基于傾向性評分匹配法評估新發CLBBB 對急性STE?MI-PCI 治療患者術后遠期不良心腦血管事件發生的影響△

張海娟，石秀彩，馬妹花，邵麗莉，苗夢丹，李艷霞

（1.邯鄲市第一醫院心內科，河北邯鄲 056000；2.解放軍第980 醫院邯鄲院區心內科，河北邯鄲 056000）

ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為心血管領域的急危重癥，因其進展快、病死率高，是威脅中老年人群健康的主要病因之一［1］。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是STEMI 血運重建的主要方法，可開通狹窄冠狀動脈血管、恢復心肌供氧及減少心肌壞死并改善遠期預后［2］。完全左束支傳導阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）是常見的心臟傳導功能異常，美國及歐洲心臟病協會在其指南推薦急性心肌梗死伴新發CLBBB 患者為高?；颊?，建議盡早行再灌注治療［3］。既往研究發現急性心肌梗死伴CLBBB 患者的病死率較高，本研究旨在探討新發CLBBB 對STEMI 行PCI 治療后患者不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular cerebrovas?cular events，MACCE）發生的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

連續納入2012 年1 月到2017 年1 月于邯鄲市第一醫院心內科住院行PCI 治療的STEMI 患者2 947 例，其中入院48 h 內新發CLBBB 患者302 例，占10.2%，排除失訪患者5 例，最終297 例STEMI 伴新發CLBBB為暴露組。2 645例STEMI患者無新發CLBBB，其中符合納入、排除標準的患者2 318 例。排除失訪患者62 例，最終2 256 例患者為對照組。本研究已獲得患者知情同意并簽署知情同意書且通過邯鄲市第一醫院倫理委員會審批（批準文號：HD2017024）。入選標準：根據2018 年歐洲心臟病協會血運重建指南診斷STEMI［4］。CLBBB 診斷標準：（1）V5、V6、I、aVL 導聯QRS 波群呈寬大而有切跡的單向R 波，q 波消失；（2）V1、V2導聯QRS 波群呈rS 型或QS 型；（3）繼發性ST-T 改變，在Ⅲ、aVR、V1-V3導聯上表現為ST 段上斜型抬高，T 波直立；在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6導聯上表現為ST 段下移，T 波雙向或倒置；（4）QRS 波群≥120 ms 時稱為CLBBB。排除標準為有以下1 項者即排除：（1）既往存在心律失常病史，如心房顫動；（2）既往存在左束支傳導阻滯病史；（3）心臟瓣膜病、先天性心臟??；（4）合并其他系統嚴重疾病影響預后。

1.2 研究方法

由課題組醫生負責查閱病歷，收集患者人口學特征、既往病史、輔助檢查等結果，建立并錄入Excel 數據庫。各種研究因素的界定：根據相關診斷指南診斷為血脂異常［5］、原發性高血壓（高血壓）［6］、2 型糖尿?。?］。MACCE 包括全因死亡、心律失常、非致命性心肌梗死、血運重建和非致命性腦卒中。隨訪情況：分別為1、6、12、24、36 個月，通過病房病程記錄、門診及電話隨訪形式，記錄患者生存狀態及有無MACCE 發生。

1.3 統計學分析

采用國際公認的統計軟件SPSS 23.0（SPSS，Chicago，IL）處理數據。正態分布的計量資料用（）表示，組間比較選擇t檢驗；偏態分布用四分位數［M（Q1～Q3）］表示，組間比較選擇秩和檢驗。計數資料用［n（%）］表示，選擇卡方（χ2）檢驗。傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）均衡兩個組既往糖尿病病史、高血壓病史、吸煙史，減少經典危險因素對患者預后的影響。通過Logistic 回歸分析估計傾向性評分值，采用1∶1 臨近匹配法進行匹配，限定傾向性評分對數標準偏差為0.1。生存分析用Kaplan-Meier 曲線描述；COX 回歸進行多因素風險分析。均為雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 完全左束支傳導阻滯組與對照組患者基線臨床情況比較

CLBBB 組與對照組患者年齡、超聲心動圖參數、化驗指標及二級預防藥物比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┙浀湮ｋU因素高血壓、2 型糖尿病、現癥吸煙患者比例在CLBBB組顯著高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者室壁瘤、MACCE 的發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。采用1∶1 臨近匹配法進行，設數標準偏差為0.1 以CLBBB 組為基準組進行匹配，共297 對匹配成功，匹配前兩組間高血壓、2 型糖尿病、現癥吸煙在匹配后達到平衡，各協變量通過PSM 均達到平衡，組間各變量差異均無統計學意義（均P＞0.05），表1。

表1 兩組患者基線臨床特征比較 ［n（%），M（Q1～Q3），±s］

表1 兩組患者基線臨床特征比較 ［n（%），M（Q1～Q3），±s］

注：ACEI/ARB=血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

2.2 COX 風險回歸模型建立

匹配前將研究對象是否發生MACCE分為2組，其中MACCE 組372 例、非MACCE 組2 181 例，通過單因素篩選其中CLBBB、血脂異常、2 型糖尿病、現癥吸煙及室壁瘤兩組間統計值P＜0.1 納入多因素COX 回歸風險模型進行擬合分析（表2）。多因素COX 風險回歸模型顯示室壁瘤、CLBBB、2 型糖尿病、現癥吸煙、血脂異常均為STEMI 患者PCI 治療后遠期MACCE 發生的獨立危險因素，其HR值分別為3.416、1.475、1.769、1.880、1.391（均P＜0.05）（表3）。

匹配后MACCE 組為117 例、非MACCE 組為477 例，單因素篩選發現兩組間CLBBB、血脂異常、現癥吸煙及室壁瘤兩組間統計值P＜0.1（表2）。多因素COX 風險回歸模型顯示室壁瘤、CLBBB、現癥吸煙為STEMI 患者PCI 治療后遠期MACCE 發生的獨立危險因素，其HR分別為4.046、1.566、1.837（均P＜0.05）（表3）。

表2 MACCE 組和非MACCE 組單因素篩選結果 ［n（%），±s］

表2 MACCE 組和非MACCE 組單因素篩選結果 ［n（%），±s］

表3 STEMI 患者COX 風險回歸分析結果

匹配前STEMI 伴CLBBB 297 例患者3 年隨訪期間共68 例（22.9%）發生MACCE，對照組2 256 例患者304 例（13.5%）發生MACCE。匹配后STEMI伴CLBBB 297 例患者隨訪期間共68 例（22.9%）發生MACCE，對照組297 例患者49 例（16.5%）發生MACCE，匹配前與匹配后MACCE 事件的Kaplan-Meier 曲線見圖1。

圖1 兩組患者MACCE 事件Kaplan-Meier 曲線分析圖

3 討論

介入技術的發展和綠色通道的開通顯著降低了STEMI 患者的病死率，但其仍是重大公共衛生難題。本研究共納入2 553 例STEMI 患者，經過3年隨訪發現372 例患者發生MACCE，發生率為14.6%。因此，關注新發CLBBB 對STEMI 行PCI 治療后患者MACCE 發生的影響，對識別高?；颊咝袀€體化治療具有重要臨床意義。本研究通過PSM消除潛在因素對STEMI 患者預后的影響，PSM 后發現CLBBB 是STEMI 患者PCI 治療后遠期MAC?CE 發生的獨立危險因素。與非CLBBB 患者相比，CLBBB 組MACCE 發生率更高。本研究顯示CLBBB 組MACCE 的發生率為22.9%，對照組匹配前MACCE 的發生率為13.5%，匹配后為16.5%。竇房結發出沖動經結間束到房室節，在左右室間隔沿左右束支傳導并分散成廣泛的浦肯野纖維系統，高速傳導脈沖并保持左右心室收縮的同步性［8］。近年研究發現CLBBB 與急性心肌梗死患者預后存在相關性，其機制可能為，首先，左束支走形于心室前壁，當SETMI患者出現CLBBB時常提示心肌梗死面積較大，若不及時完全血運重建可導致心肌壞死、心臟結構性改變引起不良預后的發生［9］；其次，CLBBB 患者電機械活動順序紊亂及酸堿平衡、代謝產物聚集，易導致惡性心律失常［10］；此外，CLBBB 使左右收縮不協調導致心功能不全，且CLBBB 參與二尖瓣反流的形成與進展使左心室壓力增加，影響心臟重構［11-12］。

一項納入1 875 例STEMI 行PCI 治療患者進行2 年的隨訪發現，與非CLBBB 患者相比，155 例新發的CLBBB 患者的病死率更高［13］。Erne 等［14］對1997-2016 年28 385 例STEMI 患者進行分析，發現存在CLBBB 的STEMI 患者遠期病死率更高。一項納入105 861 例急性心肌梗死患者的Meta 分析發現，新發CLBBB 與30 d 病死率存在相關性，其OR=2.81（95%CI：1.64～4.80），其心力衰竭的風險也較非CLBBB 患者增加［15］。既往研究的兩組間基線資料存在協變量分布不平衡，可能對研究結果存在影響。本研究通過PSM 法，根據是否新發CLBBB對STEMI 患者進行重新匹配，共297 例匹配成功。匹配后兩組患者各協變量之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），通過PSM 前和PSM 后多元COX 回歸發現CLBBB 是STEMI-PCI 治療后患者發生MACCE 的獨立危險因素。

本研究PSM 后擬合COX 回歸模型顯示，現癥吸煙和室壁瘤也為STEMI-PCI 治療患者MACCE發生的獨立危險因素。吸煙作為心血管事件發生的經典危險因素，導致動脈粥樣硬化斑塊形成、進展及破裂［16］。一項Meta 分析納入2 564 例STEMIPCI 治療后患者經過調整年齡及其他潛在因素后發現，吸煙患者死亡、心力衰竭住院及再梗死的風險較非吸煙患者高［17］。作為急性心肌梗死后并發癥的一種，室壁瘤常形成于心尖或后壁底部，通過減低心室收縮功能影響患者預后［18］。劉佟等［19］通過多因素COX回歸分析發現，室壁瘤是慢性完全閉塞病變患者完全血運重建遠期預后不良的獨立危險因素，其HR為2.940（95%CI：1.333～6.485）。作為單中心、小樣本回顧性研究，雖然我院為本地區規模最大的三級甲等綜合性醫院但仍存在一定的局限性，今后通過更大樣本量、多中心研究，提高研究的說服力。

綜上，經過PSM法檢驗校正后CLBBB是STEMI行PCI 治療后患者MACCE 的獨立危險因素之一。因此，盡早識別高?；颊呓o予個體化治療具有一定臨床意義。