CT 引導下經皮肺穿刺對肺結節的診斷效果評價

周榮梅，陸 妙

（高州市人民醫院呼吸與重癥醫學科一區 廣東 茂名 525200）

肺結節指肺部出現單發或者多發直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的病灶，根據胸部CT 的影像學特征，肺結節可分為實性結節（solid nodule, SN）和亞實性結節（sub-solid nodule, SSN），SSN 又分為部分實性結節（partial-solid nodule, PSN）和磨玻璃結節（ground glass nodule, GGN）；按數量分為單發肺結節和多發肺結節；按大小分為肺結節（≤30 mm）、肺小結節（≤10 mm）和肺微小結節（≤5 mm）。肺結節分為良性病變和惡性病變，肺結節惡性病變又稱肺癌，肺癌是病死率最高的惡性腫瘤之一。因此，對肺結節進行風險分層以指導診斷和未來的治療尤其重要。研究表明，肺部SSN 惡性風險高于SN，且以肺腺癌多見[1]。CT 引導下經皮肺穿刺（percutaneous CT-guided needle biopsy,PCNB）是一項用于診斷肺結節或腫塊的成熟、安全的技術，其對肺部結節的診斷準確率高達90%以上，CT 引導下有創操作在未明確性質占位病灶的臨床診療中扮演重要角色[2-4]。PCNB 可以精確的顯示肺結節的形態、位置、性質、周圍血管血流供應情況及肺組織，實時監測肺內情況，評估術后并發癥的發生概率。有研究報道，使用C 臂CT 引導下肺穿刺檢查，可以從多維度、多層次、多方位提供最優化方案，確保醫師成功取材，減少并發癥發生率，其靈敏度和特異度可高達（86.76%、100%）[5]。當前，PCNB 已成為一項成熟、可靠的臨床診斷技術，以其定位準確、取材成功率高、創傷小的特點廣泛應用于臨床。相較于支氣管鏡活檢，經皮肺穿刺對肺結節的診斷率更具優勢。本研究旨在探討CT 引導下經皮肺穿刺（PCNB）對肺結節的診斷效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年9 月—2022年8 月高州市人民醫院收治的72 例肺部結節患者。其中男性48 例，女性24 例；年齡21 ～85 歲，平均年齡（66.03±13.32）歲；吸煙史41 例，胸部手術史7 例；結節在縱隔窗最小徑為0.8 cm，最大徑為2.8 cm，平均（1.85±0.73）cm，其中直徑為10 ～28 mm 59 例，直徑＜10 mm 13 例；病變位于左肺34 例，位于右肺38 例，位于上葉42 例，下葉30 例。

納入標準：①胸部CT 確診為肺結節患者；②患者本人詳細了解研究內容，明確穿刺手術注意事項；③患者神志清楚，依從性好，臨床資料齊全。排除標準：①患有重度肺動脈高壓、嚴重心肺功能不全、頻繁咳嗽等導致穿刺后可能危及生命的疾??；②因心腦血管疾病進行抗凝治療，伴有出血風險者；③肺部血管性病變、肺囊腫和凝血功能障礙者；④患有精神疾病或其他原因不能配合患者；⑤穿刺部位局部皮膚軟組織感染者。所有患者均行PCNB，臨床表現為無癥狀或輕度咳嗽、咳痰，氣短、胸悶等癥狀，部分患者伴有COPD、冠心病、高血壓等基礎疾病。

1.2 方法

①術前準備：術前完善血常規、凝血功能、心電圖、胸部CT 增強、免疫過篩等常規檢查，排除穿刺禁忌。耐心向患者及家屬交代穿刺的必要性以及可能出現的并發癥，避免在穿刺過程中出現緊張情緒。操作者應熟練運用肺穿刺術并及時處理術中緊急情況，能夠根據實際情況確定進針部位、角度和深度等，盡量減少并發癥的發生，同時保證取到足夠有效的樣本量。②操作方法：根據術前CT 增強掃描結果，結合患者結節的位置、大小、深度以及周圍重要臟器及血管情況等因素考慮最佳的穿刺路徑，精確定位并標記穿刺點，測量好進針角度及深度，為患者選取合適的體位。充分消毒穿刺范圍，鋪洞巾，進行局部浸潤麻醉，囑患者穿刺進行過程中保持均勻呼吸，避免咳嗽、身體移動，緩解緊張情緒，提高穿刺成功率。穿刺者進針注意避開肺大皰、肺葉間裂、重要組織臟器、大血管和病灶壞死區域，以適宜的進針角度及深度進針，隨后進行CT 掃描確保穿刺針或活檢針位于病灶內，若針尖位置不理想，可依據CT 掃描結果適當調整進針位置、角度和深度。針尖進入病灶邊緣時，進槍彈取組織切割活檢組織后，取材2 ～3 次，固定標本送檢，送病理科檢查。術中觀察患者生命體征，如血壓、指尖血氧、心率等，若出現嚴重情況應立即停止手術。③術后處理：術后囑患者靜臥休息，觀察其體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸、氧飽和度等生命體征，再次行胸部CT 掃描，確認患者無氣胸、出血等并發癥時，密切監測患者病情變化。若術后出現氣胸，給予吸氧護理并行胸片檢查，少量氣胸可自行吸收緩解，必要時予胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流治療；若出現咯血者，術后可強化止血治療；若出現胸膜反應，立即吸氧安撫，根據患者具體情況對癥治療。

1.3 觀察指標

①患者的穿刺、取樣情況；②樣本病理學檢查的結果；③術后并發癥情況。

1.4 統計學方法

計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示。

2.結果

2.1 穿刺及取樣結果

72 例患者均順利完成CT 引導下肺穿刺，且取材成功（100%）。68 例患者得到病理學結果，以此視為穿刺診斷成功，未獲得細胞/病理學結果或病例顯示為肺組織者為穿刺診斷失敗，本研究穿刺診斷成功率為94.44%（68/72）。

2.2 檢查結果

共有68 例患者得到病理學結果，提示惡性病變者59 例，其中腺癌37 例，鱗癌12 例，小細胞癌7 例，不能明確分型的非小細胞肺癌3 例。良性病變者9 例，其中炎癥（機化性肺炎、化膿性肺炎）5 例（2 例慢性炎癥患者經抗感染治療后好轉），結核感染3 例，纖維組織增生1 例。68例患者中，在CT 引導下經皮肺穿刺做細胞/病理學診斷，59 例診斷為惡性病變，惡性病變患者占86.76%（59/68），見表1。

表1 68 例肺部結節患者CT 引導下經皮肺穿刺病理學診斷結果

2.3 并發癥情況

共有1 0例患者出現并發癥，發生率為13.8 9%（10/72），無嚴重并發癥發生。5 例患者出現氣胸，經吸氧治療后吸收好轉者4 例，需胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流者1 例；5 例患者出現痰中帶血或少量咯血，CT顯示有片狀模糊影，經止血治療后癥狀消失；術后隨訪，未出現大出血、死亡、腫瘤沿針道轉移和體循環空氣栓塞者。

3.討論

隨著影像學技術設備的更新發展和大眾健康意識的提高，肺部結節的檢出率逐漸上升。既往研究表明，早期肺癌主要表現為肺部小結節，經低劑量CT 篩查檢出的早期肺癌約95.5%可表現為SSN，亞實性結節惡性概率約為34%遠高于SN[6]。肺內炎癥、結核、霉菌、腫瘤等都可能會導致肺結節，肺結節存在罹患惡性腫瘤的風險，明確肺結節性質越來越成為臨床醫務工作者關注和研究的重點。大量研究表明，高齡、吸煙、有環境或高危職業暴露史、既往肺部疾病及肺癌家族史等人群肺部惡性腫瘤高風險人群[7-8]。由于肺癌早期無特殊癥狀和體征，肺部結節尚未表現明顯影像學征象，因此對肺結節進行充分準確的診斷和評估對疾病的確診和治療尤為重要。

病理診斷是評估肺結節性質的有效手段，開胸手術活檢是最早應用于臨床，但開胸手術不僅降低患者生存質量，還會出現出血、肺功能下降、感染等并發癥，增加肺結節患者診治風險。近些年，隨著肺結節診療技術的不斷創新發展，經氣管鏡肺活檢術（Transbronchial Lung Biopsy, TBLB）和經皮肺穿刺活檢術（Percutaneouslungbiopsy, PLB）成為臨床肺結節診斷最常見的非手術活檢術。高分辨CT 和同軸活檢槍的應用，明顯提高經皮穿刺活檢穿刺成功率的同時也減少術后并發癥的發生，CT 引導下經皮肺穿刺活檢術在肺結節性質診斷中凸顯其獨特優勢。＜5 mm 肺微小結節者可在基層醫院進行分層管理，定期隨訪，結節擴大或實性成分增多者，建議行活檢術明確診斷；針對5 ～8 mm 肺小結節可根據動態影像變化來診斷結節性質；非手術活檢對鑒別8 ～1 0 mm 肺結節價值提升，此類大小肺實性結節，經皮肺穿刺活檢陽性率在85%左右，并發癥發生率可在1%～62%[9-10]；10 ～30 mm 惡性概率增加，TBLB 陽性率在70%左右，PLB 陽性率高達90%[11]。對肺周圍性結節病變患者行PCNB 后，其良性病變檢出率96.31%；惡性病變檢出率94.33%；肺結核檢出率98.66%；肺炎檢出率97.76%；并發癥發生率7.50%，具有臨床較高診斷價值[12]。P C N B 對肺部亞實性結節病因確診率為84.62%，對惡性亞實性結節診斷的敏感度為80.00%，特異度為100%，并發癥率為26.92%[13]。P C N B 實性肺結節診斷率為91.6%，肺磨玻璃結節診斷率為69.5%，肺混合性結節診斷率為88.9%，總體診斷準確率為81.7%[14]。

穿刺針穿過胸膜次數、進針深度、穿刺體位結節直徑、肺部疾病、吸煙、年齡、操作者臨床經驗等因素與PCNB 術后并發癥發生率密切相關。由于肺結節臨床表現不明顯，形態特征缺乏特異性，其惡性/ 良性診斷仍是困擾臨床醫生的難題。而肺結節患者頻繁的體檢及過度治療既增加患者心理負擔，影響生活質量，對醫療資源和社會經濟造成威脅。P C N B 可以充分地對肺結節大小、位置、形態、密度、淋巴結情況進行評估，明確結節性質，肺穿刺準確高可以優化治療資源配置，使惡性病變的患者盡早接受免疫、手術和靶向治療，減少病死率；使良性結節的患者早日擺脫精神壓力和經濟損失。本文結果顯示，P C N B 穿刺診斷成功率94.44%（68/72），惡性病變檢出率86.76%（59/68），良性病變者檢出率13.24%（9/68）。氣胸和咳血是P C N B 術后最常見的并發癥。穿刺過程中穿刺針損傷肺及臟層胸膜會導致氣胸發生，穿刺越深，進針角度越大，穿刺次數越多，時間越長，肺部損傷范圍越大，進一步增加氣胸風險。此外，肺毛細血管貫穿于整個肺部，血液循環豐富，肺穿刺過程中可能導致出血或血腫，因此需要控制穿刺針與肺組織接觸面積，縮短穿刺路徑，避免肺血管破損出血。本文結果顯示，并發癥發生率為13.89%（10/72），經對癥治療后好轉，隨訪未出現大出血、死亡、腫瘤沿針道轉移、體循環空氣栓塞等并發癥。

綜上所述，C T 引導下經皮肺穿刺活檢術對肺結節診斷效果較好，并發癥發生率較低，安全性較好，可應用于需要明確肺結節性質的患者。