《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》中醫治療更新解讀

林偉剛，賈新華

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014）

2022年3月14日國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》。其中，中醫診療方案也進行了更新，現將更新內容解讀如下。

第九版診療方案對治療部分進行了調整，將第八版的“糖皮質激素治療”并入“免疫治療”部分，并增加了“抗凝治療”“俯臥位治療”和“心理干預”三部分，中醫治療所在次序由第八版的“（七）”調整為“（九）”。本次中醫診療方案延續了第八版的基本框架，增加了普通型中的疫毒夾燥證，并結合最新研究成果增加了針灸治療方案和部分中成藥的應用，對患兒中藥治療進行了說明，規范了部分中藥名稱和藥物用法的描述。

1 醫學觀察期

與第八版診療方案相同，根據臨床表現分為乏力伴胃腸不適和乏力伴發熱兩型，前者給予藿香正氣膠囊（丸、水、口服液），后者給予金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）。

2 臨床治療期（確診病例）

2.1 清肺排毒湯

第九版中醫診療方案仍首先推薦清肺排毒湯，作為中醫藥抗疫“三藥三方”的代表方劑，清肺排毒湯被臨床廣泛應用，其療效已經被大量臨床實踐和實驗研究所證實［1-2］，并研發為成藥成功上市［3］。本版診療方案刪除了前幾版方案中的“處方來源”，增加了“清肺排毒顆粒服法”內容。

2.2 輕型

2.2.1 寒濕郁肺證

結合臨床實際情況將第八版描述的“大便粘滯不爽”，改為“腹瀉或大便粘膩不爽”，舌象由第八版描述的“苔白厚腐膩或白膩”改為“苔白厚膩或腐膩”，使字句更為通順。推薦處方仍為寒濕疫方，但擴大了本方的使用范圍，指出寒濕疫方亦可用于普通型患者。寒濕疫方來源于仝小林在疫情早期提出的“武漢抗疫方”［4］，可作為通用方使用。本方以麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術散、達原飲等化裁而成，以開通肺氣、祛濕化濁、解毒通絡為主要原則。

2.2.2 濕熱蘊肺證

治法處方同前版，增加了中成藥和針灸治療。方案推薦的中成藥為金花清感顆粒和連花清瘟膠囊（顆粒）。兩藥均經過大量臨床研究驗證，對新型冠狀病毒感染具有可靠的臨床療效，網絡藥理學研究顯示，金花清感顆粒含有槲皮素、木犀草素、山柰酚等168個活性成分，分別作用于白細胞介素受體、絲裂原活化蛋白激酶受體等53個相關靶點，主要涉及抗炎、免疫、改善血流動力學、調控細胞凋亡和細胞增殖等生物學過程，作用于新型冠狀病毒肺炎主要抗病毒通路等，分子對接進一步驗證了金花清感顆?；钚猿煞峙c新型冠狀病毒肺炎核心靶點之間的相關性［5］。連花清瘟顆粒中芹菜素、桔皮素、刺槐素等多種黃酮類成分能與SARS-CoV-2S蛋白結合阻止病毒的入侵，并與HARS、PIK3R1、AKT1、ESR2、PTGS2、HSP90AA1結合，調控免疫、炎癥等信號通路，減輕炎癥反應［6］。針灸推薦穴位為合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。合谷為大腸經原穴，屬陽主表，宣泄氣中之熱；后溪為手太陽小腸經的輸穴，取其疏風清熱之功；陰陵泉為脾經合穴，善于健脾祛濕利水；太溪滋陰清熱、止咽痛；肺俞宣肺止咳；脾俞健脾祛濕。

2.3 普通型

2.3.1 濕毒郁肺證

本證型臨床表現及處方均未變，仍以宣肺敗毒方治療。新增推薦中成藥宣肺敗毒顆粒，開水沖服每次1袋，每日2次，療程7～14 d。宣肺敗毒顆粒來源于抗疫三方之“宣肺敗毒方”，2021年3月由國家藥品監督管理局通過特別審批程序應急批準上市［3］，其主要成分可通過調控病毒感染、免疫炎癥、肝膽代謝功能和能量代謝等與新型冠狀病毒肺炎發生發展相關的生物學過程，發揮平衡免疫炎癥反應、對抗病毒感染與病毒蛋白轉錄、恢復機體肝膽代謝和能量代謝平衡等作用［7］。

2.3.2 寒濕阻肺證

診療方案同前版，未做改動。

2.3.3 疫毒夾燥證

本證型為本次方案修訂后新增加的證型。其臨床表現為惡寒，發熱，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽癢，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脈浮緊。推薦處方為宣肺潤燥解毒方?；A方劑：麻黃6 g、苦杏仁10g、柴胡12 g、沙參15 g、麥冬15 g、玄參15 g、白芷10 g、羌活15 g、升麻8 g、桑葉15 g、黃芩10 g、桑白皮15 g、生石膏20 g。服法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟顆粒（膠囊），用法同前。針灸治療推薦穴位：內關、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。每次選擇3個穴位，針刺采用平補平瀉法，得氣為度，留針30 min，每日1次。

新型冠狀病毒肺炎屬中醫學疫病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，其致病因素以濕邪致病為主，根據各地氣候特點等因素，兼夾寒邪、毒邪、燥邪等不同致病邪氣［4，8-9］，其病機復雜。濕邪與燥邪，一陰一陽，看似矛盾，實則常相兼為病，所謂“風同火化，濕與燥兼”，清代醫家周學?！蹲x醫隨筆》云：“風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化，郁甚皆見濕化，郁極則由濕而轉見燥化，何者？亢甚則濁氣干犯清道，有升無降，故見火化也；郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣；積久不能生新，則燥化見矣?！币叨就夥讣”韯t惡寒、發熱；濕性重濁、黏滯，濕邪痹阻肌肉故見肌肉酸痛；肺氣不宣故流涕、干咳；郁熱侵咽故咽痛、咽癢；燥干津液故口干、咽干、便秘。舌淡、苔白是寒濕之象，少津、苔干是燥邪傷津，脈浮緊是由于寒濕束縛脈道之故。

宣肺潤燥解毒方以宣肺潤燥解毒為治法。方中麻黃、石膏、苦杏仁為清熱、宣肺、平喘之常用藥對?！秱s病論》含有以上3味藥物的組方共4首，分別是《傷寒論》中大青龍湯、麻杏石甘湯及《金匱要略》厚樸麻黃湯、文蛤湯。檢索藥智網方劑數據庫，同時含有以上3藥的后世方劑有86首。沙參、玄參、麥冬養陰潤燥而不滋膩；柴胡、升麻清熱解毒，升舉脾胃清陽之氣；白芷、羌活祛風除濕，外感風寒濕邪所致之發熱惡寒、肢體酸楚疼痛用之尤宜，且柴胡、升麻、白芷、羌活皆屬風藥，風能勝濕；桑葉、黃芩、桑白皮直清肺熱，解肺中疫毒。

推薦中成藥為金花清感顆粒、連花清瘟顆粒（膠囊），二者都可清熱解毒、宣肺泄熱，故凡具備熱毒犯肺證候者都可以應用。

針灸治療以清肺、健脾、化濕為主。內關為手厥陰心包經之絡穴，善于行氣導滯；孔最為肺經郄穴，宣暢肺氣作用較強，又善治血分病?？鬃钆鋬汝P能夠調暢氣機、行氣化濕。曲池為手陽明大腸經之合穴，善于清熱解表。中脘、氣海補氣兼能通便。陰陵泉健脾胃、化濕濁。

2.4 重型

2.4.1 疫毒閉肺證

本證臨床表現和推薦處方無改變。增加了推薦中成藥化濕敗毒顆粒，體現了抗疫三方的轉化成果［3］。研究顯示化濕敗毒方可能通過干預細胞因子相關通路，達到抗炎、抑制細胞因子風暴、干預機體免疫等作用，以多個靶點、成分、途徑，多方面治療重型新型冠狀病毒肺炎［10］。

2.4.2 氣營兩燔證

臨床表現、推薦處方和中成藥與前版相同，增加了針灸治療推薦穴位。取穴：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。每次選擇3～5個穴位，背俞穴與肢體穴位相結合，針刺平補平瀉，留針30 min，每日1次。大椎為三陽經與督脈的交會穴，善于清熱瀉火；肺俞、脾俞鼓舞脾肺之氣；太溪滋陰清熱；列缺清熱疏風；太沖平肝潛陽息風。

2.5 危重型（內閉外脫證）

本型臨床表現、推薦處方、中成藥與第八版相同，對中藥注射劑的用法描述進行了規范，比如將“bid”改為“一日2次”。增加了針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關元、百會、足三里、素髎。選以上穴位，針刺平補平瀉，留針30 min，每日1次。內閉外脫證屬本虛標實之證，治療當以固本培元兼開竅醒神為主。百會、素髎開竅醒神，且百會兼能升舉陽氣；足三里、關元固本培元；太溪滋陰補腎以助平喘；膻中行氣、降氣以助呼吸。

2.6 恢復期

2.6.1 肺脾氣虛證

本證型的臨床表現及處方無變化。

2.6.2 氣陰兩虛證

本證型的臨床表現和推薦處方與第八版相同。增加了針灸治療，推薦穴位：足三里（艾灸）、百會、太溪。以上穴位平補平瀉，留針30 min，每日1次。隔物灸貼取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最，每次貼敷40 min，每日1次。足三里為足陽明經合穴，為補虛保健要穴，艾灸效果更佳；百會又稱“三陽五會”，楊上善云：“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會之穴，下輸風府也”［11］，故針刺百會能通陽補腎；《靈樞·九針十二原》說：“腎也，其原出于太溪穴，太溪二”，太溪穴為足少陰腎經原穴，善滋腎陰。三穴合用有滋陰補腎、通陽健脾之功。新型冠狀病毒肺炎恢復期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺、脾，可予穴位貼敷治療。取肺俞、脾俞補益脾肺；大椎益氣溫陽；孔最為肺經之郄穴，是肺經脈氣所發，肺經經氣深聚之處，具有肅降肺氣、清瀉肺熱、涼血止血之功，配伍肺俞、大椎能補肺氣虛損。

3 兒童新冠病毒感染中藥治療

本部分內容為本版診療方案新增內容，體現了對兒童發病特點及中醫藥治療的認識進展。方案指出患兒的中醫證候特點、核心病機與成人基本一致，參照成人中醫治療方案，根據患兒臨床證候和小兒生理特點，辨證使用兒童適用的中成藥。自疫情爆發以來，兒童感染時有發生，北京市［12］、河北?。?3］、河南?。?4］、陜西?。?5］、四川?。?6］、黑龍江［17］等多個省市都曾出臺針對兒童預防制定的中醫藥防治方案。2020年2月第一版《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識》［18］發布，其中專門設有“中醫治療”部分，2021年10月更新至第三版［19］，見表1。2022年1月天津市出現首例兒童感染新型冠狀病毒（奧密克戎病毒株）病例，并導致78名兒童被感染（截止2022年1月16日），國家和天津市新型冠狀病毒肺炎中醫藥防治專家組專家共同研究制定《天津市兒童新型冠狀病毒肺炎中醫診療方案（試行第一版）》［20］，這是截至目前最新一版專門針對新型冠狀病毒肺炎兒童的中醫診療方案，見表2。兒童臟腑嬌嫩、形氣未充，稚陽未充、稚陰未長，以肺、脾、腎三臟不足表現尤為突出，無論形體、生理都與成人不同。由于兒童的發病與治療有其自身特點，故其病證及治療亦與成人不同，臨證遣方應特別顧及。

表1 《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識（第三版）》中醫治療方案

表2 《天津市兒童新型冠狀病毒肺炎中醫診療方案（試行第一版）》

4 結語

第九版中醫診療方案體現了“抗疫三方”的轉化成果，清肺排毒顆粒、宣肺敗毒顆粒、化濕敗毒顆粒三個中藥新藥均得到推薦。擴大了金花清感顆粒、連花清瘟顆粒（膠囊）的使用范圍，即從第八版的醫學觀察期，擴大到醫學觀察期、輕型中的濕熱蘊肺證和普通型的疫毒夾燥證，提示無論是醫學觀察期、輕型、普通型，凡屬熱毒襲肺者皆可應用。普通型中增加了疫毒夾燥證，治以宣肺潤燥解毒方。增加了針灸治療部分，無論輕型、普通型、重型均可采取針灸治療。對感染兒童的中藥治療提出了指導意見，使本次方案的適用人群更加廣泛。對部分藥物的用法、名稱等進行了規范?？傊?，本版診療方案體現了當前有關中醫藥防治新型冠狀病毒肺炎研究的最新進展，豐富了中醫治療的內容，臨床診療時可在方案指導下靈活應用。