基于三維分析框架的“互聯網+”醫療服務醫保支付政策量化研究

王嘉琳 馬騁宇 張立強

1.首都醫科大學公共衛生學院 北京 100069 2.首都醫科大學國家醫療保障研究院 北京 100037

“互聯網+” 醫療服務是指以互聯網為載體、由醫療機構和具有醫療資質的人員,通過信息技術與醫療健康服務深度融合,提供一定范圍內的醫療衛生服務而形成的新型服務業態。作為醫療服務的新模式、新業態和新方向,互聯網+”醫療服務將在優化醫療資源配置、改善醫藥服務供給側格局、提高醫療資源使用效率等方面發揮重要作用。[1]

近年來,中央和地方各級政府圍繞“互聯網+醫療健康”出臺了一系列政策舉措推動其發展。[2]2018年4月,國務院辦公廳出臺《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》,明確將“互聯網+”醫療服務作為醫療服務體系的重要組成部分,標志著“互聯網+”醫療服務進入快速發展階段。2019年8月,為更好地滿足人民群眾對便捷醫療服務的需求,國家醫療保障局出臺《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》,正式將“互聯網+”醫療服務納入醫療保險支付體系,從支付項目、支付價格和支付政策等方面構建了“互聯網+”醫療服務的醫保支付體系。2020年11月,國家醫療保障局又發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》,進一步明確了“互聯網+”醫療服務的協議管理、支付方式、經辦管理和監管措施等醫保支付的配套政策。在國家政策發布后,各省也陸續出臺相關政策,為各地促進“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策落實和推進指明了方向。截至目前,全國31個省份均已發布省級政策文件。

全民參保背景下,“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策,直接影響著群眾的就醫選擇和醫療機構、醫務人員的服務供給行為,是保障群眾獲得優質便捷醫藥服務、促進新業態發展的關鍵。[3]“互聯網+”醫療服務的健康有序發展離不開政策的科學引導,政策目標的實現離不開政策工具的科學運用。雖然國內學者已從不同視角對我國“互聯網+”醫療服務的醫保支付開展了豐富的研究,但對于醫保支付政策的文本分析較少,缺少系統的政策分析框架。[4-5]因此,本文基于政策工具理論,從政策工具類型、參與主體、政策落點三個維度構建政策分析框架,對“互聯網+”醫療服務的醫保政策進行量化分析,明晰現有政策的構成、政策工具的使用現狀,為互聯網醫療的醫保政策優化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的政策文件文本數據主要來源于31個省份醫保局官方網站,政策發布時間在2018年1月1日至2023年3月31日之間,將“互聯網+醫療”“遠程醫療”“互聯網醫院”等關鍵詞分別與“醫保支付”“醫療服務價格”等關鍵詞組合進行查詢并收集相關政策文件,同時借助北大法寶數據庫(https://www.pkulaw.com/)補充查詢,避免人工收集可能產生的遺漏和缺失。

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)發文單位為省級層面;(2)本省“互聯網+”醫療服務醫保支付的公告、通知、實施意見、管理辦法等相關文件;(3)政策性質為現行有效狀態。排除標準:(1)政策內容中只出現相關關鍵詞,卻無實際相關內容的文件;(2)相關政策解讀、新聞報道、答疑解惑的文本內容;(3)和已納入文件內容重復的文件。依據上述納入排除標準,共檢索到68份政策文件,排除10份不符合標準的文件,最終確定58份省級政策文件作為研究分析樣本,目錄示例如表1所示。

表1 “互聯網+”醫療服務醫保支付相關政策文件示例

1.3 研究方法

采用內容分析法,借助Nvivo 12.2.0質性分析軟件,對納入研究的所有政策文件的內容、類別、形式及重要性進行客觀、系統和量化描述。分析步驟如下:(1)確立三維分析框架,將框架內容作為節點錄入Nvivo軟件中。(2)將納入的所有目標文件導入到軟件中,并對文本內容進行詞頻分析,了解文本的主旨內容。(3)將每份文件內容進行分段處理,使用軟件對每項政策文本以句子或段落為單元進行編碼,將符合節點要求的政策分析單元歸類入各個節點,編碼示例如表2所示。(4)對分類結果進行量化統計分析,最終得出結果。

表2 政策文本編碼情況示例

2 三維分析框架的建立

本文構建基于政策工具(X維度)、參與主體(Y維度)、政策落點(Z維度)的三維分析框架(圖1),確定每個維度的測量內容和賦值依據,深入探析 “互聯網+”醫療服務醫保支付政策文本的現狀、特點與問題。各維度涵義和關鍵詞如表3所示。

圖1 三維分析框架

表3 各維度涵義及關鍵詞

2.1 X維度:政策工具維度

政策工具是達成政策目標的各種手段,本研究采用Rothwell和Zegveld的政策工具分類法[6],即使用供給型、需求型及環境型三種政策工具對“互聯網+”醫療服務醫保支付政策進行歸納和分類。供給型工具,表現為對“互聯網+”醫療服務醫保支付體系建設的推動力,從政策供給層面直接推動;需求型工具,表現為對“互聯網+”醫療服務醫保支付建設的拉動力,從政策需求層面進行政策工具的使用,從而拉動醫保支付政策的應用與落地[7];環境型工具,為“互聯網+”醫療服務醫保支付提供支持性環境,維持醫保支付政策實施的持久性與穩定性[8]。

2.2 Y維度:參與主體維度

根據“互聯網+”醫療服務醫保支付過程中可能涉及到主體的不同,本研究將參與主體劃分為醫療機構、醫保部門、其他政府部門、醫務人員、零售藥店和患者六個方面。

2.3 Z維度:政策落點維度

政策落點是政策內容在“互聯網+”醫療服務醫保支付領域的落腳點,根據國家醫保局《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》的主要內容,以及政策實施過程中涉及到的各環節,本研究將醫保支付及支付相關的配套政策納入政策落點,劃分為價格項目管理、價格形成機制、醫保支付機制、醫保經辦管理和服務監管機制五個方面。

3 結果

3.1 政策文件內容基本情況

納入本研究的58份政策文件均為省級文件。從政策目的來看,為建立及完善“互聯網+”醫療服務定價方式及醫保支付政策而制定的文件40份;為推動疫情防控期間“互聯網+”醫療服務應用落地出臺的政策文件14份;其他相關政策文件4份。從文件類別來看,工作通知有50個,指導意見有7個,管理辦法有1個。從發文量看,2020年發布的政策最為集中,占比為65.5%。

利用Nvivo 12.2.0軟件中的詞頻查詢功能,對全部入選的政策文本中的詞匯詞頻進行統計。出現頻次較高的詞匯有醫療、服務、互聯網、機構、價格、項目、保障、支付和管理等(表4)。

表4 政策文本中詞匯及詞頻情況

3.2 X維度:政策工具分析

政策工具共篩選出597個文本條目,三個政策工具及其分類內容均有覆蓋,但呈現不均衡分布(表5)。供給型、需求型、環境型工具的編碼數分別為123(20.6%)、99(16.6%)和375(62.8%)。供給型政策工具中組織領導(8.0%)和信息服務(6.9%)的政策條目較多,培訓指導(0.7%)和技術支持(0.3%)政策條目較少;需求型政策工具中服務優化(6.4%)的政策條目較多,應用試點(0.3%)和服務推廣(2.5%)的政策條目較少;環境型政策工具中標準規范(34.8%)政策條目較多,考核評估(2.3%)和統計監測(3.4%)政策條目較少。

表5 各維度分布情況

3.3 Y維度:參與主體分析

參與主體共篩選出574個文本條目,覆蓋6個主體的全部內容,其中醫療機構的政策條目最多(297條,占51.7%),醫務人員(13條,占2.3%)和零售藥店(16條,占2.8%)的政策條目較少(表5)。

3.4 Z維度:政策落點分析

政策落點共篩選出414個文本條目,覆蓋5個政策落點的全部內容(表5)。其中服務監管機制和價格項目管理落點的政策條目較多,分別為121條(29.2%)和112條(27.1%)。價格形成機制和醫保支付機制落點的政策條目較少,分別為44條(10.6%)和52條(12.6%)。

3.5 兩兩維度交叉分析

由于三個維度的信息并不互為必要條件,政策工具、參與主體和政策落點維度得到的分析單元數并不完全相等,需要進行進一步的交叉分析,以探究維度之間的關系。

3.5.1 X—Y維度交叉分析

X維度和Y維度的疊加可以了解不同政策工具對不同參與主體的實施情況,如圖2所示,不同顏色代表不同交叉維度出現的頻次數,顏色越深代表出現次數越多,即兩維度交叉的政策內容越多。

圖2 政策工具—參與主體交叉維度分布

對參與主體施加的政策工具主要以環境型和供給型工具為主,頻次最高的是針對醫療機構出臺的標準規范類政策工具,以及針對醫療機構和醫保部門出臺的法規監管類政策工具。而針對其他政府部門、醫務人員、零售藥店和患者的政策工具出現頻次較少。

3.5.2 X—Z維度交叉分析

X維度和Z維度疊加可以了解不同醫保支付政策落點使用政策工具的情況,如圖3所示,不同政策落點上使用的環境型和供給型政策工具較多。其中頻次最高的是價格項目管理落點上的標準規范類政策工具和服務監管機制落點上的法規監管類工具。在“互聯網+”醫療服務醫保支付的各個環節,均運用到組織領導、服務優化、需求評估和標準規范4類政策工具,一定程度上兼顧了供給、需求和環境三方面政策工具的利用,而技術支持、應用試點、目標規劃這3類政策工具則應用較少。

圖3 政策工具—參與主體交叉維度分布

3.5.3 Y—Z維度交叉分析

Y維度和Z維度疊加可以了解不同參與主體分別參與了哪些政策落點。如圖4所示,醫療機構參與價格項目管理和服務監管機制環節,醫保部門參與服務監管機制環節的政策頻次較高。除了醫務人員和零售藥店未參與到價格項目管理和價格形成機制兩個環節外,其他政策分布相對均衡。

圖4 參與主體—政策落點交叉維度分布

3.6 政策分布與地區之間的關系

從文件數上看,天津和寧夏發布文件數最多,均為4份;山西、吉林、江蘇、浙江、山東和海南均為3份。表6所示,除政策落點中的價格形成機制外,東部地區的政策條目數均多于中、西部地區,中、西部地區的條目數較為均衡。三維框架中差距最大的是政策工具中的供給型政策條目、參與主體中的其他政府部門條目和政策落點中的服務監管機制條目。

4 討論與建議

4.1 政策工具存在結構性失衡,應提升互補性和協調性

整體來看,目前各地政府對環境型政策工具的使用較多,部分政策維度甚至出現了過溢,而具有推動作用的供給型政策工具,以及具有拉動作用的需求型政策工具使用不足,政策工具總體分布不均,三類政策工具的結構有待進一步優化。

環境型政策工具中標準規范和法規監管類的政策條目使用較為全面,而績效考核和統計監測類的政策工具使用較少。原因可能是由于我國“互聯網+”醫療服務發展尚處于探索階段,政府希望通過標準化建設促進其發展,而對于實施中、后期的監測評估尚未引起足夠重視。此外,環境型政策工具中目標規劃出現了56個條目,基本覆蓋了每個省的文件,但由于目標規劃在文件中的表述寬泛,沒有具體說明某一個參與主體或某一個政策落點需要達到的具體目標,在交叉分析中,大部分目標規劃的政策條目無法對應到具體的參與者和政策落點上,這將導致政策規劃目標不明確、政策實施效率低等問題的出現。為此,建議政府關注規劃類政策的配套落實情況,制定更加具體、明確的發展目標,提升政策效力。

供給型政策工具中組織領導、信息建設類政策工具運用頻率稍高,反映出政府對人員、信息等生產要素的供給較為重視。然而,技術支持、培訓指導等政策工具應用匱乏,反映出目前的政策設計仍較為宏觀,在實操層面的指導性不強,可能導致執行層面的參與者對“互聯網+”醫療服務的接受度較低,適應性不足[9],減緩了政策的落地與實施。建議管理者針對服務提供方需求,從互聯網新技術應用、平臺行為規范管理,以及線上線下結合模式等方面開展培訓指導,促進“互聯網+”醫療服務發展。在技術支持方面,應通過加強技術支持促進醫療機構與醫保信息業務編碼對接,打通互聯網醫療服務平臺與醫院管理信息系統(HIS)之間的數據交換壁壘,協助執行主體更有效、更便捷的開展服務。[10]

需求型政策工具通過政策應用拉動需求、擴大市場,對于拓寬產業發展空間具有深遠意義。目前,需求型政策工具中服務優化、宣傳引導類政策的應用較充分,但應用試點和服務推廣類政策工具的應用明顯不足,限制了“互聯網+”醫療服務的多元化發展。隨著互聯網技術的發展,患者對“互聯網+”醫療服務的技術接受度和需求將不斷提高,宣傳引導是需求方使用意愿提升的有效手段。與此同時,后續政策制定應考慮在應用試點和服務推廣方面加以完善,針對不同患者的需求,擴展新的服務場景和服務內容,如老年人數字醫療融入模式、“互聯網+”慢病管理模式、“互聯網+”家庭醫生服務模式等,通過開展試點和推廣,總結好的服務經驗,擴大產業應用范圍,讓更多患者受益。[11]

綜上,應進一步平衡各類政策工具的選取與使用,提高政策間的互補性。一是將環境型工具與供給型工具結合,發揮其在激發參與主體活力,整合社會資源方面的優勢,例如將目標規劃類政策工具嵌入供給型政策工具,為供給層的平臺建設和培訓指導制定更為明確的目標,有效緩解供給型政策工具使用中的不足。二是強化需求類與能力提升類政策工具的良性互動,提升政策工具間的協調性,例如將需求評估與技術支持相結合,通過使用醫療大數據等技術手段,優化醫保支付流程,精準評估參保人需求,促進“互聯網+”醫療服務使用。

4.2 參與主體的政策工具應用差異較大,應深化參與主體間的分工協同

在參與主體維度中,由于各參與者的自身性質存在差異,其行使的功能也不盡相同,各政策工具的使用也存在較大差異,其中關于醫保部門、醫療機構和醫務人員的政策最為集中,占比超過85%;而其他政府部門、零售藥店和患者的政策工具較少?！盎ヂ摼W+”醫療服務政策需要兼顧供需雙方,現行政策作用于患者的政策較少,可通過宣傳引導、建立患者反饋機制等方式,體現政策的需求導向,通過關注異地醫?；颊呋ヂ摼W診療費用的直接結算、電子處方的跨統籌地區流轉等需求,增強政策設計的針對性與政策落實的可操作性。[12]

與此同時,“互聯網+”醫療服務政策的全面實施需要建立多主體的協同合作機制。[13]構建“醫、藥、險”三醫聯動的產業生態體系,打通卡點堵點,完善互聯網醫院服務流程,改進提升患者體驗。但從目前的政策分析結果來看,醫療與醫保系統的協同政策,如項目設立、項目分類、項目定價、醫保定點機構管理等較為充足;而醫保與醫藥系統的協同政策較少,關于互聯網醫療的藥品配送問題,線上藥店的結算和監管問題均有待于進一步完善。政府應通過政策措施的完善,增強利益相關方的凝聚力,更好地為“互聯網+”醫療服務的發展服務。

4.3 政策落點的實踐性不強,應加強環節間的緊密銜接

目前,政策落點已覆蓋了“互聯網+”醫療服務醫保支付的各個環節,但尚未建立起較為穩定的連接,其中服務項目管理、醫保經辦管理和服務監管機制方面的政策較為集中,而價格形成機制、醫保支付機制的政策仍有待進一步深化,不同環節之間銜接不夠緊密?！盎ヂ摼W+”醫療服務是新型服務業態,其價格形成機制和醫保支付機制尚處于探索階段,政策落點可操作性較弱。醫保政策的設計需要適應新型服務模式的特點,一方面,對于價格形成機制,大多地區僅提出了定價原則,但未給出明確的定價方法,各地在政策實施中,缺少對線上線下人力消耗及技術勞務價值的科學評估,表現為互聯網醫療服務項目在各地的定價差異大,比價關系不明確。另一方面,醫保支付機制是醫保政策實施的關鍵環節,目前政策中涉及較少,大部分地區采用了按項目支付方式,建議積極探索支付方式改革與新技術應用的銜接,如“互聯網+”家庭醫生的按人頭支付方式、線上線下相結合的慢病按病種支付等。[14]與此同時,促進醫療機構績效考核機制與醫保支付機制相銜接,完善互聯網醫院運行的工作機制、分配機制、排班機制及激勵機制,鼓勵更多醫院和醫生參與互聯網醫院建設。

4.4 地區間政策分布不夠均衡,應因地制宜優化政策設計

從政策條目數量來看,東部地區采用的供給型政策工具遠多于中、西部地區。參與主體中其他政府部門的政策條目遠多于中、西部地區,反映出東部地區更重視部門間協同。從各省市的政策分布均衡性來看,天津市和吉林省的政策條目分布較好,政策內容的覆蓋范圍較全面;相比而言,遼寧、江西、四川和甘肅等省的政策條目分布不夠均衡,政策體系構建相對趨弱。從各地政策與國家政策的相似度來看,創新性政策不多,大部分省市政策只在國家政策的基礎上進行了細化,少數地區對政策進行了創新,例如浙江省在服務監管方面提出建立省級集中的大數據智能監管系統。

我國的“互聯網+”醫療服務仍處于起步階段,政策的持續、有效推行,需要不同地區針對自身條件做出因地制宜的安排。[15]東部地區較中、西部地區的經濟情況、信息化程度發達,有更多的人財物去支撐“互聯網+”醫療服務相關政策的實現[16],而中、西部地區醫療資源相對欠缺,更需要通過政策支持,促進“互聯網+”醫療服務的發展,改善地區資源配置不均衡、不充分的困境?？赏ㄟ^擴大醫保支付范圍、合理定價、優化結算流程、加強監管等政策,減輕欠發達地區群眾線上診療的負擔,實現醫療資源向中、西部地區的輻射,促進醫療資源均衡發展。[17]

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。