自體腘繩肌肌腱重建術治療前交叉韌帶損傷的效果觀察

王文俊，黃燦橋（通信作者）

（湖北省武漢市長江水利委員會長江醫院外一科 湖北 武漢 430014）

前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament, ACL）能夠在膝關節中將股骨、脛骨連接，可限制脛骨朝前過度移位，維持關節穩定性[1]。臨床上，ACL 損傷是膝關節外傷的一種，若其斷裂，可對關節平衡產生影響，致其他關節組織發生病變，影響日?；颊呱?。臨床主以ACL 重建術對該癥實施治療，該術式材料可分為自體、異體移植物、組織工程人造韌帶3 種，組織工程人造韌帶技術現階段尚未成熟，因而自體、異體移植物是治療ACL 損傷的主要材料。當前臨床尚未統一重建的材料[2]。本文旨在探討自體腘繩肌肌腱（解剖中心點單束）重建治療ACL 損傷的治療效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4 月—12月湖北省武漢市長江水利委員會長江醫院收治的66 例ACL 損傷患者，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組各33 例。對照組男17 例，女16 例；年齡17 ～62 歲，平均年齡（35.30±7.26）歲；18 例急性損傷，15 例慢性損傷；16 例左側受損，17 例右側受損。觀察組男18 例，女15 例；年齡17 ～61 歲，平均年齡（36.08±6.85）歲；19 例急性損傷，14 例慢性損傷；18 例左側受損，15 例右側受損。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①經多項檢查確診為ACL 損傷患者；②符合重建術指征；③年齡大于17 歲者；④均為ACL 單側損傷者[3]。排除標準：①難以接受術后隨訪者；②缺少同側肢體供體韌帶；③過度肥胖，術后屈膝小于120度者；④患其他嚴重病癥者，如肝腎功能不全等；⑤凝血功能有異常存在者；⑥具麻醉禁忌證者；⑦認知、精神存在障礙者[4]。

1.2 方法

入院后，66 例患者接受相關檢查，手術實施由統一路徑完成。對照組給予同種異體腘繩肌肌腱重建術，觀察組給予自體腘繩肌腱重建術。（1）制取肌腱移植物。觀察組：①術前消毒，呈臥位，而后患側關節屈膝，呈90°，做一縱3 ～4 cm 的切口，在脛骨平臺下1.0 cm、脛骨結節內容1.5 cm；逐層分離，待股薄肌、腘繩的肌腱顯露后，鵝足腱止點切斷，展開鈍性分離。②將全肌腱條取出，采用取鍵器將肌腱分成4 股，肌腱束形成，需注意此時其形狀似柱，對肌腱束長度、直徑實施測量，對兩端實施編織、縫合[5-6]。對照組參照觀察組，修整、操作異體肌腱，測量并記錄長度與直徑，兩端縫合操作相同，浸泡慶大霉素以便后續治療時使用。（2）使用預張牽拉移植物，拉力約為10 磅，時間約為10 min。建骨隧道使用等長重建方式[7-8]。髁間窩頂端后方、股骨髁間窩外側壁交界處為股骨隧道參照點的定位，為將股骨隧道定位器置入，需開展膝關節前內側術，屈曲關節達最大角度后，導針鉆入，導針置入按照定位器放置路線，導針穿出位置為大腿遠端外皮處；空心沿導針鉆取與移植物間一致股骨隧道。使用關節鏡進行診斷與探查，經膝關節前內側入路探查病變位置，從而診斷ACL 損傷程度，并予以詳細記錄。（3）移植肌腱固定。于骨隧道修整后實施Rigid-fix、Intra-fix 固定關節內側外側骨端；對其關節功能與韌帶張力進行檢查，待患者清醒后指導其進行康復鍛煉。（4）術后6 周，根據患者的可耐受度，再結合支撐拐杖、關節護具的輔助進行適度負重訓練；術后8 周在單拐輔助下進行步態訓練，同時進行腘繩肌活動鍛煉、平衡鍛煉；術后12 周進行閉鏈運動、柔韌性鍛煉[9]。

1.3 觀察指標

①比較兩組術前術后膝關節功能、穩定性。采用Lysholm 評分評定膝關節的各功能，即上樓梯、下蹲的困難度、關節的疼痛度、腫脹度、穩定度、跛行程度等，100 分滿，功能越差，分值則越低。以Kneelax 評分評定膝關節穩定性，穩定性越高，分值則越低[10]。②比較兩組術前術后膝關節肌力的狀況，包括峰力矩（peak torque, PT）、峰力矩/體重（peak torque/body weight，PT/W）、總功率（total power, TW），將等速肌力測試展開。③比較兩組術前術后位置覺差異，等速測試結束后，位置覺測試展開，此測試需借助測量儀動力頭，行自動屈伸運動，行30°、60°屈膝，每至一個角度，則動力頭角度歸0，向指定處主動運動關節，在感知關節運動達指定位置后，動力頭運動停止，計算實際、預設角度間差值[11]。

1.4 統計學方法

使用SPSS 24.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組膝關節狀況比較

術前，組間Kneelax 評分、Lysholm 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組Kneelax評分低于對照組，Lysholm 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關節狀況比較（ ± s，分）

表1 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關節狀況比較（ ± s，分）

Lysholm 評分術前 術后 術前 術后觀察組 33 6.11±0.62 3.61±0.35 38.71±1.79 66.94±2.08對照組 33 6.39±0.95 4.16±0.32 39.00±2.24 54.96±2.20 t 0.144 4.255 0.814 6.304 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 Kneelax 評分組別 例數

2.2 兩組膝關節肌力比較

組間術前60°/s、120°/s 測試速度下伸肌、屈肌數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后3 個月，觀察組前60°/s、120°/s 測試速度下伸肌、屈肌數據優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關節肌力比較（ ± s）

表2 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關節肌力比較（ ± s）

60°/s屈肌術前 術后 術前 術后PT 觀察組 33 130.49±16.03 168.23±12.38 63.51±13.25 82.93±10.04對照組 33 132.80±13.61 145.11±13.26 64.16±15.41 70.26±10.43 t 0.712 4.207 1.360 4.390 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 PT/W 觀察組 33 172.42±21.74 223.23±20.34 86.91±17.49 112.00±12.54對照組 33 176.53±24.71 179.04±21.15 88.73±19.40 90.56±10.13 t 1.510 4.604 0.614 4.351 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 TW 觀察組 33 823.39±171.57 1 098.51±137.68 421.76±102.16 558.36±103.25對照組 33 830.79±170.39 894.76±134.65 419.30±104.33 487.17±101.87 t 0.478 4.330 1.360 4.305 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05項目 組別 例數伸肌120°/s屈肌術前 術后 術前 術后PT 觀察組 33 113.24±14.63 144.52±9.39 45.35±7.27 69.34±7.53對照組 33 110.53±13.91 120.26±8.43 43.86±8.13 58.20±9.02 t 0.472 4.014 0.633 4.360 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 PT/W 觀察組 33 140.71±21.40 175.01±20.15 60.30±17.95 85.06±13.38對照組 33 142.55±24.51 145.05±20.57 62.54±17.33 70.20±10.23 t 1.660 4.366 0.496 6.114 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 TW 觀察組 33 665.86±141.51 832.18±110.58 315.13±73.02 425.00±30.25對照組 33 670.57±112.35 729.33±114.27 328.29±78.95 361.96±33.51 t 0.478 4.360 0.661 4.781 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05項目 組別 例數伸肌

2.3 兩組位置覺差異比較

術前，兩組30°、60°位置覺差異比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后，觀察組位置覺差異小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且兩組均未見明顯免疫排斥反應，見表3。

表3 兩組前交叉韌帶損傷患者位置覺差異分析（ ± s）

表3 兩組前交叉韌帶損傷患者位置覺差異分析（ ± s）

60°術前 術后 術前 術后觀察組 33 4.48±1.14 2.73±0.4 5.39±1.58 4.00±1.43對照組 33 4.49±1.48 3.40±1.16 5.30±1.64 4.97±1.37 t 0.492 4.366 0.414 6.366 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 30°組別 例數

3.討論

ACL 解剖結構特殊，其在脛骨前置過度限制中發揮重要作用[12]。ACL 損傷患者主要表現為關節腫脹、急性疼痛、運動障礙等，少數患者會有關節反復腫脹、打軟退、疾跑急停困難等表現，影響患者正常的生活[13]。ACL 損傷可改變膝關節正常應力環境，部分患者會產生關節軟骨繼發性損傷，若未給予及時有效治療，可降低膝關節的穩定性，移植重建術乃治療該損傷關鍵手段，但臨床對于重建材料標準并未統一，仍需持續探究。自體移植物指于機體自身找尋移植物，與異體同種材料相較，相對經濟，且操作簡便，取材便利，且切口較小，對膝關節的影響程度較小，利于膝關節穩定性恢復，可將關節退變力學因素消除，避免膝關節退變，但取材處會有病損缺陷出現[14]。移植物同種異體優勢在于，取材部位廣泛，手術時間減少，中遠期療效更好，但由于肌腱組織自身抗原性，會有免疫排斥問題出現，加大手術失敗率。還可能有傳播病毒性、細菌等疾病、延遲愈合等風險存在?？梢?，上述兩類移植物各具優缺點，臨床對此存在較大的爭議。

關節肌群可受ACL 重建術影響，使股四頭肌等肌力減弱，進而對膝關節功能恢復產生影響。位置覺是本體感覺的一種，其與膝關節恢復功能間聯系較為緊密。本文結果顯示，術后，觀察組Kneelax 評分低于對照組，Lysholm 評分高于對照組，60°/s、120°/s 測試速度下PT、PT/W、TW 伸肌、屈肌數據高于對照組，30°、60°位置覺差異優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組均未見明顯免疫排斥反應。提示短時間內，自體腘繩肌肌腱（解剖中心點單束）重建術治療效果更好，有利于膝關節穩定性及功能恢復。分析原因與腘繩肌腱抗拉張力、強度較高有關。

綜上所述，給予ACL 損傷患者自體腘繩肌肌腱（解剖中心點單束）重建術療效顯著，能夠有效改善患者膝關節肌力狀況、穩定性、功能，優化患者位置覺差異，值得臨床應用。