二尖瓣置換術治療風濕性心臟病的安全性及與心功能的相關性研究

白和平，張 珍

（榆林市第二醫院胸心外科，陜西 榆林 719000）

風濕性心臟?。╮heumatic heart disease，RHD）是由風濕熱活動所致的心臟瓣膜病變，調查［1］顯示，全球約有3 420萬人罹患RHD，其中二尖瓣為主要累及部位，RHD可導致二尖瓣關閉不全、狹窄或關閉不全合并狹窄的發生。RHD進展緩慢，確診時內科治療往往無效，患者常需要通過外科手術進行治療。其中二尖瓣置換術為常用術式，能夠明顯改善RHD患者的血流動力學和心臟功能，提高患者生活質量、延長患者壽命，但是仍有部分患者術后發生低心排量綜合征等并發癥，影響患者預后［2］。RHD患者二尖瓣置換術后并發癥的發生機制尚未清晰，多認為與糖尿病、體外循環時間、術前心功能等多種因素相關［3］。研究［4］發現，心功能分級可明顯影響RHD患者術后30 d的病死風險，但關于不同心功能指標對RHD患者并發癥發生風險的預測價值仍需深入探討。因此，本研究回顧性分析了RHD患者的臨床資料，以期為患者預后改善提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2022年4月榆林市第二醫院和西安交通大學第一附屬醫院收治的170例RHD患者的臨床資料。納入標準：根據2017年美國心臟病學會/美國心臟協會心臟瓣膜病患者管理指南更新［5］確診為RHD；符合二尖瓣置換術適應證，并行二尖瓣置換術治療；臨床和心功能指標資料完整；患者均簽署知情同意書。排除標準：惡性腫瘤；不能耐受手術治療；冠心??；妊娠或哺乳期；合并肝腎等嚴重臟器功能障礙；胸部手術史；肺部疾病。最終共納入RHD患者149例，男62例，女87例，年齡25～79歲，平均（54.03±15.22）歲。

1.2 方法

記錄患者術后并發癥發生情況，包括腦血管事件、院內死亡、低心排量綜合征、左心室破裂、心律失常。根據術后是否發生并發癥，將患者分為并發癥組和對照組。收集兩組患者相關資料，包括年齡、性別、體表面積、病程、心房纖顫、三尖瓣關閉不全、糖尿病、高血壓、飲酒史、吸煙史、體外循環時間、主動脈阻斷時間、手術時間、瓣膜置換類型、心功能指標等。其中瓣膜置換類型包括機械瓣膜、生物瓣膜。心功能指標包括左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心房直徑（left atrial dimension，LAD）、左心室收縮末內徑（（left ventricular end-systolic dimension，LVEDS）、左心室質量指數（left ventricular mass index，LVMI）。

1.3 統計學方法

采用SPSS23.0軟件處理數據，計量資料使用t檢驗，以（±s）表示，計數資料使 用χ2檢驗，以［n（%）］表示，使用二元Logistic回歸進行危險因素分析，使用ROC曲線分析心功能指標對RHD患者術后并發癥的預測價值，AUC＞0.7提示具有較好的預測價值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RHD患者術后并發癥發生情況

149例RHD患者中，15例發生并發癥，其中腦血管事件3例（2.01%），院內死亡3例（2.01），低心排出量綜合征3例（2.01%），左心室破裂2例（1.34%），心律失常4例（2.68%），并發癥發生率10.07%。

2.2 兩組患者臨床資料比較

兩組患者的年齡、性別、體表面積、三尖瓣關閉不全、糖尿病、高血壓、飲酒史、吸煙史、體外循環時間、主動脈阻斷時間、手術時間、瓣膜置換類型、LVEF、LAD、LVEDS比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。并發癥組的病程、心房纖顫發生率、LVEDD、LVMI均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者的臨床資料比較［±s，n（%）］

表1 兩組患者的臨床資料比較［±s，n（%）］

臨床資料年齡（歲）性別χ2/t 0.187 0.018 P 0.852 0.894體表面積（m2）病程（年）心房纖顫0.471 2.582 11.330 0.638 0.011 0.001三尖瓣關閉不全0.267 0.605糖尿病1.218 0.270高血壓0.348 0.555飲酒史0.057 0.812吸煙史男女 是否是否是否是否是否是否1.286 0.257體外循環時間（min）主動脈阻斷時間（min）手術時間（min）瓣膜置換類型機械瓣膜生物瓣膜0.742 0.261 0.186 0.001 0.459 0.795 0.852 0.977 LVEF（%）LVEDD（mm）LAD（mm）LVEDS（mm）LVMI（g/m2）并發癥組（n=15）54.73±17.64 6（40.00）9（60.00）23.76±3.98 18.68±6.20 11（73.33）4（26.67）9（60.00）6（40.00）3（20.00）12（80.00）4（26.67）11（73.33）2（13.33）13（86.67）7（46.67）8（53.33）106.80±31.20 93.65±17.56 246.78±60.08 7（46.67）8（53.33）53.15±8.56 57.79±8.65 51.93±8.83 36.79±4.29 146.21±22.52對照組（n=134）53.96±15.00 56（41.79）78（58.21）23.28±3.78 14.89±5.31 40（29.85）94（70.15）71（52.99）63（47.01）14（10.45）120（89.55）27（20.15）107（79.85）21（15.67）113（84.33）43（32.09）91（67.91）102.18±21.75 92.70±12.78 244.55±41.95 62（46.27）72（53.73）54.53±6.43 50.43±7.80 50.15±8.80 34.89±5.34 126.31±19.03 0.761 3.428 0.740 1.323 3.768 0.448 0.001 0.461 0.188 0.000

2.3 影響RHD患者術后并發癥發生的危險因素分析

以并發癥發生為因變量，將病程、心房纖顫、LVEDD、LVMI作為自變量納入二元Logistic回歸分析，其中病程、LVEDD、LVMI以實際值，心房纖顫（是=1，否=0）納入分析。結果發現，病程、心房纖顫、LVEDD、LVMI均為RHD患者二尖瓣置換術后并發癥發生的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

表2 影響RHD患者術后并發癥發生的危險因素分析

2.4 心功能指標對RHD患者術后并發癥的預測價值

LVEDD和LVMI對RHD患者術后并發癥發生均具有較好的預測價值，具體見表3和圖1。

圖1 心功能指標對RHD患者術后并發癥的預測價值

表3 心功能指標對RHD患者術后并發癥的預測價值

3 討論

RHD患者發病早期往往無特異性癥狀，發病后期常表現為乏力、氣短、粉紅色泡沫痰等癥狀，其中對于具有明顯癥狀且符合手術適應證的RHD患者，應使用二尖瓣置換術等外科手術方法進行治療［6］。雖然體外循環等醫療技術的進步使近年來RHD患者手術死亡率明顯下降，但術后并發癥的發生仍是影響患者臨床轉歸的重要因素［7］。通過尋找預測RHD患者術后并發癥的簡易指標，對于改善患者預后具有積極意義。目前認為，術前心功能指標與術后心功能恢復具有一定的相關性，術前心功能的異常為影響患者預后的重要因素，但是目前關于不同心功能指標與RHD患者術后并發癥的相關關系尚未清晰，仍需深入分析［8-9］。通過明確二尖瓣置換術治療RHD的安全性及與患者心功能的相關性，有助于為患者治療策略的優化提供參考。

本研究發現，10.07%的RHD患者二尖瓣置換術后發生腦血管事件、院內死亡、低心排量綜合征、左心室破裂、心律失常等并發癥，與既往研究［10］結果相似。其中病程與RHD患者術后并發癥的發生明顯相關，這可能是由于隨著病程的增加，患者的心功能異常更為嚴重，使肝、腎、肺等臟器功能不全加重，進而降低患者對手術的耐受能力，增加術后并發癥發生風險，這也提示對于RHD患者早期治療的意義［11-12］。心房纖顫為RHD手術患者的常見合并癥，本研究發現，心房纖顫可增加RHD患者術后并發癥的發生風險，這可能是由于心房纖顫可促使機體心臟電生理等異常，使心臟收縮功能下降，左心房負荷增加，不利于術后心功能的恢復，進而可使患者術后由于心房內血液循環障礙增加血栓發生風險，導致腦栓塞等并發癥的發生［13-14］。研究［15］發現，對RHD合并心房纖顫患者同時開展二尖瓣置換術和射頻消融，雖然手術難度提高，但是可使患者心功能得到更為明顯的改善。

本研究發現，LVEDD、LVMI增加與RHD患者術后并發癥發生明顯相關。這可能是由于LVEDD較高的患者，其心肌細胞損傷加重，纖維細胞數量逐漸增多，使心臟收縮功能下降［16］，即使通過手術治療能夠減輕心臟負荷，但是心肌已發生難以逆轉的病理學損害，心臟收縮功能恢復程度較為有限［17］，進而增加了術后心律失常、低心排血量綜合征、死亡等的發生風險。LVMI與心室重構的發生明顯相關，RHD患者LVMI的增加提示心肌細胞肥大較為嚴重，室壁加厚，可影響心肌代謝，促使心室質量的增加［18］。目前認為，高LVMI的RHD患者在手術治療后早期并不能有效逆轉，且可使機體對麻醉、手術操作等的應激反應較大，影響術后瓣膜血流等的恢復，增加并發癥的發生風險［19］。此外，本研究發現，LVEDD和LVMI均對RHD患者術后并發癥具有一定的預測價值，提示在術前應密切監測患者LVEDD和LVMI水平，對于LVEDD和LVMI較高的患者應積極采取措施對患者心功能進行改善，以進一步降低患者術后并發癥的發生風險，提高手術安全性［20］。

綜上所述，RHD患者二尖瓣置換術后的并發癥發生風險較高，其中病程長、合并發生過心房纖顫、LVEDD和LVMI較高的患者為術后并發癥發生的高風險人群。但是本研究仍然具有一定局限性，包括由于樣本限制，未對每1種并發癥的發生與心功能指標的相關性進行分析。未來仍需要多中心、大樣本的隨機對照研究，以明確RHD患者術后安全性與患者心功能的關系。