“意治法”初探

謝炯東 雷根平 王婷 董盛 何旭愷

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院 陜西，咸陽 712000 2.陜西中醫藥大學附屬醫院

意治法記載于古籍醫案中，多用以治療奇疾，至清代陳士鐸[1]217于《石室秘錄》中立論詳述，曰：“醫者意也，因病人之意而用之一法也，因病癥之意而用之又一法也，因藥味之意而用之又一法也?！边@是嚴謹而縝密的中醫臨證思維，其中包含了病患、病癥、藥物之意，從認識疾病到治療疾病，“意”字貫穿其中，醫家不可不察。意治法臨床應用廣泛，許多醫家都有意或無意對此有部分認識和經驗，但容易忽視而未形成系統，不利于臨床辨治與教學。筆者通過查閱古今相關文獻，對意治法的應用進行研究分析，以期能為臨床辨治與教學提供一定的思路和啟示。

1 “醫者意也”是意治法的核心

正如劉渡舟先生所言，古人“醫者意也”，這個“意”字跳出了教條的條條框框，賦予了醫者的獨立思考，運用思維、理論、經驗以及調查研究獲得資料，建立自己的“辨證觀”[2]。意治法以“醫者意也”為前提，離開這點意治法無從談起，前人對此已著述良多?！搬t者意也”蘊含著中醫學獨特的思維方式，正如清代醫家喻昌[3]所說：“聞之醫者意也，一病當前，先以意為運量，后乃經之以法，緯之以方，內經所謂微妙在意是也?！备勺嫱鸞4]認為，“醫者意也”的含義應當是當你要替人治病，第一步把你過去讀過的包括經典著作在內的醫藥文獻，好好地回憶一遍；第二步把眼前的病和固有的技術綜合起來思考斟酌；第三步才作出決策，從攻從補，取溫取涼來制訂治療方案?？梢?，一古一今，醫家對“醫者意也”的理解存在共通之處。

臨證時面對具體問題，采用相應的具體手段就是方法，選擇方法的基本原理則為方法論?！搬t者意也”正是中醫極具特色的方法論，在病患、病癥、藥物之意中都有體現。每當遇到疑難診斷的問題時，醫家都會自然地回歸到患、癥、藥當中，常常從邏輯思維逐漸移向了以“醫者意也”為代表的形象思維[5]。清代許宣治《怡堂散記·又病制方》曰：“醫者意也。臨證要會意，制方要有法，法從理生，意隨時變，用古而不為古泥，是真能用古者?！盵6]說明其中亦包含著理、法、方、藥。中醫學在漫長的發展歷史中積累了大量的臨床資料，形成了對疾病與人體健康的規律性認識，并逐漸將之趨于完善，“醫者意也”在中醫臨床思維形成過程中產生了重要的影響[7]。用心思慮、深刻體會疾病，知常達變，辨證用藥，具體問題具體分析，不可固守成方等，均體現了“醫者意也”對臨床思維形成的影響[8]。中醫講究方法論，得其門而入，方能事倍功半，窺其奧妙，意治法以“醫者意也”為核心，對臨床辨治與教學具有很強的指導作用。

2 意治法探析

2.1 病患之意 因病患之意而用，即臨床上根據患者喜溫熱、喜寒涼、喜實按等所喜不同，分別投以順應其性的藥物，如喜溫熱者，投以溫熱藥；喜寒涼者，投以寒涼藥。順病患之意，多為逆治，是為逆其病，不違其意而獲效。觀病患所喜惡之表象，而察其疾病之內在，此必源自其身體所需，所以順從病者之意，補其不足，瀉其有余。

張介賓[9]曰“宜寒宜熱，宜溫宜涼，當名求其屬以衰去之”，表示了病患之意多以寒熱溫涼為主要感受。病患之意究其源，施治乃為正治，亦稱為逆治。方老認為，所謂“正治法”，即疾病的治療方法與其臨床表現相反相逆，因此又稱“逆治”，如治寒以熱，治熱以寒等[10]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岬健拔⒄吣嬷?，甚者從之”，“正治”可解釋為逆其證候性質的治法，指使用與其疾病本質相反的藥物而糾其偏?！安』贾狻倍嘤糜谛再|較單一，病情較輕淺的病證，如熱者寒之，即用寒性藥物來治療熱性病證。

《名醫類案》載隋煬帝晚年，沉迷酒色，方士進大丹，帝服之，蕩思不可制，入夏帝煩躁，數百杯而渴不止，太醫承莫君錫診后奏曰“心脈煩盛，真元大虛，多飲則大疾生焉，因進劑治之，仍乞進冰盤于前，稗日夕朝望之”[11]，此望冰解煩之術，自然是病患之意的巧妙運用。蘇美玲等[12]治療一慢性蕁麻疹，患者自覺時感后背冷風吹過，惡寒惡風，寒多熱少，辨為風寒客表之癥，故治以辛溫散寒為法，以桂枝湯合玉屏風散為主方加減，經治療后周身疹退未再犯?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥昂邿嶂?，熱者寒之”的治則，與“病患之意”高度契合，其中還概括了寒熱病證及其治法。后世醫家以仲景為首，在此基礎上繼承和創新，發展出了寒熱真假、寒熱位置、寒熱先后、寒熱轉化、寒熱多少等證，完善和拓展了中醫基礎理論。

2.2 病癥之意 因病癥之意而用，陳士鐸喻為杯弓蛇影，其本質是詳細了解患者癥狀，明了病機，從病機出發而給予治療；或以言語開導勸解，舒緩情緒以解心結；或以藥石口服入體，扶正祛邪以愈疾病。此由病癥之意，體會病機，給予相應的治療，自可收功，預后昭然。從病癥之意而用，即是整體聯系，審證明因，乃治本之法也?！白C”，乃是人體疾病的一個客觀反映，既有客觀的規律性，也存在本身的特殊性，臨床醫家對其分析研究、綜合歸納，得出治療方案。疾病的證絕不是可以捏造出來的，它是生理病理的客觀產物，證之于病如如影隨形，應詳細了解患者癥狀，明了病機，從病機出發而給予治療。

朱丹溪治痰正體現了病癥之意，依據臨床癥狀表現辨別痰邪性質，如熱痰，可見于喉痛；寒痰，可見于關節疼痛；驚痰，可見于癲癇抽搐；暑痰，可見于呃逆、眩暈等??；食痰，可見于瘧疾等??；濕痰，可見于腹痛、泄瀉；風痰，可見于眩暈；氣痰，可見于脅痛[13]。凡事物顯露都會有其征象，正如古書記載扁鵲見蔡桓公，扁鵲何以預知桓侯的疾病變化？唯外候診治之而知其必然也。醫家見微知著的本領，重在發于先機，察病情而知生死，皆因識證知機，側面反映了病因病機的重要性，所以與其相關知識都應該重視，不可輕視。

因病癥之意，詳細了解病癥，重在取證，如知曉杯弓蛇影之故而解其疑，病自能痊愈?！妒颐劁洝肪蛷娬{人的不同，治法應當區別，是“病癥之意”的重要體現，如“人久坐，則血凝筋疏，久臥則肉瘓而骨縮，必使之行走于途中，攀援于嶺上，使身勞而后以藥治之，是為‘勞治法’”[1]135。在疑難雜癥中，“意治法”常見其功?！镀姘Y匯》中記載，石藏用在診治一怪癥曰：“……方書無此（治則），以意求之耳”[14]，在浩如煙海的醫書中，記載著不少疑難雜癥，醫家首診常深思無果而難以著手，但“以意求之”往往能取得成效。古籍記載，沈魯珍治某人，中年時忽屢夢白人持刀自割其頭，至流血即驚醒，自后閉目亦然，沈曰“寐而見白人者，肺虛也。古人多用獨參湯，每服人參一兩，一劑而愈”，服之果驗[15]。古人常在實踐中轉換辨治思路，來解決某些個體化治療的難題，取得了良好的臨床效果。中醫歷經幾千年的發展，筆者認為凡是在臨床實踐中取得良好效果的臨床理論和方法，都應探究其“意”，孜孜不倦地進行探索并加以總結。

2.3 藥味之意 《黃帝內經》中闡述氣味配伍理論，“四氣”即寒、熱、溫、涼，其中寒熱屬性不偏頗者又被稱為平；“五味”即酸、苦、甘、辛、咸，后世又將“淡”歸入甘味，“澀”歸入酸味，合稱“四氣五味”，簡稱“氣味”，也稱“性味”[16]。

明清時期張景岳[17]謂：“用藥之道無他也，惟在精其氣味，識其陰陽?！睔馕堕g的配伍實質上是藥物陰陽偏性的配伍，治病恰是運用藥物陰陽氣味糾偏調平的過程，氣味配伍是方劑發揮療效的基礎[18]。因藥味之意而用之，乃是藥物配伍之法，組方遣藥之妙，然藥物除氣味之外，其生物屬性有其特有的指向性功用，是比類取象的重要體現。在此基礎之上，通過長期的實踐觀察與反復驗證，后世醫家在古人的基礎上加以補充和發揮，使“藥味之意”的臨床使用日臻完善。

張錫純[18]《醫學衷中參西錄》載蜈蚣“凡氣血凝聚之處，皆能開之”，并且記載醫案一則，“奉天那姓幼子，生月余，周身壯熱抽掣，兩日之間不食乳、不啼哭，奄奄一息，待時而已，擬用前方將白虎湯減半，為其抽掣甚劇，薄荷葉、鉤藤鉤、蜈蚣，又加全蝎三個，煎藥一盅，不分次數徐徐溫灌之，歷十二小時，藥灌已而抽掣愈，食乳知啼哭矣；翌日，又為疏散風清熱鎮肝之藥，一劑全愈?！北M顯蜈蚣性善走竄，內開臟腑，外通經絡之意[19]?，F代醫家吳獻紅等[20]治療習慣性流產，寓“假物寄生”之意，遂加用大劑量桑寄生、菟絲子兩味寄生植物，求同氣相求之理，獲得奇效。孫永法等[21]治療一陽強不倒而下腹掣痛者，思地龍一物，體柔軟，喜潮濕土壤，性屬陰，用此象形軟其陰莖，與陳氏“因藥味之意而用之”暗合，配芍藥甘草湯以緩其下腹掣痛，療效極佳。崔云認為，風藥不可囿于治療內風、外風及風濕類疾病，亦體現了藥味之意，正是風藥“春氣之生發，風性之輕揚”的特點，其能升、能行、能散，人體全身無處不至，遂能“風藥療百疾”[22]。醫家借“藥味之意”靈活變通應用藥物方劑，為治療今病提供了許多新的思路，故中醫辨證論治的學習和運用，應重視靈活運用藥味，而不能死守一方二藥。

綜上所述，意治三法各具有其特點，或從病患之意究其源，或從病癥之意審證明因，或從藥味之意組方遣藥，但整個思維過程中始終不能脫離“醫者意也”這個前提。一方面是醫者充分掌握四診資料，深究得病之因，發病之機，通過精思熟慮，進行分析綜合，最后得出治療法則的一種思維過程[5]；另一方面通過轉換辨治思路，來解決某些個體化治療的難題[23]。得益于以上兩點，意治法可以抽象而又具體地廣泛應用于臨床。但現實中部分醫家借意治之名夸大療效，未經實踐，不循醫理，只憑主觀臆測而隨心施治或故弄玄虛，實屬荒誕。意治法應立足于博學之上，正如《素問·示從容論篇》所言“若能覽觀雜學，及于比類，通合道理，……可以十全”，憑借記憶、經驗、觀察、判斷、類推等能力診斷疾病，再借以砭石湯藥糾人體之偏，治病方能獲“十全”之效。臨證時應知常達變，辨證用藥，具體情況具體分析，不可妄自揣測，以主觀臆測治之。

3 結語

意治法的核心是“醫者意也”，“醫者意也”正蘊含著中醫學獨特的思維方式。意治法通過病患之意、病癥之意、藥味之意來察體之所需，審證求因，組方遣藥，從而達到治療疾病的目的。醫者通過經年的積累和實踐，形成自身的臨證經驗，深刻體會疾病，制方有法，法從理生，用心思慮而變，具體問題具體分析。遇到臨床難題常從邏輯思維逐漸移向了以“醫者意也”為代表的形象思維，此乃臨證會意，正是意治法的獨特之處。意治法立足于博學之上，或從病患之意究其源，或從病癥之意審證明因，或從藥味之意組方遣藥，醫家應于生活中勤加學習，臨證中細細體會，切忌隨心施治或故弄玄虛，以主觀臆測治之。意治法是中醫治療疑難雜癥之圭臬，萬萬不可隨意摒棄，切忌以“玄幻”“空談”議之，將之束之高閣而不用。通過深入了解意治法，把握其應用指征，與其他治法優勢互補，將能更好著眼于臨床，提高臨床療效。