經尿道前列腺等離子剜除術中膀胱氣體爆炸致膀胱破裂1例并文獻復習

楊波 馬志芳 李連鵬 趙永剛 張紅斌 成鳳韜 蘇軍

經尿道前列腺等離子剜除術目前已成為治療良性前列腺增生的主要方式之一，能縮短手術時間、減少出血量，安全性更高[1-2]。經尿道前列腺等離子剜除術治療大體積前列腺（>80 ml）的臨床效果較好，與經尿道前列腺等離子電切術相比可減輕機體應激，較好改善尿動力學，并發癥少，安全性高[3-4]。經尿道前列腺等離子電切術中出現膀胱內氣體爆炸導致膀胱破裂有少量文獻報道，然而在經尿道前列腺等離子剜除術中膀胱氣體爆炸致膀胱破裂無文獻報道[5-8]。濱州市中心醫院泌尿外科自2003年開展經尿道前列腺電切及經尿道前列腺等離子剜除術以來，出現的1例膀胱內氣體爆炸導致膀胱破裂，現報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者男，因腹脹2年，腹痛1年，加重2個月入院，查體：雙腎區無明顯叩痛，雙側輸尿管徑路無明顯壓痛，腹膨隆，壓痛，無反跳痛，叩濁音。直腸指診（DRE）：前列腺明顯增大，質地韌，表面光滑，未觸及硬結，無明顯觸痛，中央溝消失。生化檢驗報告：血肌酐測定364 μmol/L，尿素測定9.36 mmol/L。彩超檢查報告：雙腎形態飽滿，包膜完整、光滑。皮質輕度受壓變薄。集合系統內探及分離液性暗區，左、右側范圍分別約8.02 cm×2.94 cm、7.9 cm×4.45 cm。雙側輸尿管擴張，左、右側上段內徑分別約1.32、1.35 cm。膀胱充盈好，壁厚、毛糙，內未探及異常團塊回聲。前列腺大小約6.98 cm×6.62 cm×7.58 cm，形態失常，縱斷可見基底部突入膀胱腔約3.44 cm。包膜完整，內腺呈球形增大，外腺受壓變薄。內部回聲不均質。雙側腎盂積水雙側輸尿管擴張前列腺增大，符合前列腺增生膀胱炎。經導尿、抗感染等對癥治療后，血肌酐測定147 μmol/L。術前診斷：（1）前列腺增生；（2）尿潴留；（3）腎盂積水；（4）輸尿管積水；（5）腎功能不全。

1.2 手術方法

采用經尿道前列腺等離子剜除術分葉切除法?；颊呦刃醒橛材ね饴摵下樽?，取截石位，常規消毒鋪巾單，直視下置入F26奧林巴斯等離子電切鏡，前列腺長度約8.0 cm，先行恥骨上膀胱穿刺造瘺術，然后在精阜前方及兩側電灼尿道黏膜，尋找左側前列腺包膜層面，在包膜層次，逆時針鈍銳性結合剝離左側葉至1點處，同法剝離右側葉至11點處，然后擴大中葉層面至膀胱頸，等離子切除前列腺中葉，1點處前葉與左側葉切標志溝，分塊切除左側葉，11點處前葉與右側葉切標準溝，分塊切除右側葉，最后修整前葉，創面仔細止血，用Ellick吸出膀胱內前列腺組織塊，留置F20三腔硅膠尿管[9-10]。

1.3 膀胱爆炸后緊急處理

利用等滲沖洗液行術中沖洗，術中先剜除中葉及兩側葉后行等離子切除，切除前列腺過程中，由于膀胱造瘺管堵塞，利用生理鹽水給予沖洗，可能混入較多的氣體，在修整膀胱頸口12點處時突然出現沉悶響聲，患者下腹部器械被震起落到患者胸部，患者自感腹部受到劇烈打擊，檢測生命體征平穩，膀胱鏡檢查，膀胱不能充盈，造瘺管未見液體流出，未能發現膀胱裂口，患者腹部逐漸膨隆，叩濁音，自感胸悶呼吸困難，考慮到膀胱破裂，立即行床旁超聲檢查，發現腹腔內大量液體，立即行開放手術，取腹部正中切口，長約15 cm，切開皮膚、皮下脂肪、腹直肌前鞘，打開腹膜，可見淡紅色液體和前列腺組織塊，吸出腹腔內積液，清理前列腺組織塊，發現膀胱尖部破裂，裂口不規則，長約10 cm。腸道未見損傷，用2-0可吸收線縫合膀胱裂口，經尿道進入電切鏡觀察膀胱裂口修補好，繼續修整切面，仔細止血，留置F20三腔硅膠尿管，水囊內注水30 ml。放置腹腔引流管、膀胱造瘺管。按解剖層次關閉切口。

1.4 術后處理

術后當天行心電監護，監測生命體征，給予抗感染治療，預防腹腔感染，觀察腹腔引流管、膀胱造瘺管引流情況，給予膀胱持續沖洗，預防膀胱內形成血塊堵塞導尿管或誘發膀胱痙攣。術后無腹脹腹痛，手術后3 d拔除腹腔引流管，手術后10 d拔除尿管，手術后12 d拔除膀胱造瘺管，患者尿流率25 ml/s，排尿后超聲測得殘余尿量約50 ml。

2 討論

良性前列腺增生癥是世界老年男性常見疾病之一，目前手術治療良性前列腺增生的金標準仍然是經尿道前列腺電切術，其中常見的并發癥，包括圍手術期的并發癥如下：出血，出現大出血需要輸血的概率為2%～6.5%[11]；電切綜合征，發生的概率為2%左右[12]；穿孔及沖洗液外滲，包括膀胱內氣體爆炸導致的膀胱破裂，其發生率約1.7%，分為腹膜內型或腹膜外型，進一步證實診斷可通過超聲檢查或腹腔穿刺；誤損傷輸尿管口、尿道括約肌、直腸等；膀胱痙攣；急性尿潴留發生率約4.5%[13]；泌尿生殖系統感染，術后尿路感染發生率約為4.1%[7]；尿失禁，術后早期短暫性尿失禁發生率可以達到30%～40%，長期尿失禁發生率約2.2%[14]；持續下尿路癥狀；尿道狹窄發生率為2.2%～9.8%[15]；膀胱頸梗阻，發生率為0.3%～9.2%[16]；前列腺增生復發等，有研究報告經尿道前列腺電切術后1年有2.3%～4.3%患者需再次手術，術后5年約有14.5%的患者需再次手術[17]。另有調查報告經尿道前列腺電切術后5～8年復發率高達16%～17%[14]。

特別是在前列腺體積大于80 ml的手術中，更容易出現再次手術、出血、電切綜合征等并發癥，也限制了經尿道前列腺電切術在大體積前列腺手術中的應用[18]。有研究表明：經尿道前列腺等離子剜除術與經尿道前列腺等離子電切術相比，經尿道等離子剜除術術中切除增生腺體更干凈徹底，相對手術時間卻較短，出血較少，安全性更高。尤其是對前列腺增生體積較大的老年患者[18]。

雖然經尿道前列腺電切術中發生膀胱內氣體爆炸極為罕見，但屬于嚴重并發癥，經尿道前列腺等離子剜除術還沒有文獻報道術中膀胱內氣體爆炸導致的膀胱破裂。其原因一般認為是膀胱中積聚了過多易燃氣體后與空氣混合達到某種比例后，電切環的電極產生的電火花引爆氣體爆炸而發生膀胱破裂。有研究者行體外試驗對組織切后產生氣體組成進行檢測，發現氫氣占40%～50%，氧氣占比不超過3%，認為膀胱內氫氣的產生主要來源于組織內水的電解生產[19]。另外還有研究者建立體外模型，經過試驗后發現電切后組織熱分解產生的氣體中，氫氣至少含有30%以上的比例，而氧氣占比不超過3%[20]。在電切中產生的這些氫氣與空氣中氧氣混合是發生膀胱爆炸的主要原因。沖洗液不是膀胱內氣體發生爆炸的決定因素，包括葡萄糖、甘露醇或甘氨酸溶液，均有發生爆炸的病例[21-22]。有資料表明使用生理鹽水也有膀胱內爆炸發生[23]。而本院使用的等滲沖洗液，也發生了膀胱氣體爆炸。不同的沖洗液雖然可能不會降低膀胱內氣體爆炸的發生率，但是使用生理鹽水可能會降低膀胱破裂以后沖洗液外滲導致的并發癥，特別是嚴重的低鈉血癥。膀胱造瘺可能會降低膀胱內氣體爆炸發生的概率，本例患者已行膀胱造瘺管，但仍然發生膀胱爆炸，可能與膀胱造瘺管堵塞時沖洗過程中混入較多的外界氣體相關。但本院自2003年開展行經尿道前列腺電切術+膀胱造瘺術，此前無膀胱氣體爆炸的病例，膀胱造瘺管能夠引流出積存于膀胱內的氣體，理論上能降低膀胱內氣體爆炸概率，在爆炸時也能降低膀胱內的壓力，理論上會降低損傷的程度，但目前沒有文獻能夠證實，能否降低氣體爆炸的概率及膀胱破裂的程度，還需進一步探討。在手術過程中出現異常震動和響聲，應當意識到膀胱內氣體爆炸的可能性。通過詢問患者有無不適，檢查腹部體征，鏡下檢查膀胱各壁有無破裂口，診斷膀胱破裂的類型，如為腹腔內型膀胱破裂或破裂口較大并且活動性出血，應立即行開放膀胱修補術，修補之前應該進行腹腔探查，檢查腹腔其余臟器有無損傷，可能會導致其他重要臟器或大血管的損傷，必要時可行乙狀結腸鏡檢查，以評估有無結直腸損傷。如果損傷過大，可能會導致膀胱不易修復。如果不及時修復，還可能導致嚴重的電解質紊亂，可能出現患者死亡。根據患者生命體征和術者操作技巧等情況，可選擇腹腔鏡下修補術，患者術后恢復更快。修補膀胱時，應該切除膀胱爆炸邊緣壞死組織，避免因組織壞死導致的二次修復[24]。如為腹膜外型裂口，裂口不大，無活動性出血或膀胱挫傷，可選擇保守治療，可持續導尿治療，注意保持尿管引流通暢，勿因尿管引流不暢，導致出現相應并發癥。經尿道前列腺等離子剜除術膀胱內氣體爆炸并非不能預防。術中在膀胱頂出現的氣體主要來自電切組織過程中產生的氣體及隨術中沖洗液流進入的空氣、Ellick沖洗球沖洗和膀胱造瘺管堵塞沖洗時混入的空氣。

綜上所述，雖然經尿道前列腺等離子剜除術較經尿道等離子電切術在降低圍手術期并發癥方面具有明顯的優勢，但仍然可能出現膀胱內氣體爆炸導致膀胱破裂的嚴重并發癥，即使已經行膀胱造瘺術，仍然出現嚴重的膀胱破裂，對于大體積前列腺，不論各種手術方式，使用任何沖洗液，在處理前列腺底12點處時，應時刻注意有無氣體，及時排出氣體，避免此類并發癥的發生。