基于列線圖構建重癥顱腦損傷患者腸內營養誤吸風險預測模型研究

余靈芝，林 興，朱秀梅，秦 茵，周書鍵

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院 康復醫學科，福建 福州 350001

顱腦損傷患者大腦結構被損壞，同時，存在交感-腎上腺髓質系統活性增強、激素調節紊亂現象，機體能量消耗增加，具有高代謝的特點［1-2］。腸內營養（enteral nutrition，EN）已成為保障顱腦損傷患者機體代謝、維持機體內環境穩態的重要支持方式，誤吸是EN 的常見并發癥，誤吸將引起吸入性肺炎，增加病死風險［3-4］。有效對EN 患者的誤吸風險進行分層，積極篩查高風險患者并制定對應的干預措施，在改善重癥顱腦損傷患者預后中具有重要意義。列線圖可直觀反映各因素對最終結局的影響度，被廣泛用于臨床研究。本研究基于EN 發生誤吸的危險因素構建預測重癥顱腦損傷EN 發生誤吸的列線圖模型，并評估其預測效能?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2020 年1 月至2022 年1 月收治的給予EN 的212 例重癥顱腦損傷患者臨床資料，根據是否發生誤吸分為非誤吸組（n=110）與誤吸組（n=102）。納入標準：年齡≥18 歲；入院時格拉斯昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分6～8 分；閉合性顱腦損傷，入院2 h內行開顱手術；進入重癥監護室（intensive care unit，ICU）24～48 h 后接受EN 治療，EN 治療時間超過1 周。排除標準：合并心肝腎等重要器官功能嚴重障礙者；合并惡性腫瘤者；長期使用激素或免疫抑制劑者；病情無法逆轉、臨終狀態者；妊娠及哺乳期女性?；颊叱霈F以下任意一項即可診斷為誤吸［5-7］：（1）EN 過程中出現明顯嗆咳、憋喘、呼吸加快等典型表現；（2）鼻口腔內及吸痰痰液內可見殘留腸內營養物；（3）呼吸道分泌物pH ＜7；（4）留取疑似誤吸患者呼吸道分泌物中胃蛋白酶陽性；（5）肺纖維支氣管鏡檢查陽性。

1.2 研究方法 收集并比較兩組患者年齡、性別、是否合并糖尿病、體位、急性生理學及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、意識狀態、營養風險、鼻飼管置入長度、單核細胞計數、血小板計數、中性粒細胞計數等。營養風險按照危重癥營養風險評分劃分等級，0～4 分為低風險，5～8 分為高風險。分析影響重癥顱腦損傷行EN 治療發生誤吸的危險因素，并建立列線圖模型。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例（百分率）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析對影響重癥顱腦損傷行EN 治療發生誤吸的危險因素進行分析。將危險因素引入R 軟件，通過rms程序包建立列線圖預測模型，Boot strap 法重復抽樣1 000 次，通過Harrell’s C statistic 計算一致性指數（C-index）評估列線圖模型的區分度，C-index ≥0.70 即可表示預測模型區分度可接受。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重癥顱腦損傷患者EN 發生誤吸影響因素單因素分析 兩組年齡、合并糖尿病情況、APACHE Ⅱ評分、意識狀態、營養風險及鼻飼管置管長度比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 重癥顱腦損傷患者EN 發生誤吸影響因素單因素分析/例（百分率/%）

2.2 重癥顱腦損傷患者EN 發生誤吸影響因素多因素分析 多因素Logistic 回歸分析結果顯示，年齡、合并糖尿病、APACHE Ⅱ評分、意識障礙、營養風險、鼻飼管置管長度是影響重癥顱腦損傷患者EN 發生誤吸的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 重癥顱腦損傷患者EN 發生誤吸影響因素多因素分析

2.3 重癥顱腦損傷患者EN 發生誤吸風險列線圖模型構建 根據多因素Logsitic 回歸分析結果構建重癥顱腦損傷患者EN 發生誤吸風險預測列線圖模型，見圖1。根據該預測模型繪制校正曲線，采用Bootstrap 重復抽樣1 000 次，C-index 指數為0.857（95% 可信區間0.739～0.944），H-L偏差檢測χ2=16.247（P＜0.001），見圖2。

圖1 重癥顱腦損傷患者EN發生誤吸風險列線圖模型

圖2 重癥顱腦損傷患者EN發生誤吸風險列線圖預測模型分類校準曲線

3 討論

有研究報道，重癥顱腦損傷急性期，患者每日蛋白質分解代謝需消耗14～15 g 氮質，遠超正常機體代謝，負氮平衡將嚴重擾亂機體內環境穩態［8］。營養支持是顱腦損傷患者后期康復的重要保障。EN 能促進腸道黏膜通透性的恢復，防止腸源性感染，減少人體組織蛋白質丟失，是重癥顱腦損傷患者常用的營養支持手段［9］。誤吸是指胃內容物、食物、唾液等異物經喉頭進入呼吸道，可能引起吸入性肺炎甚至急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），造成不良預后。有研究報道，腦卒中人群中誤吸發生率為52%［10］。重癥顱腦損傷EN 治療患者中誤吸也很常見。

本研究發現，年齡、合并糖尿病、APACHE Ⅱ評分、合并意識障礙、營養風險及鼻飼管置管長度均是影響重癥顱腦損傷EN 治療患者發生誤吸的危險因素。隨著年齡增長，吞咽功能下降、合并內科疾病等均增加誤吸風險。本研究中，年齡≥60 歲者發生誤吸的風險是年齡＜60 歲者的1.797 倍。糖尿病是常見的代謝性疾病，糖尿病患者常有自主神經功能紊亂，有明顯的胃動力障礙表現［11-12］。本研究中，誤吸組有15.7%的患者合并糖尿病，遠高于非誤吸組的1.8%。APACHE Ⅱ評分被廣泛應用于評估ICU 患者病情，評分越高，病情越嚴重。本研究中，誤吸組患者APACHE Ⅱ評分明顯高于非誤吸組，提示病情嚴重患者更易發生誤吸。意識障礙患者咽反射能力減弱，氣道防御保護功能低，更易發生吞咽障礙，造成誤吸［13-14］。本研究中，意識障礙者發生誤吸的風險是非意識障礙者的3.504 倍，其所對應的列線圖分值占比也較重。高營養風險與患者院內死亡等不良臨床結局密切相關［15］。本研究發現，高營養風險增加重癥顱腦損傷NE 治療者誤吸風險，這可能與高營養風險患者還需進行氣管切開、氣管插管等有創性治療有關。此外，本研究發現，鼻飼管長度超過87 cm 將增加患者誤吸風險，這可能因為鼻飼管過長會干擾患者胃部蠕動，造成食物反流，增加誤吸風險。

列線圖可直觀反映各因素對結局的影響價值。本研究基于Logsitic 回歸分析結果構建重癥顱腦損傷NE 治療患者發生誤吸的預測模型，該模型C-index 指數為0.857（95% 可信區間0.739～0.944），H-L偏差檢測χ2=16.247（P＜0.001），提示該預測模型的臨床應用價值良好，可輔助臨床區分誤吸高危及低危人群，便于制定后續康復治療措施。

綜上所述，年齡、糖尿病、APACHE Ⅱ評分、意識障礙、營養風險及鼻飼管置管長度是影響重癥顱腦損傷患者EN發生誤吸的獨立危險因素，基于以上分析結果構建的列線圖模型具有良好的預測重癥顱腦損傷患者EN 發生誤吸風險的價值。