用藥過程中，醫護人員需要特別注意監測患者的生命體征包括血壓和心率等，因為右美托咪定有可能會導致患者出現低血壓等不良反應，也可能導致患者出現心動過緩的情況，甚至可能導致患者心臟停止搏動。短時間內使用此藥物一般不會有不良反應，如果使用超過24 h后突然停止使用有可能發生停藥反應。本研究結果顯示腫瘤切除時、手術完成時、術后24 h后血清S100B蛋白、NSE水平均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。上述結果說明研究組應用右美托咪定進行術中麻醉，對術中患者的腦保護效應較好，與陸軍[14]研究結果具有一致性。血清S100β蛋白、NSE常作為臨床判斷腦損傷的早期生化標志物。發生腦損傷時，神經元的死亡崩解會造成血—腦脊液屏障受到破壞，血清S100β蛋白、NSE就會進入到血液、腦脊液中，因此血清中測得這兩項指標結果上升。但是隨著麻醉藥物的作用下，S100β蛋白、NSE作為腦損傷的特異性、敏感性指標，二者水平均有所升高。研究[15]顯示，S100β在微摩爾水平可誘導神經細胞損傷，引起誘導型一氧化氮合酶過量表達并釋放大量一氧化氮，促進炎癥反應，刺激炎性細胞因子的表達。右美托咪定在一定劑量下，可降低腦組織血流量、減少腦部代謝作用，同時又可保證腦血管的正常自主調節功能，還可以通過降低血清中C3、C4 的濃度，減少激活腦損傷的補體，增強腦保護效應。且研究組患者的拔管時間及蘇醒時間更短，差異有統計學意義(P＜0.05)。該結果說明右美托咪定作為麻醉藥物，見效快，意識喚醒功能強，安全性高。綜上所述，在應用右美托咪定、異丙酚對腦膠質瘤切除術中患者進行麻醉，右美托咪定對腦部組織的損傷較小，腦保護效應更好，值得臨床應用。