肋緣下TAP阻滯聯合LMA全麻在老年男性腹股溝疝患者中的應用效果

張強

腹股溝疝在外科中較為常見，隨著年齡的增加，腹壁逐漸變薄，在站立時臟器容易因重力作用從破損處凸出，在體表形成包塊，常表現出疼痛等癥狀[1]。臨床對于腹股溝疝常采用手術治療，但因患者年齡較大，身體各器官功能存在不同程度的減退，對麻醉的適應能力與成年患者相比較差，因此應選擇更為合適的麻醉方案。喉罩（LMA）全麻操作簡單，可有效減少氣管插管造成的刺激，廣泛使用于手術中[2]。肋緣下腹橫肌平面（TAP）阻滯是現階段臨床使用較多的局部麻醉方法，通過超聲將局麻藥物注入患者體內，能夠有效阻滯神經，達到鎮痛效果[3]。本文通過對110例老年男性腹股溝疝患者實施肋緣下TAP阻滯聯合LMA全麻，旨在探討其對臨床指標、鎮痛效果、應激指標及不良反應的影響，結果顯示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2021年6月湖北中醫藥大學附屬公安中醫醫院收治的110例老年男性腹股溝疝患者。納入標準：符合文獻[4]《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》中的相關診斷標準；均為男性；經B超等影像學檢查確診為腹股溝疝；年齡>60周歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級；初發單側疝；符合手術指征；臨床資料完整。排除標準：伴有全身感染；合并惡性腫瘤；存在免疫系統疾??；凝血功能異常；存在精神疾病或認知障礙；中途退出。根據隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組55例。對照組年齡61～82歲，平均（72.85±3.11）歲；病程1～22個月，平均（11.35±2.67）個月；左側疝20例，右側疝35例；ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級23例；疾病類型：直疝21例，斜疝32例，直疝并發斜疝2例。觀察組年齡61～84歲，平均（72.93±3.06）歲；病程1～23個月，平均（11.32±2.73）個月；左側疝18例，右側疝37例；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級25例；疾病類型：直疝20例，斜疝34例，直疝并發斜疝1例。兩組年齡、病程、ASA分級、疾病類型等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均給予喉罩全麻?；颊哌M入手術室后開放靜脈通路，使用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司、成都盛迪醫藥有限公司，國藥準字H20103161）靜脈輸注，進行心電監護，對患者心率、心電圖、血氧分壓等指標進行密切監測。麻醉誘導：取丙泊酚（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20203571）1.5 mg/kg，咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027）0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172）0.3 μg/kg，注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20174008）0.15 mg/kg靜脈注射，面罩通氣，時間為3 min，之后將Supreme喉罩置入，進行機械通氣支持，設置呼吸頻率、潮氣量分別為12次/min、8 ml/kg，將呼氣末二氧化碳分壓維持在40 mmHg左右。麻醉維持：瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314）0.2 μg/（kg·min），丙 泊 酚 2～6 mg/（kg·h），使用順阿曲庫銨維持肌松，以0.03 mg/kg進行間斷注射。手術結束后停止麻醉藥物的使用，待患者恢復自主呼吸，血氧飽和度不低于95%，神志清醒時去除喉罩，之后送患者回病房。

觀察組在上述基礎上給予肋緣下TAP阻滯。將患者置于仰臥位，充分暴露操作部位，借助便攜式彩色多普勒超聲診斷儀[GE Medical Systems Israel Ltd.，國食藥監械（進）字2011第3230103號]，設置超聲探頭頻率為6～13 MHz，將探頭放置在髂前上棘與患側腋前線交界處。對超聲儀相關參數進行調節，直至顯示出符合要求的超聲圖像，取9號針頭，將其與延長管相連接，在超聲引導下將穿刺針由后往前刺入腹橫肌與腹內斜肌間隙，直至感受到突破感，取氯化鈉注射液（宜昌三峽制藥有限公司，國藥準字H20123141）3 ml注入，當注射液擴散時，觀察組注入0.375%注射用鹽酸羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325）15 ml，超聲下可觀察到藥液分布在液體暗區。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床指標：對比兩組手術用時、麻醉時間、術后蘇醒時間、丙泊酚與瑞芬太尼用量。（2）鎮痛效果：對比兩組鎮痛效果，分別在術后2、6、12、24 h使用視覺模擬評分法（VAS）進行動態和靜態評分，評分范圍為0～10分，得分越高，疼痛感越強。（3）炎癥因子及應激指標：對比兩組炎癥因子，分別在術前、術后1 d采集患者5 ml外周靜脈血，離心后分離上層清液，使用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）水平，應用放射免疫法對促甲狀腺激素（TSH）水平進行測定，皮質醇（Cor）水平使用高壓液相色譜法測定。（4）不良反應：對比兩組術后7 d內不良反應，對惡心、呼吸抑制、頭痛、嘔吐進行統計。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

兩組手術用時、麻醉時間、瑞芬太尼用量比較差異均無統計學意義（P>0.05），與對照組相比，觀察組術后蘇醒時間更早（P<0.05），丙泊酚用量更少（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

組別 手術用時（min） 麻醉時間（min） 術后蘇醒時間（min） 丙泊酚用量（mg） 瑞芬太尼用量（μg）觀察組（n=55） 93.84±5.76 98.54±6.58 7.95±2.64 487.37±42.31 902.54±235.67對照組（n=55） 95.61±5.34 100.43±6.07 11.86±3.03 512.54±45.63 915.54±255.86 t值 1.671 1.565 7.215 2.999 0.277 P值 0.098 0.120 0.000 0.003 0.782

2.2 兩組鎮痛效果比較

術后2、6、12、24 h，觀察組動態和靜態VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組鎮痛效果比較[分，（±s）]

表2 兩組鎮痛效果比較[分，（±s）]

組別 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h靜態 動態 靜態 動態 靜態 動態 靜態 動態觀察組（n=55） 2.23±0.48 2.76±0.77 2.35±0.54 3.01±0.84 2.51±0.63 3.13±0.75 2.61±0.62 3.22±0.59對照組（n=55） 3.84±0.87 3.98±0.91 3.91±0.76 4.68±1.12 3.92±0.77 4.70±0.82 4.01±0.64 4.72±0.73 t值 12.017 7.590 12.409 8.846 10.510 10.477 11.651 11.851 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組炎癥因子及應激指標比較

兩組術前TSH、IL-6、CRP、Cor水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），術后1 d，兩組IL-6、CRP、Cor水平升高（P<0.05），TSH水平下降（P<0.05），觀察組IL-6、CRP、Cor水平低于對照組，TSH水平高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子及應激指標比較（±s）

表3 兩組炎癥因子及應激指標比較（±s）

*與本組術前比較，P<0.05。

組別 TSH（mIU/L）IL-6（pg/ml）CRP（mg/L）Cor（nmol/L）術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d觀察組（n=55） 2.82±0.53 2.31±0.51* 6.39±1.42 24.56±3.46* 2.71±0.52 14.68±2.29* 40.53±6.81 60.78±8.17*對照組（n=55） 2.78±0.49 1.43±0.48* 6.35±1.31 37.61±5.87* 2.74±0.55 18.13±2.63* 39.65±7.12 75.26±10.94*t值 0.411 9.318 0.154 14.204 0.294 7.337 0.662 7.865 P值 0.682 0.000 0.878 0.000 0.769 0.000 0.509 0.000

2.4 兩組不良反應比較

觀察組不良反應發生率（7.27%）低于對照組（30.91%），差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

腹股溝疝常見于男性患者，疾病發生時常伴有疼痛和墜脹感，若不能進行及時治療，疝塊增大容易損傷腹壁，嚴重者可導致腸梗阻等情況的發生，危及生命[5-6]。腹股溝疝一般難以自愈，臨床多通過手術治療，隨著人口老齡化問題的加劇，老年腹股溝疝患者越來越常見，與中青年患者相比，老年患者臟器功能逐漸退化，容易合并多種基礎疾病，對術中使用麻醉藥物的耐受性低于常人，這就對麻醉方案的選擇提出了新的要求[7]。

氣管插管是臨床常用的全麻方式，但在導管插入和拔出過程中容易發生心血管反應，為降低應激反應發生風險，臨床多增加麻醉藥物的使用，但在一定程度上使術后蘇醒時間延長，不利于自主呼吸的恢復，在老年患者中的使用有著一定局限性，應為其選擇更為安全的麻醉方案[8-9]。既往研究結果顯示，全麻復合神經阻滯的使用方式可有效減少麻醉藥物的使用劑量，減輕應激反應[10]。LMA全麻中使用最新型Supreme喉罩，在臨床使用中操作更為簡單，具有置入成功率高、對咽喉部刺激小等特點，在其使用過程中能夠進行負壓引流，對誤吸進行有效防范，安全性更高[11]。肋緣下TAP阻滯是臨床常用的神經阻滯技術，在超聲引導下將麻醉藥物注入腹橫肌、腹內斜肌的筋膜平面，可有效作用于皮神經、髂腹股溝、髂腹下等部位，在術后鎮痛中的應用效果較好[12]。

周宏偉等[13]將TAP阻滯聯合LMA全麻應用于腹腔鏡手術中，結果顯示能夠減少術中麻醉藥物的使用。本文中，觀察組術后蘇醒時間更早（P<0.05），丙泊酚用量更少（P<0.05）。這與上述研究結果相一致。本文中，術后2、6、12、24 h，觀察組動態和靜態VAS評分均低于對照組（P<0.05）。這與屈媛媛等[14]的研究結果相一致，究其原因，肋緣下TAP阻滯聯合LMA全麻較單一麻醉相比能夠更好地作用于患者腹部的運動與感覺神經，從而緩解術后疼痛，達到鎮痛效果。應激反應和炎癥反應是影響手術安全和患者術后康復的一項重要因素，IL-6、CRP二者均為炎癥因子，常用于感染檢測中，Cor在機體免疫和代謝中發揮著重要作用，手術和麻醉藥物的使用造成應激刺激，引發炎癥反應和內分泌變化，IL-6、CRP、Cor水平上升，并與應激程度呈正比[15]。TSH主要由垂體分泌，應激反應增加機體能量消耗，蛋白質代謝加快，自身防御性機制開啟，TSH合成減少，其水平下降。本文中，術后1 d，觀察組IL-6、CRP、Cor水平低于對照組，TSH水平高于對照組（P<0.05）。提示肋緣下TAP阻滯聯合LMA全麻的應用可有效減輕應激反應和炎癥反應，這可能與術中麻醉藥物的用量減少有關。此外，觀察組不良反應發生率低于對照組（P<0.05）。提示上述麻醉方案的聯合使用能夠減少不良反應的發生，具有更高的安全性。

綜上所述，在老年男性腹股溝疝患者麻醉中使用肋緣下TAP阻滯聯合LMA全麻可有效減輕術后疼痛和應激、炎癥反應，降低不良反應發生率，可推廣使用。