影響冠狀動脈慢性完全閉塞病變正向經皮冠狀動脈介入治療結局的因素分析△

陳俊邦，楊粵龍，曹希明，王慧敏，冉 鵬，楊峻青，李 光，劉 輝

［1.南方醫科大學第二臨床醫學院，廣州 510000；2.廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）放射科，廣州 510080；3.廣東省心血管病研究所廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）心內科，廣州 510080］

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（chronic total oc?clusion，CTO）能在20%的冠狀動脈血管造影（cor?onary angiography，CAG）案例中發現［1］，經皮冠狀動脈介入（percutaneous transluminal coronary inter?vention，PCI）治療的成功實施能改善患者的癥狀，提升生活質量［2-6］，避免冠狀動脈旁路移植術（cor?onary artery bypass grafting，CABG）［7-8］，并可改善疾病預后［9-12］。隨著影像技術的發展、介入材料的改進以及對CTO 病變認識的不斷更新，CTO-PCI治療技術亦發展迅速，可分為正向PCI 及逆向PCI治療。與逆向技術相比，正向技術材料準備容易，學習曲線短，X 線曝光時間短和手術時間短及使用對比劑量少［13］，是大多數CTO 開通的首選。在既往研究中，正向策略相關評分［14-20］總結了影響閉塞段正向介入治療結局的臨床及病變影像學特征，旨在區分CTO 正向開通的難度，預測手術成功率。但常用的正向CTO 評分系統［14-20］多局限于臨床資料及病變的CAG 圖像特征，很少結合冠狀動脈計算機斷層掃描（computed tomography，CT）血管成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）圖像特征或者僅局限于CCTA 圖像特征，忽視了CAG 圖像特征；而且其研究終點多為30 min內導絲成功通過，導致臨床驗證時預測效果不穩定。目前對正向CTO-PCI 治療失敗的因素分析尚不完善，本研究探討影響CTO 患者正向PCI 治療結局的臨床特點、CCTA 及CAG 圖像特征，以進一步明確導致閉塞段正向開通失敗的影響因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究是單中心、回顧性病例對照研究?；仡櫺苑治瞿戏结t科大學第二臨床醫學院2011 年9月22 日至2018 年8 月8 日期間患者的臨床資料。入選標準：（1）CAG 結果提示病變完全閉塞；（2）行CCTA 后30 d 內接受正向PCI 治療；（3）PCI 治療部位與閉塞部位一致。排除標準：（1）3 個月內曾有相應部位的心肌梗死；（2）圖像缺失或者圖像無法判定；（3）閉塞血管曾經接受CABG 治療；（4）閉塞段曾經接受支架植入術。所有行CTO-PCI 治療操作的病變均視為獨立研究對象。共有564 例次患者同時在本院行CCTA 與PCI 治療，在CCTA 檢查后30 d 內行PCI 治療為264 例次，CAG 證實為PCI 治療部位100%閉塞后為167 例，排除3 個月內曾有相應部位的心肌梗死者、圖像缺失或者圖像無法判定、閉塞血管曾經接受CABG 治療、閉塞段曾經接受支架植入術、施行逆向PCI 治療技術、臨床資料不完整后，最終共納入CTO 病變患者108例，其中男88 例（81.5%），年齡（61.6±10.6）歲，其中有8 例患者同時存在2 支CTO 病變，每支CTO 病變血管單獨進行分析，病變血管總數為116 支。本研究通過了廣東省人民醫院倫理審查委員會審批［批號：No.GDREC2017198H（R1）］。所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動脈計算機斷層掃描血管成像檢查方法 本研究中使用的CT 掃描儀及高壓注射器分別為飛利浦Brilliance iCT/BolusPro 高壓注射器和德國西門子Somatom Definition Flash 雙源CT/Ulirich 雙筒高壓注射器?；颊哌B接心電監測儀，仰臥位，屏氣，掃描序列為前瞻性心電門控，選用對比劑自動跟蹤觸發技術，由頭往足掃描。范圍為氣管分叉下1 cm 至左膈頂水平以下2 cm，掃描由具有5 年以上工作經驗的影像科技師完成。所有圖像傳至工作站（Extended Brilliance Workspace/Siemens Syngovia）進行后處理。兩位有經驗的放射科醫師判斷成像質量后篩選最佳圖像，通過曲面重組、多平面重建、三維容積再現和最大密度投影等后處理技術圖像及原始橫截面圖像獨立完成分析及測量。評價指標包括入口形態、閉塞段病變直徑、CTO 病變近端與遠端直徑、負性重構、閉塞段長度、閉塞段內線樣強化、鈣化病變橫截面積大于50%及遠端血管是否可見等8 類指標。當對CTO 的評測結果出現爭議時，經討論后做出判斷。

1.2.2 冠狀動脈血管造影及經皮冠狀動脈介入治療方法 術者術前認真閱讀CTA 圖像，采用標準Judkins 法完成造影，充分顯示靶血管及閉塞病變情況，CAG 圖像特征測量分析、治療策略及手術實施均由PCI 治療經驗10 年以上的心血管內科醫師完成。手術終止時間由術者自行決定。評價內容包括病變累及的血管、入口附近邊支、閉塞段殘端入口形態、閉塞段迂曲、是否存在鈣化、側支循環灌注分級等6 個指標。

1.2.3 相關研究指標定義 正向PCI 治療成功定義為以導絲正向通過病變同時術后遠端冠狀動脈血流心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）Ⅲ級，殘余狹窄不超過20%，患者癥狀緩解，住院期間未發生包括穿孔、急性心肌梗死和心源性死亡等并發癥［21］。正向PCI 治療失敗定義為導絲未能正向通過閉塞病變，或出現上述并發癥。CCTA 評估指標定義：閉塞殘端入口形態分為錐形和非錐形。閉塞段、閉塞病變近端及遠端直徑測量均選擇與血管長軸垂直的最小徑線。負性重構［22］定義為靶病變血管外膜直徑/參考段平均血管外膜直徑小于0.95。閉塞段長度［20］定義為近端對比劑充盈消失位置到遠端對比劑充盈位置之間的最短距離，測量閉塞段長度使用正向短縮最少及兩個以上互相垂直的體位。閉塞段內線樣強化［23］定義為閉塞段內存在細線樣的對比劑充盈影像。鈣化病變橫截面大于50%［24］定義為閉塞段內鈣化（CT 值＞130 HU）最嚴重處鈣化橫截面積大于管腔面積50%。CAG 評估指標定義：入口附近邊支［25］被定義為在入口附近3 mm 范圍內的邊支。入口形態定義同CCTA。閉塞段迂曲［20］定義為閉塞血管在任一造影體位中存在＞45°的成角。側支循環分級水平采用Rentrop 分級方法評價。

1.2.4 臨床基線資料 納入CTO-PCI 治療前患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、原發性高血壓（高血壓）病史、糖尿病史、高脂血癥、既往同一閉塞段的PCI 治療病史、肌酐、三酰甘油（triacylg?lycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein choles?terol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1C）、血紅蛋白（he?moglobin，Hgb）等。

1.3 統計學分析

應用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。對于缺失值的處理，采用均值插補。數據先行正態性檢驗及方差齊性檢驗，服從正態分布的連續變量采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。分類變量采用［n（%）］表示，無序變量組間比較采用卡方（χ2）檢驗或者Fisher確切概率法，有序變量組間比較使用非參數秩和檢驗。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），利用約登指數尋找預測CTO-PCI 治療失敗的閉塞段直徑最佳臨界值。納入上述分析中P＜0.05 的變量進行二元Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

本研究最終共納入CTO 病變患者108 例，其中8 例患者同時存在2 支不同血管的CTO 病變，每處病變單獨進行分析，CTO 病變總數為116 處。其中男性93 例（80.2%），年齡（61.3±10.7）歲。PCI與CTA 檢查相隔（10.5±6.2）d。正向成功開通81 處（69.8%）。根據正向PCI 治療結局分為正向PCI 治療失敗組與正向PCI 成功組。兩組患者臨床基線資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 ［n（%），±s］

表1 兩組患者基線資料比較 ［n（%），±s］

注：該表的數據統計分析按照所有行CTO-PCI 治療的病變均視為獨立研究對象進行

2.2 冠狀動脈計算機斷層掃描血管成像及冠狀動脈血管造影圖像特征比較

116處病變累及血管中左前降支50處占43.1%，左回旋支19處占16.4%，右冠狀動脈47處占40.5%。

閉塞段CCTA 圖像特征中：入口形態、病變近端直徑、病變遠端直徑、閉塞段長度、閉塞段內線樣強化、鈣化病變橫截面積大于50%、遠端血管是否可見等特征兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而閉塞病變直徑、負性重構兩個特征在正向PCI 失敗組與成功組間差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者閉塞段CCTA 圖像特征比較 ［n（%），±s］

表2 兩組患者閉塞段CCTA 圖像特征比較 ［n（%），±s］

CAG 圖像特征中：入口附近邊支、入口形態、有無鈣化、側支循環灌注分級等特征在正向PCI治療失敗組與成功組中比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而非左前降支、閉塞段迂曲兩個特征比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者閉塞段CAG 圖像特征比較 ［n（%），±s］

表3 兩組患者閉塞段CAG 圖像特征比較 ［n（%），±s］

2.3 確定連續變量界值點

在單因素分析得出的有統計學意義的特征中，唯有閉塞段直徑為連續型變量。ROC 分析結果顯示，閉塞段直徑臨界值為2.95 mm 時，約登指數最大，預測正向PCI 治療失敗的靈敏度和特異度分別為74.3%，71.6%，ROC 曲線下面積（AUC）為0.736（見圖1）。

圖1 閉塞段直徑對正向PCI 治療失敗預測的ROC 圖

2.4 多因素二元Logistic 回歸分析

將上述差異有統計學意義的變量納入二元Logistic回歸分析，結果顯示閉塞段直徑小于2.95 mm（OR=9.129，95%CI：3.102～26.863，P＜0.001）、非左前降支（OR=2.807，95%CI：1.033～7.632，P=0.043）、閉塞段迂曲（OR=5.021，95%CI：1.350～18.674，P=0.016）為正向CTO-PCI 治療失敗的獨立預測因子，詳見表4。

表4 二元Logistic 回歸分析結果

2.5 不同危險因素組合后正向經皮冠狀動脈介入治療的成功率

將不同危險因素組合發現，隨著危險因素的增加，手術成功率明顯降低，詳見表5。

表5 不同危險因素組合后正向PCI 治療成功率

3 討論

CTO-PCI 治療難度大、成功率低、并發癥率高，被稱為冠狀動脈PCI 治療的最后“堡壘”［26］。術前準確預測正向CTO-PCI 治療結局有助于精準選擇最佳治療策略。本研究通過綜合評估患者臨床資料、CCTA 及CAG 圖像特征發現，閉塞段直徑小于2.95 mm、非左前降支以及閉塞段迂曲是正向CTO-PCI 治療失敗的獨立預測因子。當CTO 病變不存在上述3 個因素時，前向CTO-PCI 治療的成功率為96.4%；僅有1 個危險因素，前向CTO-PCI治療的成功率為78.0%；存在2 個因素時，成功率為41.2%，3 個危險因素均存在時，手術成功率為25.0%。

閉塞段直徑小于2.95 mm 是預測PCI 治療失敗的獨立預測因子。CTO 多起源于急性冠狀動脈綜合征，閉塞段大多由血栓和動脈粥樣硬化性斑塊組成；隨著病程發展，病灶內疏松的富含膽固醇酯質的斑塊逐漸被質硬的纖維組織所替代，纖維組織越多，管徑越小。同時，導絲前行時容易偏向阻力小的方向，在致密堅硬的纖維組織的阻礙下，導絲難以穿過閉塞段且容易進入內膜下，加大PCI治療的難度和風險。

本研究中CTO 的負性重構在PCI 治療失敗組（42.9%）明顯高于成功組（23.5%），同樣，在KCCT評分研究［27］中，負性重構在PCI 治療失敗組（25%）比成功組（17%）多，但兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。而在Ehara 等［28］的研究中，失敗組的負性重構（29%）明顯高于成功組（4%），并證實負性重構是導絲不能通過閉塞部位的重要預測因素；在一個CTA 與CAG 相結合的評分研究［29］中，負性重構在PCI 治療失敗組（50%）明顯比成功組（1%）更多；并證實負性重構是正向CTO-PCI 治療失敗最強的獨立預測因子（OR=137.82）。本研究中二元Logistic 回歸分析結果表明其并非正向CTO-PCI 治療失敗的獨立預測因子?？紤]原因可能為：（1）負性重構患者，通過術前CCTA 預判，轉為其他治療方案；（2）負性重構不能反映閉塞段纖維化程度。

在PROGRESS CTO 研究［30］中，左回旋支CTO病變與PCI 治療失敗相關；在CL 評分［20］中，非左前降支CTO 病變是與手術失敗明顯相關的獨立危險因素之一，本研究結果也證實，非左前降支是正向CTO-PCI 失敗的獨立預測因子。與左前降支相比，左回旋支及右側冠狀動脈血管路徑迂曲，行PCI 操作時，血管迂曲會導致導管同軸性下降，降低了支撐力；同時迂曲的路徑也分解了導絲前進的力量，使導絲通過病變的難度增大；另外，經過迂曲的路徑，球囊、支架前向力也下降。

本研究結果證實閉塞段迂曲是正向CTO-PCI治療失敗的獨立預測因子，這一點在J-CTO［14］、CT-J-CTO［15-16］及W-CTO［19］評分系統中也得到證實。原因考慮包括：（1）閉塞段迂曲，使得導絲穿過堅硬的纖維帽后，容易進入內膜下，難以到達遠端真腔，從而明顯增加手術難度；另外，導絲在內膜下返回真腔往往需要結合逆向導絲的技術；（2）導絲經過迂曲的閉塞段后，與閉塞段同軸性下降，前向力被按平行四邊形法分解，導絲穿透力下降，難以穿過病變；（3）血管迂曲可增加球囊擴張難度及夾層風險。

閉塞段的鈣化情況、入口形態、病變長度等特征，在CL 評分［20］、J-CTO 評分［14］、CT-J-CTO［15-16］及W-CTO［19］研究中均為重要的影響因素。但是在本研究中，未發現其對PCI 治療結果產生明顯影響?？赡茉蚩紤]：（1）因為術前CCTA 能呈現病灶的橫截面、立體空間結構，有助于準確發現血管重要解剖特征，對于初步預測單純行正向PCI 治療成功率不高的部分患者轉向其他治療方案，導致研究資料數值偏差；（2）CCTA 能找出最佳體位投射角度，與術中CAG 匹配，可指導術者選擇導絲走行最佳路徑［15-16］；同時隨著CTO 專用材料的普及，以及術者技能的增加，操控導絲避開難點更容易順利通過病變［31］。

特殊病變位置如分叉病變、開口病變在既往部分研究［29］中也被認為是影響手術成功的重要因素。但因技術水平迥異、治療策略不一以及選擇材料不同，其在不同研究中的結果存在爭議。本研究中，發現閉塞位置對閉塞段的成功開通并無顯著影響，考慮可能與術前CCTA 的預判、材料充分和技術成熟有關。

除此之外，年齡＞75 歲［32］、心肌梗死病史［20］、既往CABG 病史［20］、既往同一閉塞段PCI 失敗史［14］也作為影響因素被納入在部分研究中。雖然在本研究中差異無統計學意義，但是在臨床實踐中，有必要對擬行CTO-PCI 患者的既往病史與臨床特點進行綜合評價。

本研究中創新性包括以下幾方面內容：首先，研究終點為導絲正向通過閉塞段，相對某些評分系統30 min 通過閉塞段的研究終點，更接近臨床實踐需要；其次，研究終點將正向PCI 治療失敗轉為逆向PCI 治療成功患者納入正向PCI 治療失敗組，相對其他評分系統，只單純評估導致正向PCI治療失敗的影響因素，更能準確反映影響正向CTO-PCI 治療失敗的獨立預測因子，對判斷PCI治療中正逆向技術的轉換時機有重要意義；再者，CCTA 為PCI 治療前1 個月內，更能反映CTO 病變近期的狀態；最后，CCTA 作為目前臨床應用廣泛的非侵入性檢查，部分患者根據CCTA 結果轉向其他治療方案，更符合真實世界。

本研究局限性包括以下幾方面內容：首先，本研究是單中心研究，會存在樣本選擇性偏倚；其次，本研究為回顧性研究，僅關注正向PCI 治療結局，而PCI 治療中對正向PCI 及逆向PCI 的選擇條件沒有具體界定。

本研究結果顯示CTO 病變直徑小于2.95 mm、非左前降支以及閉塞段迂曲是正向CTO-PCI 治療失敗的獨立預測因子。當閉塞段存在2 個以上因素時，建議盡早嘗試逆向PCI 治療；若不存在相關條件，建議轉介至經驗豐富的心血管中心。