經導管主動脈瓣置換術常見并發癥的研究進展

熊甜甜，李果明（通信作者）

（廣東醫科大學附屬醫院心血管內科 廣東 湛江 524000）

主動脈瓣是一個半月瓣，有三個小葉，位于左心室和主動脈的交界處。它允許單向血液從左心室流向主動脈和身體的其他部位。AS（aortic stenosis, AS）是瓣膜孔徑變窄，主動脈瓣面積縮小。血流阻力和經瓣膜壓梯度增加導致左心室負荷增加，導致肥厚。AS 可能無癥狀或可引起暈厥、心絞痛和心力衰竭的癥狀[1]。重度AS 病死率較高且呈上升趨勢。根據美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）的指南，當孔口面積小于1.0 cm2，平均梯度大于40 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）或射流速度大于4 m/s 時，為重度主動脈瓣狹窄。在有癥狀或重度病例中，預后較差，除非更換瓣膜。30%的75 歲以上患者由于主動脈更優、全身虛弱、拒絕接受手術和嚴重的共病[2]等原因而沒有接受手術瓣膜置換術。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是將組裝完備的人工主動脈瓣經導管置入到病變的主動脈瓣處，置換原有主動脈瓣，在功能上完成主動脈瓣的替代，是一種治療有癥狀的重度AS 的微創方法。對于不適合手術的患者而言，TAVR 是一種更可行且風險更低的選擇[3]。本文就TAVR 常見并發癥及其預防治療措施進行綜述。

1.主動脈瓣置換術：SAVR 和TAVR 之間的選擇

TAVR 是一種較低侵入性的手術替代方案，自2002 年開展以來，TAVR 在臨床上的應用范圍越來越廣。多項外科風險患者的隨機對照試驗均證實了TAVR 的安全性和短期有效性[4]。然而，TAVR 的長期有效性仍在試驗中。根據2020 ACC/AHA 的指南，TAVR 有明確的適應證，涉及年齡，合并癥，預期壽命，冠狀動脈解剖結構，重做手術，瓣膜置換術和射血分數[5]。目前，建議將TAVR 用于預期壽命超過10 年的80 歲以上的患者以及手術風險高且預期壽命至少為1 年的80 歲以上的患者。年齡在65 ～80 歲的有癥狀患者和＜80 歲無癥狀患者（射血分數＜50%）同樣可以進行SAVR 或TAVR。既往研究表明，對于存在主動脈粥樣硬化、冠狀動脈搭橋移植術重做手術以及胸部放療過度史等手術瓣膜置換術相對禁忌證的患者，TAVR 可能是合適的選擇[6]。

2.瓣膜置換術后可能出現的常見并發癥

2.1 中風

盡管設備技術不斷完善，操作人員經驗不斷增加，但中風仍然是接受TAVR 的患者令人擔憂的常見并發癥，會增加其病死率[7]。瓣膜的定位和部署會增加患者發生栓塞性卒中的風險。TAVR 后，高達84%的患者在彌散加權磁共振成像（DW-MRI）上出現新的缺血性病變[8]。為了預防TAVR 后中風，研究者們開發了幾種腦栓塞保護裝置（cerebral embolic protection device, CEPD），其中唯一經FDA 批準的商用設備是Claret Sentinel 雙過濾器。然而，由于是Claret Sentinel 雙過濾器固有的局限性，該裝置仍未得到充分使用。雖然有單中心研究顯示過濾器內存在相關碎片或通過MRI 評估的腦損傷減少，但尚未觀察到Sentinel 的真正臨床益處。當前探討TAVR 中CEPD 的安全性和有效性的隨機對照試驗的臨床終點方面效力不足，未能顯示新的臨床神經損傷的顯著減少[9]。NIS 數據庫的數據顯示，CEPD 的使用率隨著時間的推移逐漸增加，匹配后CEPD 組和非CEPD 組的院內臨床卒中發病率沒有顯著降低[10]。最近，也有大規模的觀察性研究發現，使用CEPD 并不能降低院內卒中發生率。

當前研究結果表明，使用CEPD 的MRI 檢測到的亞臨床腦損傷發生率持續較低，盡管臨床益處尚不清楚。這一證據差距將通過正在進行的PROTECTED TAVR（經導管主動脈瓣置換術期間使用Sentinel 進行卒中保護）試驗來解決。當前CEPD 的使用仍缺乏數據支持。此外，由于所有患者都被確定為圍手術期卒中的主要預測因子，還需要更多的證據確定既往卒中患者、BAV 患者和慢性或新發心房顫動患者等可能從CEPD 應用中獲益更多的特定亞組患者[11]。

2.2 瓣旁漏

瓣旁漏（Paravel leakage, PVL）通常是由于缺乏與主動脈根部解剖結構相對應的適當的瓣膜密封，其取決于特定的經導管心臟瓣膜（Transcatheter Heart Valve,THV）設計。自TAVR 引入以來，PVL 的發生率一直是頻繁的，而中度或重度PVL 已被確定為病死率的獨立預測因子[12]。因此，THV 設計的發展方向是減少PVL。此外，隨著時間的推移，操作員經驗的改善有助于降低PVL 率。在PARTNER 3 試驗和Evolut 低風險試驗中觀察到中度和重度PVL 逐漸減少[13]。

不同THV 設計的PVL 比較數據有限。在SCOPE Ⅰ試驗中，與SAPIEN 3 THV 相比，ACURATE neo 顯示出更高的中度或重度PVL 發生率。這些發現在SCOPE Ⅱ中得到證實，其中ACURATE neo PVL 的發生率高于Evolut R 系統[14]。嚴重時，PVL 可導致需要干預的致殘癥狀。為了避免手術，已經制定了不同的策略經皮治療PVL，如球囊擴張、瓣中瓣以及經皮封堵術，其中以經皮封堵術為代表，在療效和安全性方面效果良好。

2.3 傳導干擾

傳導障礙主要表現為需要永久性起搏器植入（Permanent Pacemaker Implantation, PPI）的高度或完全性房室傳導阻滯（auriculoventricular block, AVB）和新發左束支傳導阻滯（Left bundle branch block, LBBB），仍是TAVR 術后最常見的并發癥[15]。近年來，隨著新型THV設備和程序技術的采用，PPI 和傳導干擾的發生率已經降低。

心電圖表現、解剖特征和手術因素已被確定為傳導障礙和隨后需要PPI 的潛在風險因素[16]。在心電圖發現中，基線右束支傳導阻滯（Right bundle branch block,RBBB）的存在是PPI 最常見的預測因素，RBBB 會導致PPI 風險從3 倍增加到47 倍[17]。除此之外，植入深度已被確定為手術因素中最強且最一致的預測因子。采用新的植入技術可以解決這個問題。最近，采用冠狀動脈尖重疊視圖（左右冠狀動脈尖重疊共面投影）進行更高的瓣膜植入術和球囊可膨脹SAPIEN 3 瓣膜的高展開技術，顯著減少了30 天PPI 和傳導異常的發生，沒有任何顯著的主要不良心血管事件率差異[18]。由于相關的不良長期臨床結果，包括全因病死率和心力衰竭住院治療，減少這些并發癥的發生非常重要。

3.TAVR 后的輔助藥物治療

TAVR 術后使用抗血小板治療能夠有效預防THV 血栓形成。有證據表明，亞臨床小葉血栓形成與血栓栓塞事件的高風險相關，其可通過口服抗凝劑（OAC）治療逆轉或預防。目前接受TAVR 治療的患者以老年人居多，常伴有多種合并癥包括心房顫動和冠狀動脈疾病，使抗血栓治療方案的制定復雜化。根據PARTNER 3 試驗的CT 子研究等試驗，目前不支持對無口服抗凝藥（oral anticoagulation, OAC）指征的患者進行雙重治療（OAC 加抗血小板治療）[19]。TAVR 后的不同抗凝方案正在多個正在進行的隨機對照試驗中積極進行測試，包括ADAPTTAVR 試驗、ENVISAGE-TAVI 試驗和AVATAR 試驗。TAVR 術后抗血栓治療的選擇應基于患者的特點、合并癥和/或伴隨手術，平衡缺血和出血風險[20]。歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology, ESC）更新了TAVR 后抗血栓治療的最新證據，表明抗血小板和/或抗凝策略治療需要以OAC 適應證和冠狀動脈支架置入術開展時間為依據。

4.結論

TAVR 是一種不斷發展的手術，其在手術方法、設備、患者選擇和資源利用方面不斷進步。隨著人口老齡化的不斷擴大，預計TAVR 手術的數量將繼續增加。