經皮椎間孔鏡椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效評價

賀奇志，周黎明，沈興利，趙林，湯壯，朱文博，李星宇，吳倩

（中國人民解放軍63680部隊醫院疼痛科，江蘇 無錫 214431）

0 引言

LDH是一種臨床常見病、多發病，隨著人口老齡化趨勢的發展及社會節奏的加快，其發病率正與日俱增。由于纖維環破裂、髓核組織突出壓迫神經根，并產生局部無菌性炎癥，L D H常表現為腰痛和下肢放射性酸痛、麻木感[1,2]。不少患者經藥物、理療、牽引等保守治療后?？筛纳瓢Y狀，但仍有部分患者需要通過手術治療進一步改善癥狀[3]。PETD作為一種微創治療手段，憑借其組織損傷小、脊柱穩定性破壞小、手術時間短、恢復快等特點在臨床不斷推廣開來[4,5]。本文就PETD治療LDH的臨床療效進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年01月我院收治的90例LDH患者，根據治療方式分為對照組和研究組。其中對照組43例，男23例，女20例，年齡28～69歲，平均（46.95±6.03）歲，病程1個月～5年，平均（1.31±0.63）年，L4～525例，L5～S118例；研究組47例，男26例，女21例，年齡32～65歲，平均（45.03±8.28）歲，病程2個月～5年，平均（1.15±0.53）年，L4～527例，L5～S120例。比較兩組患者以上一般資料，差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：患者均伴有不同程度的腰或下肢痛癥狀；MRI或CT等影像學檢查支持LDH診斷。排除標準：伴有脊柱腫瘤或結核、術區皮膚感染、凝血功能障礙、嚴重內科疾病等。

1.2 方法

1.2.1 對照組

臥床休息，加強腰背肌功能鍛煉，口服消炎止痛、營養神經藥物，并行骶管硬膜外神經阻滯術：患者俯臥于治療床，定位骶裂孔為穿刺點。常規術區消毒、鋪巾，于骶裂孔中部局部麻醉，置入穿刺針與皮膚呈70°～80°傾斜，針頭朝向患者頭側，穿刺至骶尾韌帶出現彈性時將針體向尾側傾斜至與皮膚呈20°～45°，穿過骶尾韌帶出現落空感，并進一步推進1～1.5cm后停針。注入1～2mL空氣無皮下氣腫及捻發音，回吸無血液、腦脊液，注入復合液20mL（復方倍他米松注射液1mL、維生素B62mL、維生素B124mL、利多卡因注射液3mL、0.9%氯化鈉溶液10mL），拔除穿刺針，按壓及無菌輔料貼敷穿刺點。

1.2.2 研究組

采用德國 Joimax 椎間孔鏡系統，患者側臥位于手術臺，C形臂X線定位手術節段，沿相應節段間隙后正中線旁開10～14cm，標記穿刺點。常規術區皮膚消毒、鋪巾、貼膜、局麻，C形臂X線引導下穿刺針沿穿刺路徑局部浸潤麻醉至下位椎體上關節突。在穿刺點皮膚做一長約0.8cm切口，逐級套管擴張。用骨鉆磨除部分上關節突，置入工作通道及椎間孔鏡，持續生理鹽水沖洗。鏡下術野射頻刀頭止血，髓核鉗鉗取突出髓核。鏡下觀察神經根松弛恢復自主搏動、血運良好，無活動性出血，查體直腿抬高試驗陰性，退出椎間孔鏡及工作通道，縫合皮膚切口。術中預防性使用抗生素1次，術后2小時絕對臥床休息，術后1.5～2個月佩戴腰圍，避免彎腰負重及重體力勞動。

1.3 觀察指標

采用VAS評分對患者治療前和治療后3個月腰或下肢痛情況進行評分。末次隨訪時采用改良MacNab療效評定標準進行療效評價：優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作、生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，差異性比較行t檢驗。計數資料以率（%）表示，差異性比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組手術完成情況及并發癥發生情況

47例患者均順利完成手術，未發生硬膜囊撕裂、內臟損傷、椎間隙感染等嚴重并發癥。術中出血量＜50mL；手術時間60～105分鐘，平均（81.25±10.96）分鐘；術后住院時間2-5天，平均（3.14±0.35）天。2例患者于術后3個月內復發，3例患者出現下肢感覺障礙，予營養神經、神經根脫水等對癥治療后兩個月內消失。

2.2 對照組與研究組患者治療前后的VAS評分比較

兩組患者治療前的VAS評分組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后的VAS評分與治療前相比兩組均明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而實驗組治療后VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 對照組與研究組患者治療前后的VAS評分（±s，分）

表1 對照組與研究組患者治療前后的VAS評分（±s，分）

注：與治療前比較，＊P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后對照組 43 7.02±0.67 2.70±0.64＊研究組 47 6.96±0.98 1.51±0.66＊t值 0.369 8.697 P值 0.713 0.000

2.3 對照組與研究組患者治療效果比較

研究組的優良率為91.49%，明顯高于對照組優良率67.44%，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 對照組與研究組患者末次隨訪時改良MacNab療效評定結果比較[n(%)]

2.4 研究組L4～5與L5～S1患者治療效果比較

L4～5患者的治療優良率高于L5～S1患者（9 6.3%：8 5%），但差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 研究組L4～5與L5～S1患者治療效果比較(n,%)

3 討論

LDH在臨床具有較高的發病率，隨著診療理念和醫療技術的進步，其治療方法層出不窮，多種多樣。根據LDH診療指南，對經系統保守治療6～12周無效的LDH患者建議手術治療[6]。傳統開放手術治療LDH療效確切，但由于術中需要大量剝離椎旁肌肉和韌帶組織、鉗除部分椎板和小關節等骨組織，常伴有創傷大、出血量多、脊柱穩定性破壞大、恢復慢等特點[4,7]。在外科手術微創化趨勢的背景下，PETD在臨床正不斷推廣和普及，其通過脊柱原有結構椎間孔進入病變區域，組織損傷小，較好的保留了脊柱穩定性。同時術中持續生理鹽水沖洗，保持清晰視野的同時可帶走術區炎癥因子，術后即可明顯緩解疼痛，術后僅留有皮膚一長約0.8cm切口，具有創傷小、恢復快、效果顯著的特點。同時聯合雙極射頻的應用，可修復破損纖維環，預防復發[8,9]。

在我們的研究中，與對照組相比，采用PETD治療的研究組患者具有更低的治療后VAS評分和更高的治療優良率，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，PETD治療LDH較保守治療具有更好的治療效果。根據PETD的特點及手術經驗，我們建議PETD作為一種精細的治療方式，術前應仔細閱讀影像學資料，明確突出位置和大小，制定精準的穿刺路徑；術中應仔細分離、摘除突出髓核，重視與患者的溝通，及時掌握患者的反饋信息，避免神經根損傷的發生；術后早期嚴格佩戴腰圍，避免彎腰負重及重體力勞動。

此外，本次研究中共有兩例（4.3%）研究組患者出現復發，復發是PETD的一種常見并發癥，其發生率為0～12.5%[10,11]，常因突出椎間盤切除不徹底、術后過早彎腰負重活動及腹內壓增高等引起[12]。Yin等[13]通過Meta分析研究發現早期復發（＜6個月）的發生率約為晚期復發（＞6個月）的兩倍，此外Park等[12]對1900名接受PETD治療的LDH患者進行回顧性研究，發現209例復發患者中有27例于術后24小時內發生（12.9%），另有76例于術后2-30天內發生（36.4%）。有研究發現，復發除與高齡、肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病等一般情況相關外[5,10]，還與腰椎椎間盤突出類型相關。其中中央型突出較旁中央型和外側型突出更易復發，可能是由于對于中央型突出患者，經皮椎間孔鏡手術通道更難放置于突出物附近，由此常導致突出物的不徹底切除[13]。本次研究組中復發的兩例患者均發生在術后3個月內，其中1例發生于術后3周時，均考慮主要為術后過早負重活動所致。

由于行PETD術后會導致硬膜外纖維化和瘢痕形成，術后復發無疑增加了再次手術的難度，因此應盡量避免術后復發的發生。我們建議：（1）術前盡量選擇一般情況良好、低復發相關因素的患者；（2）術中徹底清除突出或游離椎間盤髓核組織；（3）術中對于松散尚未脫落的髓核組織應通過射頻予以凝固，防止術后早期脫落；（4）重視術后早期臥床休息，避免彎腰負重等重體力勞動，同時避免咳嗽、便秘等可引起腹內壓升高的相關疾??；（5）圍術期及術后注重生活習慣的改善，如戒煙、減肥、積極控制血壓、血糖等。

術后下肢感覺障礙是PETD最常見的術后并發癥，研究組中的發生率為6.4%，符合其一般發生率2.8%-17%[14]。術后下肢感覺障礙主要與穿刺針、擴張器及工作套管放置過程中損傷神經根或背根神經節所致，術后通過營養神經、脫水消腫?？啥唐趦认薣15]。為預防術后下肢感覺障礙的發生，應重視術前的精準定位和穿刺，同時術中應精細操作，避免過度鉗夾、牽拉神經根。

在解剖上，由于髂嵴的遮擋，使用經皮椎間孔鏡行L5～S1節段手術與L4～5節段手術相比，需要更小的傾斜角，加之肥大橫突及較小椎間孔的存在，L5～S1節段手術難度更大，同時還會伴有更多的術中透視次數、更長的手術時間及相對較差的治療效果[16,17]。我們的1例復發患者為L5～S1節段突出伴高髂嵴者，分析其復發原因可能是由于操作空間狹小導致突出髓核摘除不徹底或纖維環修復不完全。在我們的研究中，對20名L5～S1節段LDH患者施行了PETD手術，優良率為85.00%，低于L4～5節段（96.3%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。針對伴高髂嵴的L5～S1LDH患者，我們建議術中應適當增加穿刺針傾斜角度，并充分利用骨鉆磨除上關節突擴大椎間孔?；颊邞M量采取側臥位，并于腰部下方墊一軟墊，使穿刺側髂骨相對于L5～S1水平向下移動，以利于擴大術野。此外，對于部分髂嵴過高或術前評估穿刺路徑困難者，可考慮改行經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）。由于在腰椎各椎間隙中L5～S1椎間隙最寬，因此經椎板間入路的PEID十分適用于L5～S1LDH患者，且尤適用于中央型突出和髓核高度游離脫垂者[18,19]。同時與PETD相比，PEID具有更少的透視次數和更短的術中透視時間[16,20]。但PEID治療時需牽開硬膜囊和神經根，尤其對于中央型LDH患者，增加治療難度的同時也增加了硬膜囊撕裂和神經根損傷的風險。

綜上所述，PETD治療LDH效果好，療效確切，可明顯改善患者腰或下肢痛癥狀和腰椎功能，值得在臨床推廣和應用。豐富的手術經驗、熟練的手術技巧、精細的術中操作及充分的溝通可有效減少并發癥的發生，這也就需要臨床醫生不斷學習、總結經驗。