陳丁丁主任醫師治療小兒抽動障礙常用藥物經驗

姬曉花，葉盼，陳丁丁

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫藥大學附屬醫院荊州市中醫醫院，湖北 荊州 434000）

1 概述

抽動障礙以一個或多個部位運動抽動和(或)發聲抽為主要特征，是一種神經精神障礙性疾病[1]。男生多于女生，常在兒童或青少年時期起病。中醫認為其起病與先天不足、感受外邪、飲食所傷、情志失調等相關，其它誘發及加重因素包括：緊張學習、勞倦、久用電子產品、親子及社會關系等。將其歸于瘛疭、慢驚風、抽搐、肝風、梅核氣、郁證[2]，以及筋惕肉瞤、痙風等。病位在肝，涉及多臟，病機為風痰膠結，肝風亢動。單純西醫治療抽動障礙方法有藥物、神經調控、心理行為治療等[3]，但療效欠佳。西藥藥物治療多選用精神類藥品，其副作用較大，治療后容易復發，中醫藥以其安全、有效、治療效果持久，在小兒抽動障礙中突顯優勢，受到青睞。筆者跟隨陳主任接診大量抽動障礙的門診患兒后總結其用藥經驗，分享如下，以觴同道。

陳丁丁，湖北中醫藥大學研究生導師，湖北知名中醫杜克寬教授師帶徒弟子，主任醫師，從事小兒抽動障礙治療二十余年，對中西醫結合治療小兒慢性及疑難雜癥見解獨到，包括小兒注意缺陷與多動障礙、反復呼吸道感染、哮喘、遺尿、厭食癥等多種兒科疾病，用藥精簡廉驗，療效甚佳。

2 常用代表藥對藥組

2.1 甘草、浮小麥、大棗 此組藥物主要針對情志異常引起的抽動障礙

《本草綱目》言浮小麥：“味甘、咸，寒?！睔w屬心經?！侗窘浄暝吩弧案←?，能斂盜汗”。裴妙榮[4]等人實驗研究發現浮小麥止汗作用顯著于小麥，此處取浮小麥在甘麥大棗湯中滋養心神[5]之效，陳主任浮小麥選取其養心安神、斂汗之功。

甘草，性平味甘，歸心、肺、脾胃經，補虛作用強大，可配伍應用于補益五臟[6]，《神農本草經》記錄甘草：“堅筋骨，長肌肉，倍力”，四肢、肌肉為陽明及脾所主，甘入脾，脾氣運化輸布，榮養肌肉?！夺t學啟源》歸納其功效為“五用”：“和中、補陽氣、調諸藥、解其太過、去寒邪[7]”，可見其功能不負“國老”及“眾藥之主”之稱?，F代研究證實甘草多種單體成分均都可抗炎、抗菌、抗病毒、調節免疫[8]，以及甘草對眼瞼肌痙攣[9]有效。根據《本草通玄》的記載：“生用，有清火之功；炙熟，有健脾之力”[10]，陳主任常以甘草炙用取其補中緩急之功，以量效關系靈活調整炙甘草比例，根據組方中藥數，對其劑量進行計算[11]，大劑量炙甘草突出補中益氣之功，而并非調和之功。

大棗，味甘性溫，歸心脾胃經，可養血安神、補中益氣，《神農本草經》載大棗能：“安中養脾”，還可“平胃氣……身中不足，大驚”為上品。

此三味藥出自仲景《金匱要略》中甘麥大棗湯，本為臟躁所設。徐彬言：“小麥能和肝陰之客熱，而養心液且有消煩利溲止汗之功，故以為君?！备什轂槌?，瀉心火而和胃。大棗調胃為佐。諸藥合用，奏養心安神，疏理肝氣之功。

陳主任認為學齡期患兒面對家庭、社會、生活環境的壓力，易出現情志失調，易傷心肝，生理上氣血為精神活動之物質基礎，心藏神主血，肝藏血主疏泄，此二者主司精神活動。情志異常首犯心肝，氣血不足，脈府失充，則血不養心，心神不藏，血虛生風，引動肝風；脾為氣血生化之源，虛則水濕不化，津液停滯，易蘊濕生痰，風痰膠結，以致心神不寧，此類抽動患兒易出現情緒低迷、精神欠佳、易醒多夢、言語不利、自汗盜汗等諸多癥狀，故針對此復雜病因，陳主任以甘麥大棗湯養心安神，調暢情志。

2.2 烏梅、防風、豨茜草

此組藥物主要針對抽動障礙中以過敏性疾病為誘因的，陳主任認為風邪乃引起過敏的致病因素，風乃百病之長，外風易引發內風，外內相引，易生過敏性疾病[12]，小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，衛外不固，外邪侵犯肌表，腠理不密，邪氣入里化熱，引動肝風，抽動由生；風為陽邪，向上向外，侵襲陽位，上擾頭面，且風性主動，發病時見搖頭搐鼻、眨眼蹙眉、張口歪嘴等癥；肝主疏泄，為風木之臟，肝氣升發條達，萬全提出小兒肝有余理論，暢則氣機升降有序，滯則情志不遂，郁而化火，風火相引，肝風亢動，為抽動之變。陳主任臨床總結，風邪致病，可涉及呼吸道、皮膚粘膜等系統疾病，目前有TD早期起病與變應性疾病[13,14]相關的論述，實驗室檢查為血清特應性變應原及高總IgE抗體[15]，由此過敏性反應與TD兒童的發病和復發相關[16]。多數患兒會被誤診，長期針對性治療效果欠佳，癥狀反復發作，過敏性疾病既可以是首發病，又可以是誘發及加重的因素，陳主任結合其過敏史及家族史，針對部分有揉鼻子、揉眼睛、流淚、打噴嚏特征的抽動患兒，臨床多使用烏梅、防風、豨簽草三味藥以祛風抗過敏緩解過敏癥狀，其中烏梅、防風出自過敏煎。針對肝之陰血虧虛繼發肝陽偏亢、肝陽化風，

烏梅酸甘化陰，斂陰生津，滋肝陰，制約肝陽偏亢、肝陽化風，《本草求真》中記載：“酸澀而溫，入筋與骨則軟”，歸肺、肝脾及大腸經。吳賢波等發現烏梅可抗過敏，其作用機制為通過降低PAR-2 mRNA蛋白表達從而抑制肥大細胞的脫顆粒炎癥反應[17]。

防風，辛溫透發，屬肝脾膀胱經，散風祛風，止痙，通治一切內外風，《本草正》載其：“散風邪治一身之痛，療風眼”?！侗静萁浭琛吩唬骸胺里L治風通用，升發而能散”?，F代藥理學提出防風有抗Ⅰ型變態反應作用[18]。

豨薟草，辛、苦，性寒，走肝腎經，徐麗等人實驗研究證明：豨薟草顆?？梢种泼庖咂鞴俚陌l育、非特異性免疫功能和特異性體液免疫以及細胞免疫功能[19]。郭來等人發現毛梗豨薟水提取物可能抑制過敏反應[20]。陳莉莉[21]等人發現豨薟草中所含的有害元素As和Hg較低，Zn、Cu、Fe等有益元素較高，西醫通過補充微量元素治療部分抽動障礙。

2.3 益智仁、石菖蒲、菟絲子 主要針對后天不足導致的抽動障礙

益智仁，味辛性溫，走脾腎經，溫腎助陽，固精縮尿?！侗静輦湟酚浧洌骸澳軡虤狻瓟z涎唾，縮小便?！崩顣r珍述益智仁：“遺精虛漏，小便余瀝；益氣安神，補不足”。李裕倩等實驗證明益智仁乙醇提取物可改善東莨菪堿型癡呆小鼠學習與記憶能力[22]。

菟絲子，甘溫，屬脾腎經，可補益肝腎，固精縮尿?！渡褶r本草經》述菟絲子：“補不足，益氣力，肥健?！薄端幮哉摗份d其：“添精益髓”。張慶平等發現菟絲子具有免疫調節作用[23]。

石菖蒲，辛、苦、溫，走心胃經，有開竅豁痰、醒神益智[24]之效?！渡褶r本草經》記載石菖蒲可：“開心孔……通九竅，明耳目，出聲音?！爆F代研究表明石菖蒲可鎮靜、抗驚厥及改善認知障礙等[25]。田素民等研究發現石菖蒲揮發油可改善AD模型小鼠學習記憶能力[26]。此此三味藥均有醒腦開竅的功效，合用以增強改善記憶的作用。

陳主任臨床發現先天不足的患兒常有合并注意缺陷多動障礙及遺尿，一份多發性抽動癥發病相關因素報告研究得出遺尿和抽動障礙關系密切[27]。遺尿病因責之先天不足，后天失養。病位在膀胱，病機乃腎氣不固，三焦氣化不利，膀胱失約。小兒稚陰稚陽之體，若因胎產邪毒致先天不足，腎氣虧虛，氣不化精，腎精不足，水不涵木，以致肝陽亢盛，臨床表現為多動難靜，神似渙散之注意缺陷多動障礙。膀胱乃州都之官，津液藏焉，與腎互為表里，膀胱氣化賴于腎陽調控，若腎氣不足，腎中陽氣乏源，無以溫煦，使下元虛冷，閉藏失司，水道不闔，則致遺尿。以菟絲子、益智仁溫補腎陽，固精縮尿?！夺t學衷中參西錄》論腦髓：“實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成?！倍矫}主一身之陽氣，腎陰化氣，陰陽轉化，腎陽沿督脈上輸于腦戶，腦為髓海，儲存腦髓。若腎精虧損，化源不足，髓不上呈，腦戶不充，髓?？仗?，則腦主神智失常，故《醫學心悟》言：“腎虛則智不足?！币虼藢τ?TD 患兒，如有宮內缺氧及產中搶救史、生長發育遲緩等[28]，責之先天不足，宜填精益髓、補腦培元。

2.4 僵蠶、蟬蛻 蟲類藥對針對肝風亢動引起的抽動障礙

蟬蛻和僵蠶均首見于《神農本草經》，均主治小兒驚癇夜啼，其配伍源于明代楊栗山之升降散。蟲類藥入經搜絡，無堅不破，走竄通達，具有植物藥物不可比擬之效[29]。

蟬蛻，甘、寒，歸肝肺經，可明目退翳、息風止痙?，F代藥學發現蟬蛻解痙效果顯著，具有鎮靜、降低橫紋肌緊張度等作用[30]。僵蠶，性平，咸、辛，歸肝肺胃經，具有祛風止痙功效?！饵S帝內經》中有：“風盛則動”“諸風掉眩，皆屬于肝”的表述，此諸多癥狀表述，結合中醫古病名肝風證，提示其與抽動障礙關系密切。且錢乙認為：“引動肝風，風動而止于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹?！边M一步證明肝風與抽動的關系。肝為剛臟，體陰而用陽，其變動為握，開竅于目，故不自主動作，如皺眉、擠眼、噘嘴、搖頭、聳肩、怪聲穢語等，均與肝風妄動有關[31]。以平肝息風為法治之，方中加蟬蛻、僵蠶兩味，二者均入肝、肺經，合用增強其息風止痙[32]功效。

2.5 川芎、菊花 針對以眨眼為主要表現的抽動障礙

川芎，辛溫，歸肝膽經，可祛風止痛、活血行氣?！夺t學啟源》云：“補血……搜肝氣，補肝血，潤肝燥”?！侗静輩R言》載：“川芎，上行頭目……去風氣、明目疾、解頭風”川芎明目有賴于其補肝血的作用，現代研究表明川芎嗪具有血管舒張的功能[33]，促進血流，增加眼底動脈供血，營養肌肉神經。菊花，辛、微寒，歸肝肺經，可平肝明目、散風清熱。

二者均歸屬肝經，菊花清肝明目，川芎行氣活血，陳主任認為眼睛可以視物，全依仗肝精、肝血的濡養，肝開竅于目，久視傷血，肝藏血，精血同源，均為屬于陰，陰虛則或旺，若肝經蘊熱，火熱之邪更傷津耗液，火性趨上，津液虧虛，經脈失于濡養，則頭面部表現較重，目失濡養[34]，可見目干澀、眨眼、結膜充血等癥，川芎、菊花合用，一清一補，走頭面部，川芎更為血中氣藥，補而不滯，以增其清肝明目之功。

3 小結

抽動障礙病因復雜，治療手段多樣?？偨Y陳主任治療經驗，從病因出發，針對情志異常，以養心安神，調暢情志，疏理肝氣為法，用方甘麥大棗湯；針對后天不足，以醒腦開竅，調補先天為法，使用益智仁、石菖蒲、菟絲子。從病機出發，針對肝風亢動，使用蟲類藥對，以僵蠶、蟬蛻為代表。從誘因上，針對過敏體質，以祛風抗過敏為法，以烏梅、防風、豨茜草為主。從臨床表現上，針對眨眼，以清肝明目為法，予川芎、菊花。辨證施治，整體與局部相結合，貫穿抽動障礙的治療過程。