CTA三維可視化技術引導股前外側穿支皮瓣修復手及前臂創面

張月恒，劉小智，崔文舉，鄧志洋，劉永濤

（1.濱州醫學院附屬醫院 手（顯微）外科，山東 濱州 256600；2.放射科）

隨著機械及交通運輸業的快速發展，手及前臂大面積軟組織損傷病例越來越多，常伴有骨與肌腱等深部組織的暴露，臨床處理較為棘手。以旋股外側動脈降支為蒂的股前外側穿支皮瓣已普遍用于覆蓋手及前臂復雜大創面[1]。然而穿支分布、起源、類型、數量及其源動脈的走行、管徑仍有較大差異。明確這些差異，可極大提高手術切取皮瓣的速度與質量，降低圍術期風險[2]。近年來，隨著對CTA三維可視化技術的深入研究與應用，穿支及源動脈術前精準定位有了質的飛躍[3]。2018年6月-2020年12月，我院在CTA三維可視化技術引導下進行股前外側穿支皮瓣修復手及前臂創面9例，獲得滿意結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例，男4例，女5例；年齡31～65歲，平均47.3歲。損傷原因：機器擠軋傷6例，重物壓砸傷2例，交通事故傷1例。均為前臂皮膚缺損，面積：14 cm×5 cm～25 cm×20 cm。所有創面均伴有肌腱或（與）骨外露、油污或泥沙等異物殘留，污染嚴重。入院后予急診清創術，清除污染、失活組織，對骨折或脫位進行克氏針內固定，對斷裂肌腱進行一期縫合，放置VSD裝置覆蓋創面持續引流，9～11 d后二期采用股前外側穿支皮瓣游離移植覆蓋創面。

1.2 手術方法

供區CTA圖像獲?。盒g前應用GE Revolution CT（GE公司，美國）對患者雙下肢股部行CT增強掃描。掃描范圍：髂前上棘至脛骨粗隆處。CT掃描參數：管電壓120 kV，管電流250～300 mA，掃描層厚5 mm，重建層厚及層間距均為0.625 mm。經健側肘正中靜脈注射非離子型造影劑碘海醇100 mL，注射速度4.5 mL/s。采用透視觸發掃描法，將觸發點設在第三腰椎水平，當該處的腹主動脈顯影密度達到最大時，延遲10 s開始連續掃描。

穿支動脈定位與皮瓣設計：掃描完畢后，將獲取的CTA數據導入GE AW 4.3圖像三維工作站，采用容積重建技術對圖像進行可視化處理。首先大體判斷優勢動脈側，再分析優勢側供區血管穿支分布、起源、類型、數量。選擇源動脈管徑較粗、走行平穩、穿支顯影較清晰的1～2條穿支血管，調整窗寬窗位，并記錄穿支與周圍肌肉組織的毗鄰關系。選擇好穿支后，同樣的數據導入Mimics軟件，進行三維重建，確定穿支造影可見的末端。通過橫斷面圖像輔助，利用蒙版編輯（Mask edit）將可顯影的穿支動脈末端連接至深筋膜處，延長至皮膚并標記，此點即為穿支穿出深筋膜的體表投影點。通過測量髂前上棘、髕骨外側緣、穿支體表投影點的相對位置，進行體表定位。再根據周圍血管、具體受區缺損情況，進行模擬皮瓣設計后在股部供區進行繪制（圖1）。

圖1 CTA三維可視化步驟

受區處理：術中對患手及前臂進行再次清創，清除失活及炎性增生組織，創面附近尋找并標記合適吻合的穿支動靜脈。根據所選血管決定進行端側吻合或端端吻合。

皮瓣切取與修復：遵循“順行切取法”，在設計皮瓣的內側緣作切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，根據CTA三維可視化獲知的穿支定位及其源動脈毗鄰關系與體表定位，在股直肌與股外側肌肌間隙尋及穿支源動脈，再從內側切緣向股外側在深筋膜下分離解剖目標穿支動脈，從源動脈順向解剖進行會師，確定穿支來源正確。根據所需血管蒂長度，絲線結扎離斷，皮瓣完全游離。將游離皮瓣置于前臂創面處進行比量，修剪皮瓣周緣脂肪組織后，簡單絲線縫合固定皮瓣與創面周圍皮膚。分別將皮瓣的穿支動脈及伴行靜脈與選取的創面周圍血管進行吻合。最后無張力縫合皮瓣與創面周圍皮膚。

供區處理：先8字縫合深筋膜。切取皮瓣較窄且創面拉攏后張力不大的可直接縫合；所需皮瓣較寬但可以設計分葉皮瓣的可直接縫合；所需皮瓣較寬，供區不能直接閉合的取腹股溝中厚皮片植皮。

1.3 術后處理

術后立即給予抗痙攣、抗凝、抗感染和側燈保溫等處理，根據敷料浸濕情況換藥，絕對臥床1周。密切觀察皮瓣血運，重點觀察皮瓣毛細血管反應、皮溫、顏色及腫脹程度，發現血管危象及時處理。

2 結果

本組9例術后皮瓣均成活，供區均一期愈合。無血管危象發生。術后隨訪3～7個月（平均5個月），皮瓣質地柔軟、血運良好，無明顯臃腫，皮瓣色澤與正常皮膚基本一致。前臂旋轉、肘及腕關節屈伸活動良好。供區切口愈合良好，肢體活動無明顯異常。

典型病例：患者 女，33歲，左前臂及腕部皮膚軟組織撕脫傷，缺損面積：25 cm×20 cm，合并左腕骨關系紊亂。急診予以清創縫合+腕骨脫位復位克氏針內固定+VSD創面引流術。二期行股前外側穿支皮瓣移植修復左前臂掌側創面+前臂背側植皮術。術前應用GE Revolution CT行雙側股部掃描，通過EG AW 4.3工作站進行數據的三維可視化處理，明確供區旋股外側動脈降支及穿支動脈的毗鄰關系，穿支動脈兩條，均來源于降支，通過骨性標志定位設計皮瓣并在供區繪圖。設計左側股前外側穿支皮瓣，大?。?3 cm×13 cm。術中順利切取皮瓣，并以Flow-through式皮瓣完整覆蓋左前臂掌側創面，背側及供區取腹股溝處中厚皮植皮。術后前臂掌側移植皮瓣成活良好，背側及供區植皮成活良好。術后隨訪5個月，左前臂掌側皮瓣稍臃腫、質地柔軟，皮膚色澤與周圍正常皮膚相近。左腕活動輕度受限，手指活動良好。左股部供區創面線性瘢痕愈合，植皮處皮膚感覺較健側略差，肢體活動良好（圖2-11）。

圖2-5 術前通過骨性標志定位、三維可視化處理行皮瓣設計

圖6，7 皮瓣切取

圖8，9 皮瓣修復

圖10，11 術后5個月隨訪

3 討論

3.1 股前外側皮瓣穿支的解剖學差異

自1984年徐達傳等[4]報道股前外側皮瓣以來，以旋股外側動脈降支為蒂的股前外側穿支皮瓣廣泛應用于各種創面修復。股前外側局部血管系統復雜且不同個體差異較大，仍是皮瓣移植受限的重要因素[5]。旋股外側動脈的主要分支有升支、橫支、降支及斜支。主要表現為分支缺如、血管走行和管徑的差異[5-6]。臨床上，常有穿支源動脈管徑過細而影響移植。穿支的解剖差異主要表現在以下四個方面：⑴穿支分布位置差異：Yu等[6]通過對72例股前外側皮瓣移植手術發現，大部分穿支分布在髂前上棘至髕骨外上緣連線中點上、下5.0 cm的范圍內，仍有部分穿支在此范圍外；⑵穿支起源差異：Lakhiani等[7]通過對大量文獻綜述指出，穿支起源于降支、斜支、橫支、升支的概率依次為57%～100%、14%～43%、4%～35%、2.6%～14.5%；⑶穿支類型差異：張春等[8]通過在156例股前外側皮瓣移植術中發現，肌間隔穿支占穿支總數的35.3%，肌皮穿支占64.7%；⑷穿支數量差異：Yu等[6]術中發現每塊皮瓣攜帶穿支數量平均為1.66個。Kimata等[9]在74例股前外側皮瓣移植中發現4例（5.4%）有穿支缺如的情況。

3.2 圍術期檢查技術的比較

皮瓣移植精準化與個體化的時代，術前明確穿支分布、類型及穿支源動脈的具體走行、層次毗鄰、管徑大小是必要的。目前主要使用的方法有手持超聲多普勒（HHD）、彩色多普勒超聲（CDS）、CTA[1，10]。HHD雖然攜帶方便、操作簡便，可在術前、術中多次校對，但其假陽性率高、定位點精準度小，無法測量組織深度，常導致術中穿支損傷，不能單獨用于穿支術前定位[11-12]。CDS比HHD更準確，能探測到管徑為0.2 mm的小血管，在小管徑穿支探查上更有優勢[13]。但CDS提供的血管信息是階段性的、二維的，不能提供股前外側局部血管系統具體三維立體結構，且假陽性率較高[11，14]。CTA具有良好的空間分辨能力，能探測到管徑0.3 mm的穿支，可清晰呈現穿支分布、類型及其源動脈走行、管徑、層次毗鄰。三維重建后，可進行測量管徑和血管蒂長度、定位穿支，從客觀立體圖像上明確股前外側局部層次毗鄰[1，14-15]。CTA仍有掃描輻射量大、造影劑腎損害等不足。莫勇軍等[14]將CTA聯合CDS應用于股前外側皮瓣移植中，實現了穿支定位更為精準與皮瓣設計自由化。目前，圍術期不同技術組合應用，可提高皮瓣切取成功率、降低手術風險。

3.3 CTA三維可視化技術的臨床應用

三維可視化技術是利用醫學影像工作站或者計算機軟件把計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲波成像（US）、電子發射計算斷層造影（PET）等獲取的二維斷層解剖信息進行三維重建，可在多層次、多方位觀察和模擬處理重建結構，實現了術前模擬處理[16-17]。本組9例患者術前均通過GE AW 4.3工作站及Mimics軟件進行CTA三維可視化重建，建立旋股外側動脈及其分支、骨、周圍肌肉等軟組織的可視化模型，并在動態觀察下明確穿支分布、起源、類型、數量及其源動脈走行、管徑及毗鄰關系，詳細測量所需供區皮瓣穿支位置及其源動脈管徑，與術中所見均一致。所設計皮瓣均能順利切取，所選擇穿支血管蒂管徑與受區動脈管徑相當，術后均無皮瓣危象發生。較以往股前外側皮瓣移植手術，在手術時間、皮瓣成活和供區并發癥等方面，有著顯著提高。術者對手術的順利進行更有把握。

3.4 CTA三維可視化技術的優勢與局限

CTA三維可視化技術在穿支分布、起源、類型、數量及其源動脈走行、管徑及與周圍組織的毗鄰關系等方面均能給予確切的數據，在術前穿支選擇、術中皮瓣切取達到了精準的理念。優勢：⑴能夠明確穿支分布位置，較為精準定位穿支；⑵客觀地呈現皮瓣局部皮膚、筋膜、血管、肌肉、骨的層次毗鄰，減少了切取時無效的解剖分離；⑶可測量穿支源動脈管徑，果斷放棄較細、畸形、局部狹窄等不適于血管吻合的移植。局限：⑴不同個體因為體重、局部組織厚度等，成像效果存在差異，固定的CTA掃描參數不適用于所有個體，CT機智能掃描模式或許可以克服這一缺陷，但從作者原片回顧中發現差異并不大；⑵CTA可以顯示最小管徑為0.3 mm的血管，但很難在供區局部血管系統內造影劑濃度最高時捕捉成像，且個體穿支管徑差異較大，故所呈像的穿支往往只是近段較粗部分，穿支穿出深筋膜的位點在CTA上很難確定；⑶GE AW 4.3工作站及Mimics軟件的圖像重建操作及相關參數要求，尚無統一標準，需術者反復自行調試；⑷雖從三維立體圖像上可明確穿支定位及其源動脈的走行，但只能通過測量坐標在患者體表繪制，存在一定誤差；⑸CTA檢查費用稍高，有輻射損害且對腎臟有潛在損害。

綜上所述，術前應用GE AW 4.3工作站及Mimics軟件進行供區CTA圖像數據三維可視化處理，可詳細觀測穿支分布、類型及其源動脈的管徑、走行、層次毗鄰，有助于皮瓣的精準個體化設計，提高手術速度與質量。但CTA三維可視化技術仍具有操作繁瑣、僅可在二維視野內觀察等不足。此技術有待于標準化，期待聯合3 D打印以更為直觀的表現形式指導手術。另外，本組觀察病例較少，所觀察指標欠全面，有待于擴大樣本量進行深入研究。