咽后壁瓣咽成形術對腭裂術后患者頜面部生長影響的初步研究

張宇寧 曾妮 張焙 石冰 鄭謙

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科 成都 610041

腭咽閉合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）是腭裂術后的常見并發癥，發生率為5%~36%[1]，主要表現為高鼻音、鼻漏氣。腭咽閉合不全主要通過二期手術進行治療，主流方法有咽后壁瓣咽成形術（posterior pharyngeal flap，PPF）、Furlow式反向雙Z腭再成形術等。VPI手術治療大都在4~7歲進行，患者正處于生長發育期，面部尤其是上頜骨在垂直、水平方向均有快速生長[2-3]，連接咽部和腭部的咽后壁瓣是否會牽拉抑制腭裂術后兒童的頜面部生長，是臨床醫生關注的焦點問題，目前學界對此仍存在爭議[4-11]。此外，硬組織的變化必然帶來軟組織的變化[12]，但面部軟組織生長發育并不總與硬組織呈完全同步的線性關系[13]，而是具有一定獨立性[12,14-15]，咽后壁瓣咽成形術對面部軟組織輪廓是否存在影響、存在哪方面的影響，尚無明確結論。本研究選取共56例腭裂術后腭咽閉合不全患者，采用病例對照研究，隨訪1年以上，對患者的頜面部硬、軟組織進行頭影測量分析，探討PPF手術對腭裂術后患者頜面部生長的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對象及分組

收集四川大學華西口腔醫院收治的腭裂術后腭咽閉合不全患者，采用病例對照研究，根據二期手術方法差異分為3組，其中A組為腭裂術后行咽后壁瓣咽成形術患者，B組（對照組1）為腭裂術后行Furlow腭再成形術患者，C組（對照組2）為腭裂術后未行二期手術患者。

納入標準：3組患者均于6個月至4歲時在四川大學華西口腔醫院接受Sommerlad法腭裂一期手術，A、B組患者均于四川大學華西口腔醫院接受VPI二期手術，手術年齡在4~7歲之間，復診時間為術后1年以上。C組患者為匹配A、B組性別、年齡、腭裂類型的未接受二期手術的腭裂術后腭咽閉合不全患者（以性別、腭裂類型、一期腭裂手術年齡、二期手術年齡、復診年齡經統計學檢驗無顯著差異為匹配標準）。

排除標準：1）咽瓣術后斷蒂患者；2）接受過正畸、正頜治療的患者；3）接受過除唇裂一期手術之外的其他面部外形整復手術的患者；4）顱頜面畸形的綜合征患者。

1.2 X線頭影測量

對56例患者復診時拍攝頭影側位片，并使用系統測量工具在電子側位片上進行測量。為減少誤差，所有X線片由同一人測量，每一張側位片間隔10 min各項測量值取2次測量平均值（精確到小數點后兩位）。根據組別對頭影圖分別進行測量及計算。

1.3 測量標志點及指標

測量標志點如圖1所示。各項長度數據比較其數值與前顱底長度（SN即S點與N點連線的長度）的比值來體現生長發育程度，排除個體差異。

圖1 測量標志點示意圖Fig 1 Schematic diagram of measuring marker points

1.3.1 定點 本研究共采用軟硬組織標志點共21個。

硬組織標志點13個，分述如下。1）Or：眶點；2）Po：耳點；3）S：蝶鞍點；4）N：鼻根點；5）Ba：顱底點；6）ANS：前鼻棘；7）A：上齒槽座點；8）Me：頦下點；9）PMP：后上頜點；10）Ptm：翼上頜裂輪廓最下點；11）Pg：頦前點；12）R：蝶骨大翼與蝶骨平面交點；13）UI：上中切牙點。

軟組織標志點8個，分述如下。1）N’：軟組織鼻根點；2）Pn：鼻突點；3）Sn：鼻下點；4）Ss：上唇凹點；5）Ls：上唇凸點；6）Li：下唇凸點；7） Si：頦唇溝點；8） Pg’：軟組織頦前點。

1.3.2 測量指標 本研究共采用測量指標27個。

硬組織測量指標17個，分述如下。1）SN：前顱底長度；2）S-Ba：后顱底長度；3）N-Ba：全顱底長度；4）N-S-Ba：顱底角；5）PMP-A：上頜骨基骨前后向長度；6）PMP-ANS：上頜骨前后向長度；7）Ba-A：上齒槽座點相對于顱底點的位置；8）Ba-ANS：前鼻棘相對于顱底點的位置；9） Ba-PMP：骨性咽腔深度；10） Ba-NANS：上頜骨相對于全顱底平面的突度；11）SN-AN：前鼻嵴點相對于前顱底的前后向位置關系；12）S-N-A：上頜相對于顱部的前后位置關系；13）PMP：上頜骨后部高度；14）A-NPg：骨側面突度；15）N-Me：全面高；16）ANS-N：上面高；17）ANS-Me：下面高。

軟組織測量指標10個，分述如下。1）FHN’Pg’：軟組織面角，N’Pg’與 FH 平面相交的后下角；2）Sn-Pn：鼻突度，Sn、Pn 點于FH 平面上的投影距；3）Ss-Ls：上唇凹深度，Ss、Ls 點于FH 平面上的投影距；4）Sn-H：鼻下點H線距，Sn 點到 H 線 （Ls-Pg’） 的垂直距離；5） A-Sn：鼻底軟組織厚；6）Ls-Ui：上唇軟組織厚；7）HN’Pg’：H角，H 線（即 Ls-Pg’）與 N’Pg’延長線的交角；8） Li-LsPg’：下唇突度；9） Si-LsPg’：頦唇溝深；10）Pg-Pg’：頦部軟組織厚度。

1.4 統計學分析

用SPSS21.0軟件進行數據分析，采用卡方檢驗分析性別、腭裂類型分布差異，一期腭裂手術年齡、復診年齡、各項測量指標的方差齊則進行ANOVA分析，方差不齊則進行K-W檢驗，如有顯著差異，再進行兩兩比較。因C組未行二期手術，二期手術年齡僅比較A組與B組，因此方差齊則進行t檢驗，方差不齊則進行Mann-Whitney檢驗（U檢驗）。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況分析

所有患者一期腭裂手術年齡最小為6個月，最大為4歲，平均一期腭裂手術年齡為1.238歲?；颊叨谑中g年齡最小為4歲，最大為7歲，平均5.278歲，術后隨訪時間1年以上，最長為8年，平均隨訪3.083年。

共收集病例A組21例，B組15例，C組20例。各組間性別、一期腭裂手術年齡、二期手術年齡、復診年齡和腭裂類型的分布均無明顯差異（P>0.05），見表1。表明各組之間的同質性良好，具有可比性。

表1 56例腭裂術后腭咽閉合不全患者一般情況Tab 1 General condition of 56 patients with velopharyngeal insufficiency after cleft palate surgery

2.2 硬組織測量分析

硬組織測量分為顱底、上頜骨、面高3個方面。各項指標進行方差齊性檢驗，其中前顱底長度（S-N）、骨性咽腔深度（Ba-PMP）方差不齊，采用K-W檢驗，其余指標方差齊，進行ANOVA檢驗（P>0.05）。

如表2所示，3組病例的顱底各項測量指標，均無明顯差異（P>0.05）；3組病例的上頜骨的垂直方向、水平方向生長均未見明顯差異（P>0.05）；3組的面高測量指標也未見明顯差異（P>0.05）。

表2 56例腭裂術后腭咽閉合不全患者硬組織測量值Tab 2 Hard tissue measurements in 56 patients with velopharyngeal insufficiency after cleft palate surgery

2.3 軟組織測量分析

對3組病例的軟組織各項測量指標進行方差齊性檢驗，其中僅鼻底軟組織厚（A-Sn）方差不齊，采用K-W檢驗；其余指標包括軟組織面角（FHN’Pg’）、鼻突度（Sn-Pn）、上唇凹深度（Ss-Ls）、鼻下點H線距（Sn-H）、上唇軟組織厚（Ls-Ui）、H角（H-N’Pg’）、下唇突度（Li-LsPg’）、頦唇溝深（Si-LsPg’）、頦部軟組織厚度（Pg-Pg’）方差齊，進行ANOVA檢驗（P>0.05）。如表3所示，3組各項軟組織測量指標均未見明顯差異（P>0.05）。

表3 56例腭裂術后腭咽閉合不全患者軟組織測量值Tab 3 Soft tissue measurements in 56 patients with velopharyngeal insufficiency after cleft palate surgery

3 討論

學術界普遍認為，唇腭裂患者有面部生長發育不足的趨勢[16]，且腭裂手術會干擾患者頜面部的生長發育[16-19]。為排除腭裂先天因素的影響，本研究對照組均選取腭裂患者，其中對照組1為接受Furlow術式進行二期手術的腭裂術后腭咽閉合不全患者，以排除手術操作的影響，對照組2為未接受二期手術的腭咽閉合不全患者。3組患者中硬軟腭裂、單側完全性唇腭裂、雙側完全性唇腭裂在各組的分布無明顯差異，具有可比性。為排除一期腭裂手術術式的影響，本研究選取的均為于四川大學華西口腔醫院接受Sommerlad術式進行一期腭裂整復的患者。

本研究發現，二期手術年齡4~7歲的腭裂術后腭咽閉合不全患者中，PPF術后患者其頜面部軟、硬組織的生長發育與腭裂術后行Furlow術式的患者以及腭裂術后未行二期手術的患者相比較，前后向各項測量指標均無明顯差異。Heli?vaara等[5]研究結果也與此一致。其他學者[8]也發現咽瓣手術對腭裂術后患者上頜骨前后向發育沒有明顯影響。Jones等[11]對手術平均年齡為5歲的腭裂術后患者進行研究，亦發現咽后壁瓣咽成形術對腭裂術后患者的面部尤其是上頜骨生長發育沒有明顯的影響。

Keller等[4]觀察16例5~7歲接受PPF手術的腭裂術后患者發現，與未行二期手術的腭裂術后患者相比，PPF術后的腭裂患者牙弓前后向發育受到抑制。但該研究中并未統一患者的一期腭裂手術方法，不同的一期術式對患者頜面部發育影響不同，該研究結果是否具有代表性仍需討論。另外，有研究[20-21]證明，不同地區、國家之間的兒童頜面部骨骼發育有所差異，本研究結果與之不同或許有地區差異因素的影響。

在垂直方向上，本研究追蹤了56例術后1年以上患者，未發現頜面部軟、硬組織垂直向生長的明顯差異。而有學者[7]選擇了17例5~7歲行PPF手術的腭裂術后患者與17例未行PPF手術的腭裂術后患者進行比較，發現咽瓣手術后下面高明顯增加，上、下切牙更向舌傾，作者認為可能并非是手術影響，而是術后通氣不足[22-23]，導致口呼吸，影響面部生長發育[24]。許多研究[25-29]表明，PPF術后發生遠期通氣障礙并不罕見，且兒童的嚴重程度明顯高于成人[30]。因此，雖然咽后壁瓣本身的牽拉對上頜骨和面部輪廓發育的影響不大，但術后通氣問題需要加以重視。在進行PPF手術時，預留通氣孔應在不影響語音恢復效果的情況下盡量滿足兒童通氣需求。對于術后通氣障礙較為嚴重的患兒，可以考慮通過手術開大通氣孔或術后斷蒂改善呼吸[29,31]，從而減輕對頜面部發育的影響，手術應在PPF術后半年后進行[31]。

本研究的不足在于隨訪時間較短，雖然最長隨訪時間達8年，但最短的術后隨訪時間僅為1年，平均隨訪時間為3.083年，且本研究的樣本量仍較少。今后尚需繼續擴大樣本量，并進行更長時間的隨訪以進一步研究，尋求更多證據證實本研究結論。

4 結論

本研究采用病例對照研究，對56例腭裂術后腭咽閉合不全患者的頜面部側貌進行測量分析，其中硬組織測量17個指標，軟組織輪廓測量10個指標，對顱底、上頜骨、面高3個方面，進行了統計分析，結果發現：咽后壁組織瓣咽成形術對腭裂術后患者頜面部硬、軟組織生長發育在前后向、垂直向均無明顯影響。因此，腭咽閉合不全患者如需二期手術治療，可以盡早進行。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。