基于PMC指數模型的臨床?？平ㄔO政策質量評價研究

吳 建 左一博 蔣 帥 單怡凡 付 航 王成增

1.鄭州大學公共衛生學院 河南鄭州 450001 2.鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州 450052 3.河南省醫院管理研究院 河南鄭州 450052

臨床?？颇芰ㄔO是構建優質高效醫療衛生服務體系,推進公立醫院高質量發展及落實健康中國戰略的重要措施。原衛生部在《2009年醫政工作要點》中提出啟動醫療機構臨床重點?？平ㄔO工作,并開始研究制定全國臨床重點?？平ㄔO規劃、評價辦法、動態管理方案等。2010年3月,原衛生部下發《開展國家臨床重點?？圃u估試點的通知》,正式開啟我國臨床重點?？频脑u審工作。國家和各地政府緊跟時代發展需求,持續出臺相關政策,以規范化開展臨床?？平ㄔO。2021年10月,《“十四五”國家臨床?？颇芰ㄔO規劃》的發布,標志著我國臨床?？平ㄔO發展進入新階段。

目前,我國臨床?？颇芰Φ陌l展還存在著不平衡、不充分的矛盾,面臨?？瀑Y源地域分布不均、薄弱?？瓢l展遲緩、醫學前沿跟進不足等挑戰,尚不能適應公立醫院高質量發展的要求。我國學者對臨床?？平ㄔO的研究主要聚焦在以下幾個方面:一是臨床?？祈椖拷ㄔO評估機制研究,包括臨床?？颇芰υu價方法和構建?？圃u價指標體系[1-3];二是臨床?？萍毞謾C制,主要探索骨科、康復、泌尿等亞?？平ㄔO,尤其注重對護理亞?？平ㄔO研究[4];三是針對兒科、婦產科、精神科等?？坡撁?探索互聯網+信息化建設、同質化發展、建設成效等[5-6]。然而,關于臨床?？平ㄔO政策評價的研究較為匱乏,且現有學者較多采用文本分析等方法,分析我國臨床重點?？茖嵺`工作成效[7]以及配套實施方案編制內容[8],缺乏對臨床?？普哔|量的評價?；诖?本研究運用政策一致性評價(Policy Modeling Consistency,PMC)指數模型,對臨床?？平ㄔO政策進行量化評價。通過定量研究,客觀分析其存在的不足,并提出針對性的建議,為政府部門完善臨床?？平ㄔO政策提供參考,以推進我國臨床?？平ㄔO的可持續發展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文選擇國家、省級政府的官方門戶網站和北大法寶數據庫作為政策文件的檢索來源,并通過其他主流搜索平臺(如百度文庫)進行查漏補缺。以“?？平ㄔO”“?？圃u估”“臨床?？啤睘闄z索詞進行全文檢索。主要選取新醫改以來國家和部分省級層面(部分省份政策文件未公開)出臺的臨床?？普呶谋咀鳛檠芯繉ο?。檢索時限為2009年1月至2023年8月。

1.2 篩選方法

文件納入排除標準:(1)納入明確提到臨床?？颇芰ㄔO、申報評估等具體內容的文件,排除關聯性較弱的文件;(2)納入的政策文件類型包括意見、規劃、通知、方案等,排除相關新聞報道、負責人講話、解讀政策等;(3)排除與中醫?？频染唧w某?？葡嚓P的政策。根據以上標準對檢索到的文件進行人工篩選,最終篩選出41篇政策文件進行文本挖掘。其中19篇文件只是包含?？葡嚓P的內容,并不是以臨床?？泼?僅作為納入指標前的文本分析不作為本文評價的對象。因此選取22篇主題為臨床?？葡嚓P的專項文件作為實證分析的評價對象,按文件發布日期先后對國家級與省級層面文件依次進行編號,如表1所示。P1～P5為國家級政策文件,P6～P22為省級政策文件。

表1 政策文件示例

1.3 構建PMC指數模型

PMC指數模型是由Ruiz Estrada[9]提出的政策研究一致性指數模型。一方面可以評價單項政策的內部一致性,另一方面用于比較政策之間的優劣性,可利用三維圖形對政策評價結果加以直觀呈現,因此具有一定的政策評價優勢。

1.3.1 文本挖掘

對篩選出的臨床?？葡嚓P政策進行整理,政策文件中的條款要與臨床?？平ㄔO密切相關,而不是籠統提及。若只有部分條款涉及臨床?？?則挑選出符合的條款納入統計;若該政策屬于臨床?？茖ｍ椢募?則全文納入分析。將整理好的政策文本以txt文檔形式導入ROST CM6.0軟件進行文本挖掘,建立高頻詞矩陣,使用Net Draw工具繪制臨床?？普叩纳鐣W絡圖。網絡圖中節點的大小表示關鍵詞的熱度,節點之間的連線反映不同關鍵詞間的共生關系。[10]由圖1可知,“?？啤薄芭R床”和“建設”位于核心位置,其他關鍵詞與之連線較多,說明臨床?？普咧黝}相對集中?！搬t療”“重點”“能力”等關鍵詞關系密切,在設置二級變量時應重點關注。

1.3.2 設置變量和參數

本研究在Estrada MAR[9]提出的變量設計方法和已有學者[11-15]的研究基礎上,結合社會網絡圖譜顯示的臨床?？普叩奶卣?構建包含9個一級變量和35個二級變量的臨床?？普呔C合評價體系(表2)。由于大部分省級政策的制定以國家級政策為依據,所以共用一套評價指標體系,但對于評價結果進行不同層面的分類比較。二級變量參數根據二進制原則來設定,每個變量的權重相同,某項政策符合二級變量則為1,不符合則為0。采用Kappa系數對兩位具有臨床?？普哐芯拷涷灥难芯咳藛T的評價進行一致性檢驗,結果顯示超過95%的賦值評價通過一致性檢驗(Kappa值>0.75),表明該評價標準信度較高。

表2 臨床?？普吡炕u價變量設置表

1.3.3 建立多投入產出表

PMC指數模型的多投入產出表是計算變量指標權重的基礎,是多維度測量變量的一種數據分析框架。根據上述臨床?？普咧笜俗兞康脑O定,得到臨床?？普呶谋緝热莘治龅亩嗤度氘a出表(表3)。

表3 多投入產出表

1.3.4 計算PMC指數

對PMC指數進行計算,可得到各項政策得分。首先根據公式(1)和公式(2)對二級變量進行賦值并放入投入產出表。各二級變量服從[0,1]分布,且二級變量取值為0或1。然后使用公式(3)計算一級變量的得分。最后根據公式(4)分別計算臨床?？普叩梅?。為直觀展示政策的不足,在多維坐標體系中探尋臨床?？普叩膬灮窂?引入政策凹陷指數,計算詳見公式(5),凹陷指數與PMC指數呈負相關,主要用來衡量政策與完美政策之間的差距。

X～N[0,1]

(1)

X={XR:[0～1]}

(2)

(其中i為一級變量,j為二級變量)

(3)

(4)

政策凹陷指數=10-PMC

(5)

1.3.5 構建 PMC曲面圖

按照公式(6)建立3×3的PMC曲面矩陣,由一級變量具體數值構建PMC曲面圖。依據可視化結果,更加直觀、立體地呈現政策在各維度上的優劣程度。對臨床?？普叩奈谋緝热葸M行全方位評析,并通過二級指標提出政策進一步優化路徑。

(6)

2 臨床?？普咴u價結果分析

本文重點分析擬定的22份政策文本。由兩位研究人員獨立進行賦值判斷,結果均通過一致性檢驗(Kappa值>0.75),具體結果見表4。根據PMC指數計算結果,參照已有研究[16]的PMC指數和政策凹陷指數的評價標準(表5),對各項政策進行等級排序和可視化分析。

表4 22份政策文件的PMC指數

表5 PMC指數和政策凹陷指數的評價標準

2.1 PMC指數模型的量化結果

22項政策的PMC指數均值為5.17,政策評級為可接受級,政策凹陷指數為4.83,達到可接受凹陷水平,政策總體設計較為合理。其中6項為良好級政策,14項為可接受政策,2項不良級政策,無優秀級政策。說明臨床?？葡嚓P政策仍處于探索階段,仍需進一步的改進。從一級變量得分來看,均值得分排序為X8>X2>X4>X1>X6>X9>X3>X7>X5。指標X8政策評價的均值最高,表明政策基本上規劃詳實、依據充分,再次印證了臨床?？葡嚓P政策總體設計的較強合理性。指標X2政策對象的均值相對較高,說明相關政策比較全面地考慮了各個利益相關者,有助于臨床?？坪献鞴步ň置娴陌l展。指標X5政策發布機構的得分均值在一級變量指標中最低,主要是臨床?？普叽蟛糠钟赡骋徽畽C構獨立發文,缺乏多部門的協同。但從政策實施過程來看,臨床?？频慕ㄔO與發展需要多部門的有機統一,聯合發文或成為未來主要的發文形式。其余指標得分均值都低于0.7,指標X6政策目標、X1政策性質、X4政策時效得分尚可接受,建議根據實際情況進行適當改進。然而,指標X7政策傾向、X3政策工具、X9激勵約束得分均值小于等于0.5,是下一步政策改進的重點領域。

2.2 不同等級政策分析

根據PMC指數構建不同等級政策的PMC曲面圖(圖2～圖5)。其中,平面坐標分別對應X1—X9的不同維度,縱坐標表示PMC指標的具體數值。各種政策的優缺點可以根據表面的凹陷程度判斷,凹陷程度越小表示相應的評價指標得分較高,凹陷程度越大表示相應的評價指標得分較低。為方便比較,本文參考已有研究[17],引入一項虛擬的“完美”臨床?？普?假設該政策各項一級變量得分均為1,對不同等級的臨床?？普哌M行綜合評價,提出相應的優化路徑。

圖2 22項政策的PMC曲面圖

2.2.1 良好型政策分析

良好級政策PMC曲面圖如圖3所示。6項良好型政策中有4項國家層面出臺的文件,說明臨床?？祁I域的頂層設計較為完善。P5總得分排名第一,為6.88。作為最新發布的政策,該政策的目標和內容更符合新時代臨床?？频陌l展需求,但仍需細化任務目標,分步提高?？颇芰?。P4得分為6.47,凹陷指數為3.53,總得分排名第二。該政策從宏觀到微觀描述的最為詳盡,不僅對“十二五”“十三五”時期的建設成效進行總結,還從國家、省級和市(縣)層面對“十四五”時期?？平ㄔO做了詳細的規劃。在該政策的指導下,各省陸續發布適應于當地實際情況的各項細化措施和配套執行方案。其中P12和P21的質量較高,被評為良好級政策。P2、P3的總得分為6.04、6.22,總得分排名第三、第四。這兩份文件是對國家臨床重點?？祈椖康某醪教剿?代表中央政府對臨床?？平ㄔO的重視程度。良好型政策總體質量較高,建議注意政策條目的可行性,提高政策的執行力度。

圖3 良好級政策PMC曲面圖

2.2.2 可接受級政策分析

可接受級政策 PMC 曲面圖如圖4所示。14項可接受級政策的PMC指數在4.02～5.82之間,政策凹陷指數最低為4.18,最高為 5.98,表明政策質量總體上是可接受的。其中僅有P1為國家發布的政策,PMC得分為5.08,凹陷指數為4.92,該政策標志著國家層面的臨床?？圃u估工作正式啟動。作為臨床?？频脑缙谖募?各方面得分相對較低,存在政策工具使用不充分、采取的激勵措施較少等問題,建議根據國內外?？平ㄔO實踐經驗進行修改完善。14項政策變量X1—X9的PMC均值分別為0.54、0.72、0.48、0.63、0.35、0.55、0.39、0.77、0.45。結合圖4可知,變量X5(發布機構)、X7(政策傾向)和X9(激勵措施)在曲面圖中凹陷程度較為嚴重,表明這些變量及二級變量需進一步改善。

圖4 可接受級政策 PMC 曲面圖

2.2.3 不良級政策分析

不良級政策的PMC曲面圖如圖5所示。2項不良級政策分別為P13、P20,其PMC指數分別為3.68和3.88,為不良的水平,政策凹陷指數分別為6.32和6.12,達到不可接受凹陷水平。結合圖4可知,除了數值較高的變量X2(政策對象)外,其余變量的均值未超過0.5,在曲面圖中凹陷程度較為嚴重,表明這些政策在各個維度上的特征均需要改進。P13為工作文件的通知,僅對?？平ㄔO資金投入進行規定,覆蓋面不足,故各個變量得分比較低。P20為某省臨床重點?？平ㄔO項目的實施方案,但時效性較短,適用范圍和時間有限,故PMC指數較低。

圖5 不良級政策的PMC曲面圖

2.3 政策對比分析

對得分最低和最高的兩項國家級政策進行對比研究,可以更好地找出頂層設計存在的問題。加入5項國家級政策的均值作為參考值,制作戴布拉圖對政策P1、P5進行具體對比分析(圖6)。P1除了X6政策目標,其他變量得分低于均值。而P5除了X2(政策對象)、X3(政策工具)和X5(發布機構),其他變量得分都高于均值。P1和P5在X4(政策時效)、X6(政策目標)和X7(政策傾向)方面存在差異,是由于兩項政策側重點不同。P5比較全面,包含的目標明確、內容豐富、時效期較長,在?？颇芰ㄔO方面做了前瞻性的預測。P1針對性較強,對?？圃u估方面的指導較多。但由于發布時間早,臨床?？七€處于初步探索階段,相比于P5欠缺多角度、深層次的考慮,且時效較短,政策的可持續性不強。

圖6 政策P1、P5的戴布拉圖

P10、P11、P14、P15、P16、P17、P18、P19、P21、P22分別為湖北、山東、福建、河北、四川、安徽、浙江、河南、吉林、貴州10省對“十四五”時期臨床?？颇芰ㄔO方案,對頒布時間相差不大的政策進行對比分析,有助于更好地總結同類型政策的優勢和不足。加入國家政策P4作為參考值,參照圖7進行具體分析。除了變量X6政策目標,其他變量得分均不高于參考值。表明各省在落實中央有關政策的過程中,響應力度和落實績效差別較大,這與中央監管責任的缺乏密切相關。政策雖然主要是由中央政府制定,但負責具體傳遞、執行的是地方政府,因此在實踐探索中,需對部分執行力度較弱的省份加強監督力度。

圖7 “十四五”時期臨床?？普叩拇鞑祭瓐D

3 討論與建議

通過政策量化研究,22篇政策文件多是可接受型政策。說明臨床?？普呖傮w制定較為合理,能夠科學指導?？平ㄔO的穩步發展。但在頂層設計、政策傾向、政策工具、激勵約束手段等方面仍有很多改善空間。

3.1 強化頂層設計,激發省級政策實踐創新

按照政策發布時間順序,國家出臺的5項政策PMC得分依次升高,這說明隨著時間推移,中央發布的臨床?？莆募笇r值更高,可操作性更強,但是需要處理好中央頂層設計與地方自主性的關系。一方面,國家層面發布的政策較少,且內容缺乏連續性,為各省提供的可參考依據有限,這導致中央對地方的實踐指導可持續性不強。另一方面,各地在實踐探索中缺乏靈活性。根據政策文本顯示,大多省份只是轉達中央文件的內容,沒有創新性的政策條目,并未形成建設成效較好且規模較大的示范區。因此,政策研究應推動頂層設計和地方實踐有機結合。一方面,建議國家層面要發揮頂層設計的重要作用,制定統一、可操作性強的政策措施,關注政策內容的連續性,統籌管理各類?？?促進臨床?？颇芰^域均衡發展。另一方面,省級層面要遵循國家政策指導要求,堅持“因地制宜、大膽探索、先試先行”原則,探索制定符合地方實際需要的創新政策?？傊?既堅持頂層設計、統一領導,又鼓勵地方實踐創新,最大限度發揮國家和省級層面的臨床?？普咝Я?推動臨床?？平ㄔO與發展。

3.2 注重政策傾向,促進均衡可持續發展

我國臨床?？普叩哪繕酥饕性诖龠M?？颇芰μ嵘矫?包括完善醫療服務體系、臨床技術創新和成果轉化、醫學人才培養和學科隊伍建設等,而在促進?？凭夂涂沙掷m發展方面有所欠缺。政策傾向上,每個政策文本均包含國家、省級等層面的臨床重點?？瓶傮w布局,但對亞?？?、?？坡撁?、特色?？频戎笇哉卟蛔??？颇芰Πl展不均衡。政策時效性上,臨床?？普咭巹潟r效主要為中短期(1～5年),缺少長期規劃(5年以上)和年度規劃(1年以內),一定程度上制約了臨床?？频目沙掷m發展。因此,建議政策多傾向于?？坡撁私ㄔO方面,堅持開放協作策略,聯合優質資源,促進亞?？?、特色?？频燃夹g交流。同時以此為依托,落實分級診療制度,推進優質資源下沉,優化規模效率[18],以促進?？颇芰獍l展。對于臨床?？频目沙掷m發展問題,關鍵在于政策時效長、中、短期的有機結合。多著眼于?？平ㄔO的長遠規劃,善于分解目標,制定年度規劃并對其實施效果進行監督考核。根據考核結果和內外部環境變化,及時調整和修改計劃。

3.3 優化政策工具,提高需求型政策執行力

當前,我國臨床?？普咚捎玫恼吖ぞ叽蟛糠质黔h境型和供給型,缺乏需求型政策工具的使用。其中,環境型政策是關于臨床?？仆獠恳蛩氐恼?具體包括目標規劃、組織實施、制度保障和考核評估等。供給型政策是對臨床?？破鸬街苯油苿幼饔玫恼?包括中央和地方政府為醫院提供專項資金、人才培養、信息化建設等支持。需求型政策工具主要是通過試點示范、鼓勵引導、宣傳推廣等方式激發市場需求,充分調動政府、醫療機構和社會組織等多主體參與的臨床?？平ㄔO積極性。合理使用政策工具有助于政策的有效執行和落地實施,促進臨床?？频母哔|量發展。因此,制定政策時應均衡政策工具結構,提升需求型政策工具使用比重。一是豐富需求評估手段,以人民群眾醫療服務需求為導向,明確需求量大、供需矛盾突出的臨床?？品较?鼓勵和引導醫療機構打造一批優勢?？苹蛱厣珜？?充分發揮臨床?？苾榷鄬W科聯合診療的優勢。以需求升級帶動供給提升,形成更高層次的供需動態均衡。[19]二是提升亞?？品漳芰?優化亞?？圃O置,積極開展醫療機構臨床亞?？圃圏c工作,以滿足人民群眾多樣化、差異化、個性化的醫療服務需要。三是大力宣傳臨床重點?？平ㄔO政策,為推動臨床重點?？平ㄔO創造良好發展環境。

3.4 豐富激勵手段,建立完善的約束機制

臨床?？普呒罘绞街饕獮樨斦a貼、人才培養、制度保障等物質層面的正面激勵方式,缺乏對?？平ㄔO不力而進行懲罰的約束手段。實際上,大部分政策都制定了監督考核機制,包括項目單位定期自查、政府部門不定期檢查和隨機抽查等形式,并設置了落實問責制度,但需要進一步強化對實施效果的評價和考核結果的運用。豐富的激勵手段和完善的約束機制有利于促進臨床?？频目沙掷m發展。因此,政策制定和改進既要采用物質和精神、經濟和非經濟等多樣化的激勵措施,還需從國家和省級層面加強監督約束機制。一方面,培育和凝練?？铺厣幕瘍群?以文化引領塑造?？茍F隊精神,提升團隊凝聚力和歸屬感,助力臨床?？瓶沙掷m發展。另一方面,建立和完善獎懲分明的監督約束機制,包括細化評價方案、規范考核方式、明確監督流程等,重點加強對考核結果的實際應用,尤其針對“重申報、輕建設”的臨床重點?？茍F隊,要及時制定整改清單,對整改不到位的可撤銷其臨床重點?？品Q號。多措并舉,盤活臨床?？苾瀯葙Y源,更好地帶動區域內的?？圃\療水平,滿足人民群眾就醫看病需求。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。