中國老年照護服務：概念框架與發展路徑

杜鵬，高云霞，謝立黎

（1.中國人民大學 人口與發展研究中心，北京 100872；2.中國人民大學社會工作與社會政策系，北京 100872）

根據國家統計局數據，截至2021年底，我國60歲及以上人口為2.67億人，其中65歲以上人口超2.00億人，占全國總人口的14.2%。這意味著我國已經進入中度老齡化社會。另據“七普”數據，截至2020年，我國60歲及以上人口中，不健康且生活不能自理的人口占比為2.34%。據此推算，當前我國完全失能老年人口在625.7萬人以上。據國務院發展研究中心預測：到2030年，我國失能半失能老年人口可能達到6 953萬人，占老年人口比重達到17.4%；到2050年，失能半失能老年人口將進一步增長至1.26億人，占老年人口比重達到22.0%（李建偉等，2022）。老年人口對社會養老服務，尤其失能失智老年人口對醫療護理和長期照護服務的需求日益增長，這種剛性需求使老年照護服務體系建設變得尤為重要。2019年，中共中央、國務院印發的《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》指出：“十四五”期間，中國特色養老服務體系將成熟定型，全體老年人享有基本養老服務。未來我國要探索建立相關保險、福利、救助相銜接的長期照護保障制度，在此之前先開展兜底性長期照護保障工程，使其與社會服務兜底工程相銜接。目前我國正經歷著從傳統救窮救急保生存為主的兜底型養老保障向以老年人口需求滿足為中心的全面型養老保障轉型，建立并發展專業化的老年照護服務，既是實現養老保障轉型的關鍵，也是當前我國養老保障體系建設中最為薄弱的環節。因此，本文將在梳理已有文獻的基礎上，明確老年照護的內涵與定位，總結我國老年照護服務發展中面臨的問題，并提出應對的路徑和建議。

一、發展老年照護服務的背景與意義

老年照護服務是我國養老服務體系的重要組成部分，從提出建立老年服務體系開始，到進一步推進醫養結合、長期護理保險試點，老年照護服務的重要性日益凸顯，反映了我國對于發展老年照護服務的重視程度在不斷發展。

（一）完善養老服務體系對發展老年照護服務提出了必然要求

自《中華人民共和國老年人權益保障法》于1996年通過后，國務院先后出臺了多個行政法規對我國老年照護事業進行部署和規范（董彭濤，2012）。2011年9月，國務院發布的《中國老齡事業發展“十二五”規劃》指出，要統籌發展機構養老服務，重點發展居家和社區照料服務，并優先發展護理康復服務。2013年，國務院出臺《關于加快發展養老服務業的若干意見》，發展醫養結合是其中提出的六大主要任務之一。2016年，人社部辦公廳印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，首次從國家層面批準青島、上海、蘇州等15個城市開展長期護理保險制度試點，其中包括對長期照護籌資、服務項目和標準建設以及服務遞送、給付機制等多方面的系統試點和完善過程。截至2021年底，長期照護的國家及地方試點城市達到64個。2021年發布的《中共中央、國務院關于加強新時代老齡工作的意見》指出，要加強失能老年人長期照護服務和保障，完善從專業機構到社區、家庭的長期照護服務模式，發展“互聯網+照護服務”，積極發展家庭養老床位和護理型養老床位。

上述政策發展過程表明，發展老年照護服務，是養老服務需求變化對養老服務體系建設提出的必然要求，也是與當下養老服務體系建設重點相適應的重要舉措。

（二）人口老齡化挑戰對發展老年照護服務提出了緊迫要求

《“十四五”健康老齡化規劃》顯示，2020年，我國人均預期壽命為77.9歲，而2018年，我國人均健康預期壽命僅為68.7歲，也即人均有9年左右時間是帶病或失能的狀態。不僅如此，中國老年人的出生平均預期壽命與健康預期壽命的差距在逐漸增大（杜鵬 等，2015）。隨著生育率下降、家庭規?？s小、人口流動增強，家庭的養老功能正在日益弱化。而目前專業老年照護服務供給不足的問題十分突出。民政部（2021）數據顯示：2021年，全國共有養老機構39 817家，與2020年的38 069家相比增長了1 748家；2021年，全國共有養老機構床位501.6萬張，2020年為483.1萬張，增長了18.5萬張。如果進一步劃分機構類型，其中護理型床位不足50.0%，收住失能半失能老年人不足300萬人（民政部，2021）。另據國家衛健委公布的數據，截止到2020年底，全國共有兩證齊全的醫養結合機構5 857家，醫療衛生機構與養老服務機構簽約合作的有7.2萬對，兩證齊全的醫養結合機構床位數為158.5萬張（老齡健康司，2021）?？梢?，目前機構能夠收住失能老年人的床位有限，絕大多數需要照護的失能老年人只能通過社區居家養老或者依靠家庭養老解決照護問題。近年來，我國一些省級行政區開始實行居家養老服務補貼和護理補貼等制度；但主要是為特困、低保、低收入、優撫及高齡老年人購買上門服務，大部分補貼額度偏低，而且服務提供者大多以生活照料服務為主要業務，而這類服務難以從根本上瞄準和解決有剛性需求的失能老年人的照護問題。因此，建立規范化、專業化的老年照護服務體系，成為當前緊迫的社會需求。

（三）發展老年照護服務的積極意義

老年人公共衛生支出常被當作一種消費和財政負擔，但世界衛生組織明確指出：將積極老齡化（即健康、參與、保障）作為一項應對人口老齡化挑戰的戰略，能夠提高老年人的健康和保障水平，降低家庭與社會的照護成本，并為其參與和貢獻社會創造條件。因此，這種支出實際上是一種投資。聯合國在其于2012年舉辦的“二十一世紀人口老齡化：成就與挑戰”研討會的報告中指出：如果有適當措施來確保老年人獲得醫療保健等保護，那么若干代人都會從這一“長壽紅利”中受益（杜鵬等，2015）。因此，我們需要從健康投資的視角重新思考老年照護服務的價值。

在上述理念下，通過建立長期護理保險制度和長期照護綜合計劃，發展老年照護服務具有積極意義。其不僅可以緩解老年照護供需矛盾，解決社會剛需問題；還可以起到拉動健康養老服務業發展、推動產業結構轉型、促進就業增長等積極作用；同時還提高了老年人的家庭生活品質，讓家庭成員可以安心工作，創造更多的社會經濟價值。

二、老年照護服務的內涵與外延

國外學者一般認為，老年照護是指針對老年人的一系列醫療和社會服務，旨在滿足存在影響日?；顒幽芰Φ穆越】祮栴}的人們的需求。目前國內以“老年照護服務”為關鍵詞的研究文獻較少?，F有文獻中，長期照護服務與老年照護服務這兩個概念常常被混用。二者的共同點主要包括：一是二者的服務對象主要都是完全或部分不能自理的失智失能老年人；二是其服務內容既包括日常生活照料和醫療護理，也包括專業性康復保健過程中的護理服務；三是都倡導“自立支援”的理念，主張在充分發揮老年人的功能或自我照顧能力的基礎上，為其提供不同程度的照顧措施，使其保持自尊、自主、獨立和享有品質生活（陳衛民，2002；郭士征，2012；陳雪萍，2014）。但實際上，老年照護服務與長期照護服務的外延既有交叉，也有明顯差異。在服務對象方面，雖然兩者的主要服務對象都是失能失智老年人，但是長期照護還包括其他年齡段的失能失智者。在服務時長方面：老年照護在長期的照護服務以外還包括從醫院到社區的過渡性照護服務，針對家庭照護的短期、間歇性喘息服務等；而長期照護一般指有6個月及以上照護周期的照護服務。在服務地點方面，長期照護一般發生在醫院、養老院等機構中，而老年照護除了可能發生在上述機構之外，還可能發生在社區的照料設施中，此外還包括為居家養老的老年人提供短期上門照護服務等。

綜合不同學者定義，本文認為，老年照護服務是由國家、社會或者個人為失能失智老年人提供的集生活照料、醫療護理、康復服務、支持性服務以及臨終關懷等服務于一體的服務形式，是社會養老服務體系的重要組成部分。

有關老年照護的外延，國內外研究已經做了較多的探討。根據老年人身體狀況的不同，可以將老年照護服務劃分為預防性照護服務、補償性照護服務和發展性照護服務三個層面。從服務內容來看，目前已經達成的一種共識認為，老年照護服務項目包括日常生活照料、醫療服務、精神慰藉和安寧療護四類服務，不僅包括助餐、助浴等基本生活照料服務，還包括診斷、治療、康復等專業醫療服務，以及心理支持與精神慰藉、臨終期的生命關懷等服務（劉曉梅 等，2011；呂學靜 等，2014；張志雄 等，2015）。

因此，本文認為，老年照護服務的核心內容應至少包括生活照料、醫護康復、支持性服務和臨終關懷服務四大部分。在具體內容上：生活照料服務包括日常生活照料、餐飲服務、交通接送等；醫護康復服務包括以疾病治療和護理、康復服務為主的家庭病床、家庭醫生、社區康復和長期照護機構服務；支持性服務包括針對家庭照顧者的喘息服務、心理支持服務、對老年人居住環境進行適老化改造等；臨終關懷服務包括為老年人的生命最后階段提供精神撫慰等綜合服務。需要強調的是，對老年人的能力及需求進行評估分級，既是老年照護服務的首要前提，也是后續服務能夠準確、持續開展的基礎保障。通過對老年人健康狀況和需求進行評估，對老年人進行分類和對照護需求進行分級，引導老年人及其家庭根據自身情況選擇居家照護、社區照護和機構照護。因此，應該將對老年人的健康狀況和照護需求評估納入老年照護服務中，對老年人的照護需求進行科學評估。

三、老年照護服務的性質與定位

老年照護服務性質：一方面具有基本公共服務屬性，是基于老年人的基本社會福利權利和政府的基本責任而確定的，是社會保障的重要組成部分（何文炯，2015；郭林 等，2021）；另一方面也具有準公共服務產業屬性，有著福利性、半市場化、準公共產品特點。目前，老年照護服務正從傳統的個人風險的、無償的、單純家庭性質的個人服務向社會風險的、有償的、社會性的服務轉變（楊團，2016），需要制定明確的制度和規則、可信承諾和評估監督準則，形成供給方、購買方、受益方三者之間的合理鏈接，從而實現服務的有效遞送及可持續發展目標。

基于上述服務性質，我國需要構建的是包括公共服務、市場服務和社會服務在內的多層次老年照護服務體系。其中，屬于公共服務的照護服務，應該納入基本養老服務，即對于不能依靠自身和家庭實現自我照料和自給自足、需要政府“兜底”的困難老年人及其家庭照料者的照護需求滿足，應將其納入基本養老服務（李兵等，2011）。老年照護服務也可以由市場和社會來提供，前者是將老年照護服務作為一種商品通過市場進行自由交易，后者主要是指由社會企業或者非營利組織提供老年照護服務。

老年照護服務的整體定位是：其是養老服務體系的重要組成部分，是在老年人有照護需求階段為其提供必要的服務支持。老年照護服務的目標體現在微觀、中觀和宏觀三個層面：微觀層面，滿足失能失智老年人的照護需要；中觀層面，保證家庭負擔減輕及老年照護行業的健康發展；宏觀層面，保持全社會的穩定并推動實現健康老齡化、積極老齡化。

那么，誰來提供老年照護服務？老年照護服務因其服務對象主要為失能失智老年人而有別于其他類型的養老服務。國務院發布的《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》指出，“十四五”時期，要加快健全“居家社區機構相協調、醫養康養相融合的養老服務體系和健康支撐體系”。醫養結合機構、帶有護理型床位的養老機構和上門派駐照護人員的服務機構，是我國目前的老年照護服務主力。實際上，由于老年人容易罹患心腦血管疾病、惡性腫瘤等，非常需要介于急性醫療與長期照護之間的機構短期康復服務。但目前這方面服務在我國較為稀缺。之所以如此，其原因主要在于，康復醫院準入條件較高，且目前我國康復技術人才較為缺乏，開辦康復類機構的主體較少。日本有專門的老年人介護保健設施以及醫學管理下的介護設施、專家指導的機能訓練設施和其他醫療設施。美國除了老年護理機構（nursing home）等護理設施之外，還有一種急癥后照護機構PAC（post acute care），具體包括居家健康照護機構、住院康復設施、長期照護醫院等（王道鵬等，2021），且后者數量不比nursing home少，其中居家健康照護服務機構是更常見的PAC提供者。PAC支出在某些年份甚至比nursing home還要多。例如，2013年，美國PAC年度支出590億美元，占到美國醫療保險支出的10%以上。通過該項目，美國的medicare payment時長擴展到了20～100天，帶動了相關機構和服務產業的發展。日本、美國等發達國家在這方面的經驗，值得國內研究借鑒。

通過為老年人制定科學的照護服務計劃，從空間上考慮醫療康復機構、養老機構、社區和居家之間互轉銜接的一體化服務，從內容上盡可能實現服務的全面、連續，構建福利多元、各主體協同、時空融合的服務模式，是我國老年人照護服務模式的整體發展趨勢。

四、我國老年照護服務面臨的挑戰

近年來，我國老年照護服務從政策到實踐都取得了長足進展，但仍然面臨巨大挑戰，主要體現為城鄉發展不均衡、系統籌資機制缺乏、專業服務人才緊缺和服務整合與遞送效率較低。

（一）城鄉發展不均衡

從現實的情況來看，目前我國農村老年人接受照護服務的意愿觀念、支付能力、可選項目和服務質量均與城市老年人有較大的差距，二者之間需要均衡發展。2017年，我國鄉鎮敬老院的數量超過養老機構總數半數以上，達到71%，但入住率遠遠低于全國58%的平均水平，相當多的省級行政區的農村養老機構入住率在30%～40%之間（民政部，2018）。之所以如此，根本原因在于，我國仍將鄉鎮敬老院的功能定位于接收五保、低保老年人，在養老服務逐步社會化之后，鄉鎮敬老院的專業照護服務能力相對較弱，這也導致農村老年照護服務的可獲得性明顯較低?；竟卜站然嚓P要求同樣適用于老年人照護服務，全體老年人都享有獲得大致均等的生活照料、衛生健康、精神文化等方面服務的權利。目前來看，我國實現老年照護服務的城鄉均等化還任重道遠。

（二）系統籌資機制缺乏，財政支持較少

老年照護服務體系建設離不開人、財、物、事、技術等方面的配套建設，并且需要一套合理而有效的籌資機制，包括明確資金承擔主體、籌資方式和資金運行模式等?；诶夏暾兆o服務的基本公共服務屬性和準公共產品屬性，政府財政支出應在其中扮演相當重要的角色。然而，目前我國尚沒有制定關于養老服務財政投入方面的明確規劃，尤其是老年照護服務的支出指標尚未形成，這是我國發展養老服務業的一大體制性缺陷。當前開展長期護理保險試點的城市中，資金基礎多數以醫?；鸾Y余或專向劃轉為主，以福彩公益金為輔，參保人繳費籌資方式還在試驗中。國家醫療保障局發布的《2020年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示：2020年，我國長期護理保險參保人數10 835.3萬人，享受待遇人數83.5萬人；同年基金收入196.1億元，基金支出131.4億元。民政部發布的《2020年民政事業發展統計公報》顯示，當年全國共支出老年福利經費385.7億元、養老服務經費131.3億元。老年照護服務的整體支出占GDP等經濟指標的比重目前尚無統一的統計口徑。以上兩部門計算的相關支出，即使都算作老年照護服務支出，亦僅占當年GDP總量的0.06%。據預測，OECD國家照護支出占GDP比重的平均水平將從2010年的3.3%上升2060年的7.7%（陳衛民 等，2017）。參考此數據，到2025年，我國老年照護服務支出占GDP總量的比重將達到1.0%，達到發達國家2005年的平均水平，相比發達國家當期水平仍有巨大提升空間。

（三）專業照護服務人才緊缺

日本于2013年發布的《老齡社會白皮書》顯示：2012年，日本全國65歲以上的高齡人口首次超過3 000萬人，達到了3 079萬人，占總人口的24.1%；同年，日本社會福利士及護理福利士資格登記為108.5994萬人。2020年，我國民政部門養老機構57.5萬人，社區養老機構和設施70.9萬人，醫保局長護險服務人員19.1萬人（民政部，2021；國家醫療保障局，2021）。以民政部門統計的養老機構工作人員為例，相關工作人員中2/3的人員是初中及以下文化程度，經過專業技能培訓的僅有30萬人左右，獲得職業技能資格證書的僅有約10萬人（民政部，2018）。參照《民政部關于印發〈全國民政人才中長期發展規劃（2010—2020年）〉的通知》規定的到2020年我國養老服務人才要達到600萬人，缺口還很顯著。我國各類養老護理服務人才緊缺主要是由于以下幾個方面：一是對養老服務人才的培養力度不夠，這方面的教育培訓規劃嚴重滯后；二是對養老服務人才的培養層次相對較為基礎，全方位的人才培養體系尚未確立；三是專業的師資隊伍建設落后，缺少大型情景化的教學培訓基地；四是養老服務從業人員工資福利待遇和社會地位較低，健全的養老服務人才職業體系尚未形成。

（四）資源碎片化影響服務整合與遞送效率

目前全國老年照護服務面臨的一個巨大問題就是服務資源碎片化。由于對老年照護服務的管理職責分散在民政、衛健、醫保、人力資源和社會保障等多個部門，而且中央和地方各部門管理職能均有交叉和重疊；因此造成了很大的社會資源浪費。其主要表現為：一方面，缺乏統一的管理機構，各相關部門協調成本高，難以形成合力；另一方面，服務的最終實施落地往往集中在街道或社區，其中缺少足夠的專業遞送力量和效益評估機制，服務效果難以保證。

五、我國發展老年照護服務的路徑建議

為促進老年照護制度建設，政府需要出臺相關資金保障與扶持、需求評估與服務標準、人才隊伍建設以及質量監管等方面的系列政策，兼顧區域與城鄉發展，全面提升老年照護服務的職業化、專業化和規范化水平。

（一）明確政府、社會與家庭的責任分工，形成多元共治

發展老年照護服務，需要綜合發揮國家、社會、家庭的作用，走社會化服務道路。其中，政府的職責應該主要是制定規則、做好裁判、放開市場。這就需要在繼續降低準入門檻、簡化審批手續、優化市場環境和價格管理機制、用地和投融資優惠、稅費優惠等方面鼓勵社會資本進入?，F實情況是，公辦機構與民辦機構起點不同，但市場環境是共同的，尤其是一些大中城市往往出現公辦機構一床難求、民辦機構門可羅雀的現象。老年照護服務市場的放開力度、社會力量扶持政策的落實力度，都還需要進一步加大。要加強行業規范建設，全面提升養老服務質量；鼓勵行業組織發展，推動其實現標準化、專業化，推動專業人才隊伍建設，建立行業信用和征信體系，切實保障老年人權益。充分發揮市場在資源配置中的基礎性作用，利用市場杠桿調動社會各方力量參與老年照護提供，提高資源利用效率，為各類服務主體營造平等參與、公平競爭的環境，實現老年照護服務的可持續發展。

同時，社會與市場服務主體應該盡其所能提供高質量的服務，如此才能贏得市場，獲得應有的政策支持。家庭方面，也需要強化贍養人的責任，并采取適當措施，增強老年人家庭的養老能力，為家庭照顧者賦能。

（二）探索可持續、城鄉均衡的發展模式

推進健康老齡化，落實可持續發展目標。進一步加大對農村特別是偏遠地區老年人的支持力度。落實《“健康中國2030”規劃綱要》，為老年人提供包括健康保障、疾病預防、健康干預、長期照護、臨終關懷在內的多元化服務。建設年齡友好型的支持性環境，加大對老年人養老服務資源及供需互動網絡的社會支持力度，為老年人出行以及社會參與提供基本便利。

推動老年照護城鄉均衡發展，助力共同富裕。結合美麗鄉村建設、鄉村振興戰略，發展互助養老、老年協會自組織服務、公益慈善助力等新型農村養老服務模式。當前河北、河南、山西、陜西等地涌現了一些新型農村養老服務模式的典型，為全國提供了樣板，值得深入挖掘。以河南省武陟縣為例，當地推廣建設了一批村級慈善幸福院，為當地老年人提供就餐、生活照顧、日間休息、休閑娛樂等服務，形成了具有“武陟特色”的“村級+慈善+政府+個人”四級聯動“眾籌養老”服務模式，滿足了農村老年人多樣化、多層次的養老服務需求。

（三）鼓勵發展連續性照護服務與社區居家照護服務

長壽既要追求生命的長度，更要追求生命的質量，其中包括三個維度的老年期自立——生活能自理、精神有慰藉、生命有價值，并在各個階段都能夠享有充分的尊嚴和生命質量。因此，如何將老年照護服務體系融入包括保健—預防—治療—康復—護理—安寧療護在內的綜合性、連續性健康服務體系，促進能力衰退老年人生活自理、保證失能老年人享有有尊嚴的晚年生活，成為當前我們應該重點考慮的問題。其內容主要包括兩個方面：一方面是設施的分類與銜接，比如日本對護理型設施的分類比較詳細，其中包括特別養護設施（集中式設施）、介護老年人福祉保健設施（中間康復式設施）、介護療養型設施（醫療式設施）三類，分別涵蓋不同的護理需求滿足；另一方面是對于如何區分與銜接老年照護服務與健康管理等項目進行深入研究（因為從項目性質及其需要匹配的專業人才來看，二者有著本質區別）。

我國老年人社會照護主要有兩種形式：一種是老年人留在家中，由社會機構提供上門服務和社區日托服務，一般稱為社區居家照護；另一種是養老院、護理院等提供的機構照護。目前的當務之急是，確定家庭和社會在老年照護中的相互關系和作用機制，并使二者的功能相銜接，使居家、社區、機構提供的服務相互協調，形成合理的老年照護模式組合。家庭照護對機構照護具有替代性，但與基于社區的居家照護是互補的，而機構照護成本較高，所以家庭照護是不可或缺的，針對家庭照護者的支持政策需要加強。當前，國際上倡導在地老化、建設社區菜籃式服務體系，實際上是鼓勵向居家社區養老服務傾斜，為老年人及其家庭提供一個過渡性的選擇。建議將家庭照護者補貼政策與長期護理保險或補貼政策進行合理銜接。鼓勵發展家庭照護床位、喘息服務及進行能力建設培訓等支持性措施。鼓勵通過智慧養老等科技手段和服務平臺（比如應急呼叫平臺、智能機器人、物聯網監測等），為老年人及其家庭帶來各種照護服務便利，推動居家照護服務獲得高質量發展。

（四）發展合理的老年照護籌資體系

加快建設中國特色、與經濟發展水平相適應的老年照護服務體系，需要確立國家的管理體制和投資體制。我國目前可以日本（采取社會保險制度的國家代表）、英國（以稅收制作為長期照護財源的國家代表）兩個國家的長期照護實施經驗為借鑒，參考已開展長期照護國家的相關政策發展趨勢，確定適應我國國情、可持續的老年照護服務籌資體系。

首先，應該強化財政在老年照護服務體系建設中的支出責任，在稅收基礎上編制專項老年照護支出指標，不斷加大對老年照護服務項目的補貼力度，對服務機構的基礎設施建設、人員配置和運營等方面的投入力度，并將其列入年度財政預算，明確中央及地方的財政責任。對福利彩票公益金的使用應重點向老年照護服務補貼方面傾斜。探索在醫?；鸾Y余基礎上的資金匹配，并加快推進護理保險試點。其次，應該重點通過稅收、融資、用地等方面的優惠政策，鼓勵和引導商業保險資金以及其他社會資本投資老年照護服務產業。

（五）建立專業化的行業標準和人才培養機制

養老服務是軟性服務，對行業進行專業化、標準化方面的提升，是發展老年照護服務的關鍵，具體包括人才、技術、監管、效益評估等方面標準的形成和制定。加強行業規范建設，全面提升養老服務質量。鼓勵行業組織發展壯大，推動老年照護服務的標準化、專業化，加大對專業人才隊伍建設的支持力度，建立行業信用和征信體系，切實保障老年人權益。以人才培養為例，在現階段的養老護理人才短缺和快速老齡化的趨勢下，需要提前規劃養老護理服務人才儲備和培養方案?？梢灾攸c從以下方面開展相關工作：一是合理規劃現有各類養老護理服務相關人才資源的分類發展；二是提升養老護理人員的待遇水平，并通過多種途徑，提升其專業化水平；三是加大對老年服務與管理等專業的人才培養與儲備力度；四是鼓勵開發“照顧管理者”、“養老管家”或“養老規劃師”等高級護理、管理人才的職業資格認證，并規劃老年照護服務人才的社會化培訓；等等。