經肛全直腸系膜切除治療中低位直腸癌術后吻合口失敗的發生及危險因素分析

許峰銘，吳國聰，孫麗婷，姚宏偉，張忠濤

首都醫科大學附屬北京友誼醫院普通外科 國家消化系統疾病臨床醫學研究中心，北京 100050

自2010年Sylla等[1]首次提出經肛全直腸系膜切除(transanal total mesorectal excision， taTME)以來，全球范圍內已經有超過300個中心開展此項技術[2]。該術式作為全直腸系膜切除的一種替代方法，特別是在男性、肥胖、盆腔出口狹窄及低位直腸腫瘤病人中，能夠更好地可視化直腸遠端和周圍結構，從而使外科醫生能夠“自下而上”更精確地解剖直腸系膜周圍的“神圣平面”[3]，提高標本質量，降低切緣陽性率，從而改善腫瘤學結局[4]。taTME作為“解決老問題的新方法”[5]，逐漸被結直腸外科醫生所接受。

除了腫瘤學方面的優勢外，taTME的廣泛應用能在更多的低位直腸癌病人中實現保留括約肌的R0切除手術[6]。然而，雖然保肛手術提高了病人術后生活質量和滿意度，但可能伴隨著吻合口漏發生率的增加[7-9]。吻合口漏是直腸癌術后常見的嚴重并發癥，不僅會導致病人術后康復延遲，住院時間延長，生活質量降低，甚至可導致重度并發癥的發生及死亡率的增加[10-12]，而且增加局部復發的風險以及降低無病生存期[13]。此外，吻合口漏遷延不愈可導致遠期并發癥如慢性竇道和吻合口狹窄的發生[9]。本研究主要分析taTME術后吻合口失敗(早期和晚期吻合口漏、盆腔膿腫、吻合口瘺管形成、慢性竇道形成及吻合口狹窄)的發生情況。

資料與方法

一、研究對象及納入、排除標準

分析首都醫科大學附屬北京友誼醫院胃腸外科2016年11月至2021年10月期間前瞻性連續性收集的88例接受taTME治療并行一期吻合的直腸癌病人的臨床資料。納入標準：(1)經檢查判斷(新輔助治療前MRI測量，未能行MRI檢查病人由腸鏡測量)腫瘤下緣距肛緣10 cm以內；低位直腸癌定義為腫瘤下緣距肛緣距離0～50 mm；中位直腸癌定義為腫瘤下緣距肛緣距離51～100 mm；(2)接受taTME手術并行一期吻合；(3)術前病理證實為直腸腺癌。排除標準：(1)存在腹腔鏡手術禁忌證、合并腸梗阻或穿孔、腺癌以外的惡性腫瘤；(2)需進行多臟器聯合切除或腹會陰聯合切除以及接受完全經肛全直腸系膜切除手術的病人。本研究經我院倫理委員會討論通過(批件號：2021-P2-413-01)，所有病人均簽署書面知情同意書。

二、研究終點及相關定義

本研究的主要終點為吻合口失敗，即吻合口相關并發癥，包括早期和晚期吻合口漏、盆腔膿腫、吻合口瘺管形成、慢性竇道形成及吻合口狹窄[9]。

吻合口漏的定義及分類：根據國際直腸癌研究組(International Study Group of Rectal Cancer，ISREC)[14]定義為在結腸-直腸或結腸-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損，使得腔內外間室連通(包括重建直腸儲袋縫合線部位的漏，如J-pouch)以及于吻合部位旁出現盆腔膿腫。A級漏：無臨床癥狀，無需特殊治療；B級漏：具有臨床癥狀，需要積極的治療干預但無需再次手術干預；C級漏：病情較重，需再次手術干預。根據吻合口漏發生的時間分為早期漏(術后≤30 d)和晚期漏(術后>30 d)[15]。本研究中所有吻合口漏均有CT檢查明確診斷。

吻合口狹窄定義：結直腸鏡或食指不能通過吻合口部位，和(或)伴隨腹痛、痙攣、便秘或腸梗阻等癥狀[16-18]。

三、統計學方法

計數資料表示為病例數和百分比，計量資料表示為中位數(P25，P75)。組間計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，組間計量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用二元Logistic模型對吻合口失敗的影響因素進行單因素和多因素Logistic回歸分析。將單因素回歸分析中P<0.1的變量和既往研究已報告的危險因素納入多因素回歸模型中，分析吻合口失敗的獨立危險因素，結果用比值比(OR)和95%置信區間(CI)表示。所有的統計分析采用IBM SPSS(26.0版)進行分析，以雙尾P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

88例接受taTME手術并行一期吻合的病人中，男性63例(71.6%)，女性25例(28.4%)；年齡為62.5(53，67)歲；體質量指數為24.2(22.1，26.8)kg/m2。美國麻醉醫師協會分級≥Ⅱ級者84例(95.5%)；腫瘤下緣距肛緣距離為50.5(20.0，40.0) mm，其中低位直腸癌44例(50.0%)，中位直腸癌44例(50.0%)。見表1。

組間比較顯示，與未發生吻合口失敗的病人相比，發生吻合口失敗的病人中吸煙占比高(47.4%比21.7%，P=0.026)，新輔助治療(73.7%比47.8%，P=0.045)及低位直腸癌(73.7%比43.5%，P=0.020)也占比較高。

二、術中情況及病理資料

術中出血量為100(50，100) mL；taTME聯合括約肌間切除術共25例(28.4%)；行手工吻合22例(25.0%)，器械吻合62例(70.5%)，器械吻合手工加固4例(4.5%)；行預防性造口82例(93.1%)，其中1例為預防性橫結腸造口，余為預防性回腸造口；行肛管引流72例(81.8%)。腫瘤最大徑為30(20，40) mm；(y)pT3～440例(45.4%)，(y)pN+24例(27.3%)。具體信息見表1。

三、吻合口失敗發生情況

88例病人中有19例(21.6%)被診斷為吻合口失敗，術后中位住院時間為7 d。吻合口漏的發生率為18.2%(16/88)，其中A級7例，B級8例，C級1例。早期(術后≤30 d)吻合口漏有13例(14.8%)，其中住院期間10例，包括A級吻合口漏4例，B級吻合口漏5例，C級吻合口漏1例，因出現感染性休克行二次手術清創引流；3例(3.4%)B級吻合口漏出院后被診斷。超過30 d，有3例(3.4%)病人被診斷為A級吻合口漏，此部分病人主要為行術后輔助化療期間行CT檢查發現。在發生吻合口漏的病人中，5例(31.3%)病人再次入院治療，4例病人形成慢性盆腔膿腫。吻合口狹窄的發生率為11.4%(10/88)，均有腸鏡檢查支持診斷，有7例病人同時被診斷為吻合口漏。未發現病人有吻合口瘺管及慢性竇道形成。30 d內無病人死亡。

四、吻合口失敗的影響因素分析

單因素Logistic回歸分析結果顯示，與taTME術后吻合口失敗的發生有關因素如下：吸煙[OR=3.2，95%CI(1.1， 9.4)]，美國麻醉醫師協會分級≥Ⅲ級[OR=3.5，95%CI(1.0， 11.9)]，低位腫瘤[OR=3.6，95%CI(1.2， 11.2)]。將單因素回歸分析中P<0.1的變量(男性、吸煙、美國麻醉醫師協會分級≥Ⅲ級、新輔助治療、低位腫瘤)和既往研究報道的危險因素(糖尿病、手工吻合)[9]共7個變量納入吻合口失敗的多因素Logistic回歸模型中，結果顯示，糖尿病[OR=7.6，95%CI(1.2， 50.1)]為吻合口失敗發生的獨立危險因素，具體結果見表2。

討 論

直至今日，吻合口失敗仍然是結直腸外科術后很常見并且嚴重影響病人術后康復的并發癥，可導致早期和長期手術并發癥發生率顯著增加，帶來永久性造口的風險，損害長期腸道功能，并可能對腫瘤預后產生不良影響[19-21]。通過術前病人評估、技術改進、術后管理和早期識別不良征象，識別高危病人并實施適當的管理策略是改善病人預后的關鍵。

本文吻合口失敗及吻合口漏發生率分別為21.6%和18.2%，其中早期吻合口漏發生率為14.8%。Penna等[9]分析國際taTME登記數據庫共1 594例接受taTME治療并行一期消化道重建病人的臨床資料發現，總體吻合口失敗發生率為15.7%(250/1 594)，早期吻合口漏發生率為7.8%，晚期吻合口漏發生率為2.0%。本研究與之相比，發生率偏高，可能的原因為該研究只納入癥狀性吻合口漏，以及將良性及高位腫瘤病人納入統計分析，本研究中癥狀性吻合口漏發生率與之相似。此外，本研究中A級吻合口漏占比較高(8.0%)，這得益于住院期間嚴密的觀察及出院后密切的隨訪。目前關于taTME術后吻合口漏的報道仍以早期吻合口漏為主，Detering等[22]報道荷蘭全國結直腸癌審計數據庫中taTME術后早期吻合口漏發生率為16.5%(52/315)；Van Oostendorp等[23]統計荷蘭6家中心共624例連續性接受taTME手術病人，其中443例行一期吻合，早期吻合口漏發生率為20.1%(89/443)，本研究早期吻合口漏率較之偏低。

表1 88例taTME手術病人基線資料、術中資料及病理資料

表2 吻合口失敗的單因素和多因素分析

目前關于taTME術后吻合口狹窄的報道較少。Penna等[9]在關于taTME術后吻合口失敗的研究中報道吻合口狹窄發生率為3.6%(58/594)，但該研究未明確吻合口狹窄定義及診斷標準。Enomoto等[24]在關于taTME治療低位直腸癌行不同吻合方式術后吻合相關并發癥的對比研究中發現手工吻合后吻合口狹窄的發生率達12.6%。各個研究對于吻合口狹窄的定義不一，報道的發生率差異較大，同質化對比較為困難。

中國taTME病例登記協作研究數據庫(Chinese taTME Registry Collaborative，CTRC)，已有2篇關于taTME術后吻合口漏危險因素的研究報告[25-26]，但是關于taTME術后吻合口失敗危險因素的研究國內目前幾乎空白。本研究單因素分析結果顯示，吸煙、美國麻醉醫師協會分級≥Ⅲ級和低位腫瘤與taTME術后吻合口失敗的發生有關，多因素分析結果顯示糖尿病為獨立危險因素。組間對比顯示，與未發生吻合口失敗的病人相比，發生吻合口失敗的病人中吸煙、新輔助治療、低位直腸癌占比較高(均P<0.05)。以上結果與已有報道[9，15]較為一致。

對于具有危險因素的病人，需要進行術前健康管理，特別是在新輔助治療前，嚴格的控制糖尿病病人血糖水平和采取積極的戒煙計劃。此外，選擇合適的手術策略十分重要。越來越多的證據表明，吻合器吻合可降低直腸癌術后吻合口漏和吻合口狹窄的發生[9，26-27]。本研究行組間對比結果顯示，發生吻合口失敗的病人中手工吻合占比較未發生的相對較高，雖然差異無統計學意義，這可能與樣本量較少有關。隨著循證醫學證據的不斷增加，可提升吻合器吻合的推薦等級。

術中對于吻合口安全性的評估仍需重視，通常應用盆腔注水、經肛門注氣的充氣試驗進行吻合口檢測，此外，還可通過經肛操作平臺觀察吻合口有無出血、吻合口血運及張力情況。對于吻合質量較差的，需同時行手工加固，相比于單純手工吻合，器械吻合同時行手工加固在低位直腸癌行taTME術后吻合相關并發癥較少[24]。對于極低位難以使用圓形吻合器重建消化道，可直視下完成結腸-肛管的手工吻合，但目前仍需更多的證據來制定技術標準。此外，有證據表明術中應用吲哚菁綠近紅外光成像技術在腸吻合完成前后分別進行腸管血運評估有助于減少吻合口漏的發生[28]。

對于預防性造口是否可以降低吻合口漏的發生仍有爭議，但使用預防性造口可能減輕術后吻合口漏所帶來的負面影響并降低永久性吻合口失敗的風險[29-30]。本研究雖然未在是否發生吻合口失敗兩組中發現顯著差異，但是得益于較高的預防性造口率(93.1%)，吻合口漏主要為A、B級，與主流報道相比，C級占比明顯較低[31-32]。

同樣值得關注的是對于吻合口漏的早期預防及治療，以防止吻合口漏遷延不愈影響病人生活質量并最終導致吻合口狹窄的發生。本研究中發生吻合口漏的病人中，5例(31.3%)病人再次入院治療，4例病人形成慢性盆腔膿腫，發生吻合口狹窄者10例。對于術后病人監測C-反應蛋白及降鈣素原水平有助于早期診斷吻合口漏[33]，對于異常者建議行腹盆部CT檢查來判斷是否有吻合口漏的發生。根據不同等級的吻合口漏，在營養支持及抗感染治療的基礎上，嚴密觀察病情變化，采取個體化治療策略，需嚴格把控出院指征，以防出院后吻合口漏癥狀再次發生。此外，對于發生吻合口漏的病人在病情平穩后需重視術后擴肛治療，特別是新輔助治療且接受預防性造口的病人。有研究表明，新輔助治療、吻合口漏、預防性造口是吻合口狹窄的危險因素[34-35]。本研究中發現，對于部分行新輔助治療及預防性造口的病人，術后行腸鏡檢查雖然能通過吻合口但因腸腔失用性狹窄無法進鏡。因此，對于這部分高危人群，需積極治療吻合口漏，并且需行常規擴肛，此外，對于病情平穩的病人需注意預防性造口還納時機，爭取及早還納。

綜上所述，taTME手術給中低位直腸癌治療帶來一種新的選擇，但是吻合口失敗對于taTME手術而言同樣是一個持續的挑戰。本研究中確定的吻合失敗危險因素分析有助于個體化制定前期管理、術中決策以及術后治療方案，以減少和減輕并發癥的發生。未來需要多中心、大樣本的數據分析來提供更高級別的循證醫學證據。

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