三種縫合方式對豬蹄趾屈肌腱斷裂修復強度的比較研究

沙一帆，吳柯，黃永靜，王天放，李乾，徐鵬，楊惟翔，施海峰

（無錫市第九人民醫院 手外科，江蘇 無錫 214062）

屈肌腱斷裂后其修復方式可分為核心縫合和周邊縫合，核心縫合對屈肌腱修復術后的強度起決定作用，周邊縫合則起到加強縫合強度的同時增加縫合斷端光滑性的作用[1]。核心縫合根據跨過斷端的核心縫線數量大致可分為兩股核心縫線、四股核心縫線、六股核心縫線以及八股核心縫線等。由于縫合方式多種多樣、命名復雜，目前國內外研究報道中，對屈肌腱斷裂后的最佳修復方式尚未達成共識[2]。研究表明[3-5]，隨著核心縫線數量的增加，屈肌腱的抗拉強度也會逐漸增加。同時，縫線的粗細、材質、抓持力也會對其修復后的強度產生影響。然而，過于復雜的縫合方式一方面技術難度較高臨床上不實用，另一方面會增加肌腱的損傷、血運破壞以及增加斷端的體積而影響正?；瑒幼罱K導致粘連的發生[3]，因此核心縫線的數量也不是越多越好。據本研究小組所知，文獻中關于傳統的兩股核心縫線方式（即改良Kessler+連續縫合）與四股核心縫線方式（雙重改良Kessler+連續縫合）、六股核心縫線（三重改良Kessler+連續縫合）的力學比較性研究較少，通過本研究，我們希望總結出三者中最佳的修復方案以對臨床工作起參考作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們共選用15只（30趾）新鮮冰凍豬蹄的趾屈肌腱，因豬蹄趾屈肌腱的生物特性與人屈肌腱接近[6]，常被用來模擬人屈肌腱斷裂并進行力學相關研究。術中選擇豬蹄腕橫紋平面的趾屈肌腱，因術中解剖發現第2、3趾屈肌腱明顯粗于人體屈肌腱，而第1、4趾屈肌腱的粗細比較接近人體屈肌腱，故只選用第1、4趾的屈肌腱進行研究。豬蹄使用前用濕生理鹽水浸泡后保存在-20℃的冰箱中。使用時放入36℃溫水解凍。修復及測量時，用生理鹽水濕潤肌腱盡可能保持其生理狀態。三種縫合方式各10例隨機分配給各肌腱。兩股核心縫線組采取最為經典的4-0PDS Ⅱ縫線改良Kessler縫合（圖1）+6-0Polin縫線周邊連續縫合（圖4）；四股核心縫線組采用4-0PDS Ⅱ縫線進行雙重（兩次）改良Kessler縫合后再分別打結+6-0Polin周邊連續縫合（圖2）；六股核心縫線組采用4-0PDS Ⅱ縫線進行三重（三次）改良Kessler縫合后再分別打結+6-0Polin周邊連續縫合（圖3）。各組典型案例及測定方式見圖5。

圖1 兩股核心縫線縫合法

圖2 四股核心縫線縫合法

圖3 六股核心縫線縫合法

圖4 兩股核心縫線縫合+周邊連續縫合

圖5 典型病例及測定方式

1.2 研究方法

修復中，我們記錄屈肌腱切斷后至修復完成的用時t，并計算出手術費Value=縫線費+手術費*t/T(屈肌腱修復的手術費為1 000元，T為手術總時間，這里統一為60 min)；修復后，我們將屈肌腱的近端（距離斷端＞2 cm）切斷，血管鉗鉗夾近端（距離斷端約2 cm）后用日本三量推拉力計順著屈肌腱方向牽拉血管鉗至屈肌腱斷裂，測量出峰值F，即為屈肌腱修復后的最大抗拉力。此種牽拉方式能夠模擬屈肌腱的主動活動，較好地評估其修復強度是否能滿足主動屈曲的需要。

1.3 隨訪及統計學方法

我們對三種縫合方式的F、t、Value（最大抗拉力、用時、費用）進行比較，采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計學分析，采用單因素方差分析，檢驗水準為α=0.05，方差齊性檢驗采用Levene檢驗，正太分布性檢驗采用K-S檢驗。兩兩比較也采用LSD法（最小顯著性差異法）。方差不齊的采用Welch檢驗進行總體均值比較，然后再用Dunnett T3檢驗進行兩兩比較。

2 結果

兩股核心縫線縫合方式修復的豬蹄趾屈肌腱最大抗拉力（破壞力）為（31.69±3.66）N；四股核心縫線縫合方式修復的豬蹄趾屈肌腱最大抗拉力為（47.55±2.68）N；六股核心縫線縫合方式修復的豬蹄趾屈肌腱最大抗拉力為（64.38±3.70）N。對三組數據進行單因素方差分析，三組數據符合正態分布（P=0.07＞0.05），方差齊（P=0.68＞0.05），并且三組數據兩兩比較差異均存在統計學意義（P=0.00＜0.05)。三組數據的均值見圖6。

圖6 三種縫合方式抗拉力數據均值的比較

兩股核心縫線縫合方式修復時間平均為（637.8±27.98）s；四股核心縫線縫合方式修復時間平均為（903.2±21.49）s；六股核心縫線縫合方式修復時間平均為（1 434.0±77.40）s。由于三組數據方差不齊，改用Welch檢驗進行總體均值比較，然后再用Dunnett T3檢驗進行兩兩比較。結果表明三組數據兩兩比較差異均存在統計學意義（P=0.00＜0.05)。三組數據的均值見圖7。

圖7 三種縫合方式修復時間數據均值的比較

兩股核心縫線縫合方式平均費用為（327.17±8.33）元；四股核心縫線的縫合方式平均費用為（400.89±5.97）元；六股核心縫線縫合方式平均費用為（598.33±21.50）元。由于三組數據方差不齊，改用Welch檢驗進行總體均值比較，然后再用Dunnett T3檢驗進行兩兩比較。比較結果表明三組數據兩兩比較差異均存在統計學意義（P=0.00＜0.05)。三組數據的均值見圖8。

圖8 三種縫合方式費用數據均值比較

三種方式修復術后屈肌腱光滑程度均較滿意，被動屈伸修復后的足趾，屈肌腱均無明顯卡壓或阻礙。

3 討論

3.1 文獻回顧

臨床上，急診創傷患者中將近20%為急診手外傷，而屈肌腱斷裂在手外傷中較為常見[7]。屈肌腱斷裂尤其是Ⅱ區屈肌腱斷裂，因其解剖上空間狹窄、肌腱斷裂后缺乏血供、修復后不平整導致卡壓等因素，其手術修復后容易發生肌腱粘連、PIP關節屈曲攣縮、肌腱再斷裂等并發癥，導致預后不佳，歷史上將其稱為“無人區損傷”[8]。有文獻報道，屈肌腱斷裂術后因并發癥行二次手術率高達11%[9]，因此，如何使屈肌腱斷裂患者肌腱愈合后獲得滿意的關節活動度、避免二次手術，是一項艱巨的任務。

理想的屈肌腱修復要求縫合術后斷端精確對合，斷端體積盡可能小，斷端盡可能光滑保證摩擦阻力小以及擁有足夠的強度以滿足早期功能訓練的需要[10]。Strickland等[7]描述了屈肌腱斷裂修復的要點：⑴核心縫線的方式易于操作；⑵打結牢固；⑶連接處光滑；⑷修復后肌腱斷端間隙盡可能??；⑸盡可能保護肌腱的血供；⑹足夠的強度滿足早期訓練需要；⑺早期滑動；⑻縫線之間的張力均衡。在獲得滿意的修復后，術后早期的康復訓練同樣很重要。研究表明，早期的主動康復訓練可減少術后肌腱粘連的形成，促進肌腱的愈合[11]。但如果修復強度不夠，主動康復訓練方案會增加肌腱再斷裂的風險[12]。所以臨床醫師必須與康復醫師共同努力，制定合理的手術及康復方案，加之患者的配合，才能獲得滿意的療效。近年來，大量的文獻研究報道了屈肌腱的多種修復及術后康復方案，然而，何種修復方式最佳以及術后配合何種康復訓練方案仍然存在爭議[13]。

屈肌腱斷裂后其修復方式可分為核心縫合和周邊縫合，核心縫合對屈肌腱修復后的強度起決定作用，而周邊縫合可增加屈肌腱修復后10%～50%的強度[14]。根據跨過斷端的核心縫線數量大致可分為兩股核心縫線、四股核心縫線、六股核心縫線以及八股核心縫線等，因兩股核心縫線強度不足，術后再斷裂發生率相對較高[15]，并且術后不能選擇主動活動的康復訓練方案。研究者們[3-4，7，13]較多推薦四股以上核心縫線的縫合方式，以滿足康復訓練跟進的需要。但多數研究均從特定縫合方式入手來評估預后，關于不同核心縫合方式比較的文獻較少。Aakash Chauhan等[2]對人尸體標本比較研究了Cross-stitch四股縫合、改良Kessler四股縫合（單股線）、改良Kessler四股縫合（雙股線）、改良Lim-Tsai六股縫合后發現：Cross-stitch四股縫合的強度最強，但縫合時間最長，其余幾種縫合方式強度差別不大，雙股線的改良Kessler四股縫合時間最短。作者認為，當單個手指單純屈肌腱損傷時Cross-stitch四股縫合最優，但當多手指損傷或者合并血管、神經損傷時，時間較短、操作更易的雙股線的改良Kessler四股縫合最優。Tomasz Andrzejewski等[16]在豬蹄標本上比較研究了十字四股縫合、改良Kessler加周邊連續縫合、單純連續鎖邊縫合三種較為經典的縫合方式并發現，十字四股縫合的縫合強度最高，而改良Kessler加周邊連續縫合與單純連續鎖邊縫合的縫合強度無明顯差異，而單純連續鎖邊縫合沒有核心縫合，大大節省了時間。作者認為單純連續鎖邊縫合也可以作為一種修復方案。然而，文獻中報道其最大抗拉力為（32±17）N，其強度能否滿足術后主動功能訓練的需要持謹慎態度。Naoya Kozono等[17]在豬蹄標本上比較研究了三重改良Kessler縫合、三環縫合、Yoshizu縫合三種六股核心縫線的縫合方式并發現，三重改良Kessler縫合的縫合強度最高，其最大抗拉力可達50～60 N，可以滿足術后早期主動康復訓練的需要。Yang等[18]以雞進行動物實驗，對雞爪屈肌腱分別進行兩股核心縫線縫合（改良Kessler+周邊縫合）和四股核心縫線縫合（雙重改良Kessler+周邊縫合）。術后2周、3周、4周取樣進行力學分析發現，2周時二者強度無明顯差異，3周、4周時四股核心縫線縫合的肌腱強度明顯高于兩股核心縫線。說明四股核心縫線縫合的肌腱對合更牢固，可以滿足雞術后的行走活動。周邊縫合多為連續縫合，起到了減小斷端間隙、加強強度、增加斷端光滑性的作用。因此本研究中我們常規使用6-0polin縫線作周邊連續縫合，選用較細的6/0縫線，一方面可以減少縫合斷端的體積避免阻擋，另一方面可以減少對屈肌腱的損傷及血供的破壞。

3.2 本組實驗比較的結論

本組研究發現，隨著核心縫線股數（兩股、四股、六股）的增加，豬蹄趾屈肌腱修復后的最大抗拉力逐漸上升，四股核心縫線方式的最大抗拉力為兩股核心縫線方式的150%，六股核心縫線方式的最大抗拉力為兩股核心縫線方式的203.2%。然而隨著核心縫線數量的增多，其操作難度及修復時間也逐漸增加，所產生的費用也更高。既往文獻研究報道[19]，對于健康人類，被動屈曲手指，屈肌腱受到的張力平均為5 N；較小力量主動握拳時，屈肌腱受到的張力平均為15 N；較大力量主動握拳時，屈肌腱受到的張力平均為50 N；用力對捏手指時，屈肌腱受到的張力平均為90 N。屈肌腱修復術后的康復方案及患者依從性對預后影響很大，研究表明主動康復訓練方案如Strickland方案、Elliot方案與被動康復訓練方案如Duran方案、Kleinert方案相比，屈肌腱粘連、PIP關節攣縮等并發癥發生率明顯降低，但術后屈肌腱再斷裂的發生率相對升高[20]。因此，為了配合術后早期主動屈曲訓練方案的實施，一方面我們要選擇合適的病例：患者因有較高的依從性、肌腱斷端質量好、血腫較少等；另一方面修復的屈肌腱應擁有足夠的強度才能規避屈肌腱再斷裂的風險。屈肌腱斷裂后其修復強度至少要達到15～50 N。否則只能選擇相對保守的被動康復訓練方案防止屈肌腱再斷裂的發生。我們的實驗發現兩股核心縫線方式的最大抗拉力在22.88～35.44 N，四股核心縫線方式的最大抗拉力在42.85～51.23 N，六股核心縫線方式的最大抗拉力在58.28～69.29 N?？梢娝墓?、六股核心縫線方式的修復強度能夠滿足早期主動康復訓練方案的需要。對于單個手指單純屈肌腱斷裂，六股核心縫線縫合方式較為推薦；但對于合并骨折、血管、神經損傷及多個手指損傷時，為減少手術時間及控制費用，四股核心縫線縫合方式較為推薦。術后均應配合合適康復訓練方案，以期獲得滿意的活動度。

3.3 本研究的不足與展望

豬蹄趾屈肌腱在承受拉力時，開始產生裂隙的力要小于最大抗拉力，而肌腱斷端裂隙的增加本身會影響肌腱愈合。本研究因儀器條件原因未能測得屈肌腱承受多大拉力時開始產生形變、縫隙增加，因而高估了其修復強度，所以去除其高估的誤差后四股核心縫線方式能否滿足主動康復訓練方案的需要仍需持謹慎態度。同時，后續臨床研究的跟進有助于進一步驗證我們的觀點。