納米碳混懸注射液術前胃鏡下注射與術中注射在經腹腔鏡D2胃癌根治術中的應用與分析

劉明啟，張家墉，王少輝，曹忠強，袁虎豹

1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院普外二科，陜西 咸陽 712000

胃癌有著較高的復發率及病死率，其治療方向是以外科手術為主、輔以內科治療的綜合醫治。目前，因多種因素的影響，我國胃癌病人的早期診治率仍遠低于韓國、日本等國家[1]，多數病人確診時已錯過最佳治療時機，此時若不能在術前或術中確定淋巴結轉移的情況，D2淋巴結清掃術是臨床醫師及病人的最好選擇。目前常用的胃癌TNM分期是指導臨床醫師評估手術方式、治療方案及病人預后的重要參考依據。局部淋巴結轉移的差異，深刻影響著胃癌病人的預后，而術中檢獲足夠的淋巴結數量是明確淋巴結轉移情況的基礎，故臨床醫師應努力實現準確、合理地清掃胃周淋巴結。此研究將擬行腹腔鏡D2胃癌根治術的75例病人分別行術前與術中納米碳混懸注射液注射，以探究兩種方法的應用效益及前景。

資料與方法

一、一般資料

收集2019年1月至2021年1月間在陜西中醫藥大學附屬醫院普外二科就診的胃癌病人，總計119例。納入標準：(1)病人年齡在80周歲以下；(2)術前經胃鏡及活檢診斷確定為胃癌，腫瘤直徑≤2 cm且位于胃竇周圍；(3)腹部增強CT未見明顯轉移征象；(4)臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期，術前未接受其他相關治療者；(5)肝、腎、心、肺等臟器功能可以耐受并愿意接受手術者。排除標準：術后發現存在遠處轉移淋巴結，確診為Ⅳ期胃癌病人。本次臨床研究經陜西中醫藥大學附屬醫院倫理委員會批準(批件號：SZFYIEC-YJ-2021年149號)，病人及家屬知情同意并簽署了知情同意書。采用拋硬幣法將最終符合條件的75例病人隨機分為術前組(39例)和術中組(36例)。兩組病人間一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、術前準備及手術過程

為75例準入病人完善相關術前檢查，同時給予腸道準備、營養支持治療等術前準備。術前組在術前24 h行胃鏡下注射納米碳混懸注射液，在距腫瘤周邊1 cm處根據腫瘤形狀各選取5個點，于胃黏膜下進針0.5 cm后緩慢均速等量注射0.2 mL，注射時間約30 s/點；進針時應仔細觀察，避免藥物注射到胃黏膜下血管中。術中組在給予腹腔鏡腹腔探查、并確認無周圍及遠處臟器轉移后，用同樣的注射過程完成胃漿膜層注射，每個注射點結束后用紗布輕壓，防止藥物滲出，每例病人從注射開始到開始手術均用時6 min。75例病人計劃行腹腔鏡D2胃癌根治術，若手術期間中轉開腹則屬于脫落病例，術后給予常規支持對癥治療。

三、觀察內容

觀察兩組病人平均淋巴結檢出數、D2淋巴結平均檢出數及黑染率，平均淋巴結檢出時間、直徑≤5 mm淋巴結的檢出率以及檢出淋巴結轉移情況，有無明顯納米碳相關不良反應。

四、統計學方法

結 果

一、淋巴結檢出情況

術前組淋巴結檢出數顯著高于術中組(P<0.05)，術前組淋巴結檢出時間顯著低于術中組(P<0.05)；術前組共檢獲D2淋巴結650枚，術中組共檢獲D2淋巴結424枚，術前組D2淋巴結檢出數明顯高于術中組(P<0.05)。詳見表2。

二、淋巴結直徑及黑染情況

淋巴結直徑≤5 mm者術前組檢出率為59.51%，高于術中組的45.33%；術前組D2黑染淋巴結459枚(70.62%)，高于術中組186枚(43.87%)；上述兩組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

三、淋巴結轉移情況

術前組共檢出1 235枚淋巴結，經病檢后發現轉移淋巴結256枚(20.73%)；術中組共檢出953枚淋巴結，同樣方法得到轉移淋巴結142枚(14.90%)；術前組檢出的淋巴結轉移率明顯高于術中組(χ2=12.279，P<0.05)。表4可見，隨著兩組病人TNM分期的增加，病人轉移淋巴結的檢出率也逐漸增加；而兩組的Ⅰ、Ⅲ期病人檢出的淋巴結轉移率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組Ⅱ期病人檢出的淋巴結轉移率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

四、病人中轉開腹及納米碳相關不良反應情況

75例病人均無中轉開腹情況發生，腹腔鏡D2胃癌根治術全程順利結束；術中75例及術后6個月隨訪到的病人均未見明顯納米碳相關不良反應情況發生。

討 論

胃癌作為國民健康的巨大挑戰，在癌癥發病率方面排在前3位，其死亡率在男性和女性中也均居第2位[2]。胃癌的高死亡率與其早期就可擴散、轉移密切相關，其早期轉移的途徑多見于淋巴轉移，進展期胃癌可有60%以上的淋巴轉移率，侵及黏膜下層的早期胃癌淋巴轉移率也接近20%[3]。另有研究[4-5]認為，淋巴結轉移極大影響著胃癌病人預后，術后切除標本中發生轉移淋巴結的多少影響病人預后的好壞。同樣有共識[6]認為，即使未發現淋巴結轉移的早期胃癌病人，根治術后送檢淋巴結數目應不少于16枚；對于進展期的病人，術后也至少取出30枚淋巴結送檢。因此，D2胃癌根治術也應給與足夠的淋巴結清掃，從而為術后病理分期及后續治療提供幫助。胃癌根治術中淋巴結的清掃不容輕視，若術中無法準確評估胃周淋巴結情況，就要擴大胃周淋巴結的清掃以降低術后淋巴結轉移的概率，然而擴大清掃并非理想的方案，做到精準清掃才是第一選擇，為病人減少不必要的損傷。綜上可知，臨床醫師應積極尋求各種方法以實現術中準確、合理地清掃胃周淋巴結，以增加淋巴結檢出量，減少遺漏掉轉移淋巴結可能。

臨床上為了更好地實現術中淋巴結的清掃，淋巴結示蹤劑應運而生，醫師們曾嘗試用專利藍、中華墨汁、亞甲藍等作為淋巴結示蹤劑，但上述材料因各有其優缺點而未達到最理想的效果[7-8]。而納米碳作為一種理想的示蹤劑，因其直徑大小處于毛細血管內皮細胞間隙與毛細淋巴管內皮細胞間隙之間，從而防止納米碳進入血液、避免出血后污染手術視野，同時使得大量碳顆粒滯留于淋巴結而實現黑染，方便淋巴結檢出， 尤其提高微小淋巴結的檢獲率，對術后精確的病理分期、精準治療起到指引作用[9-12]。本研究結果顯示，術前胃鏡下黏膜注射與術中漿膜注射納米碳混懸注射液均可指導腹腔鏡D2胃癌根治術淋巴結清掃，達到可觀的染色效果，但兩者效果的比較有明顯差異；對于此，筆者暫分析其原因應該有二：(1)胃黏膜下層內含有豐富的淋巴管，直接胃鏡下黏膜注射更易進入胃周淋巴結；(2)術前24 h注射納米碳混懸注射液使其有充分的時間進入不同區域的淋巴結，利于淋巴結黑染。另外與術中組比較，術前組平均淋巴結檢出數、平均淋巴結檢出時間、微小淋巴結的檢獲率均處于優勢地位；關于淋巴結黑染及轉移情況，術前組D2淋巴結黑染率明顯高于術中組(70.62%比43.87%，P<0.05)，術前組檢出的淋巴結其轉移率同樣更高(20.73%比14.90%，P<0.05)，說明術前應用納米碳混懸注射液可實現更好的黑染效果，幫助臨床醫師發現常規手段捕捉不到的轉移淋巴結，為術后病理分期提供更多幫助。

表2 兩組病人淋巴結檢出情況比較(±s)

表3 兩組病人淋巴結直徑及黑染情況比較[枚(%)]

表4 兩組病人淋巴結轉移情況比較[枚(%)]

本次研究也有不足之處，鑒于研究初始未設計不用淋巴結混懸注射液的D2胃癌根治術空白對照組，在顯示納米碳混懸注射液的良好示蹤效果方面未做到完善；而程科等[10]在腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術中應用納米碳淋巴示蹤劑，發現應用納米碳組對淋巴結檢出效果明顯優于單純腹腔鏡組。

綜上，納米碳混懸注射液術前經胃鏡黏膜下注射在腹腔鏡D2胃癌根治術中對淋巴結的清掃作用是顯而易見的，其良好的示蹤效果給臨床醫師提供了幫助，可縮短淋巴結檢出時間，減少了額外手術操作引起的組織損傷，實現精準治療；同時使得淋巴結檢出數量及轉移率檢出增加，可提高手術效果、指導術后輔助治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突