政策工具視角下我國公立醫院薪酬政策文本分析

夏 冕 高藝寧 陳芝玲 王明歐 張 亮,2

1.武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430072 2.武漢大學健康治理研究中心 湖北武漢 430072

公立醫院薪酬制度改革是深化醫藥衛生體制改革和事業單位收入分配制度改革的重要內容,而政策是政府推進公立醫院薪酬制度改革的主要載體。綜合相關研究可以發現國內學者對于公立醫院薪酬政策本身的研究較少,在有限的研究中也多采用定性方法。[1-2]公共政策理論認為,通過功能互補的政策工具組合形成政策合力,政策才能達到理想的效應。[3]因此,本研究依據政策工具類型,將公立醫院薪酬政策的關鍵措施進行劃分,構建公立醫院薪酬政策工具類型和變遷階段的二維分析框架,描述和分析我國公立醫院薪酬改革中政策工具的選擇、應用和組合情況,進而更好地推動建立符合醫療行業特點、體現知識價值導向的公立醫院薪酬制度。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所分析的政策文件主要來源于北大法寶數據庫、威科先行信息庫以及中國政府網站等相關部門官網,并根據參考文獻中提到的政策通過搜索引擎檢索以查漏補缺。由于公立醫院的薪酬體制改革與事業單位工資制度改革密切相關,因此本文將“公立醫院薪酬”“事業單位工資改革/分配改革”一并納入檢索的主題詞中,選取與公立醫院薪酬相關的政策文件為研究對象,檢索時間為1985—2022年。為保證政策文本的準確性及代表性,設定納入排除標準。

納入標準:(1)政策文本中有明確規定或體現公立醫院薪酬相關的內容,薪酬包括各種貨幣收入以及各種具體的服務和福利之和;(2)發文機構為國家部委;(3)政策文件類型選取法規條例、意見、通知、辦法等。排除標準:(1)僅有關鍵詞但無實質性內容的文件,政策文本中不存在與本文話題相關的政策條款;(2)部門間轉發、印發等內容重復性的政策;(3)新聞報道、會議講話、工作報告、政策解讀等文件;(4)與公立醫院薪酬相關,但屬于住房公積金、醫療保險、養老保險、失業保險、工傷保險和生育保險等社會保險相關政策文本。經政策檢索和篩選,最終共納入79份符合篩選條件的政策文件(表1)。

表1 我國中央層面公立醫院薪酬相關政策文件示例

1.2 研究方法

政策文本內容量化分析是對政策文獻內容進行系統性的定量與定性相結合的一種語義分析方法。本研究運用內容分析法,采取Rothwell和Zegveld劃分的政策工具類型[4],并加入政策變遷階段,構建政策文本分析框架,劃分政策文本的分析單元并編碼,通過描述性統計分析我國公立醫院薪酬政策工具的使用情況[5]。

2 構建政策文本分析框架

政策工具是政府用以實現特定政策目標的手段、方法與技術,是政策目標與政策結果之間的橋梁。不同階段公立醫院薪酬政策工具的選擇、組合方式反映了我國不同時期的政策傾向。因此,本文從時間和政策工具發展變化兩個維度綜合分析公立醫院薪酬政策的文本內容和外部屬性特征,挖掘政府部門在不同歷史時期對于政策工具的使用情況,基于“工具—階段”的二維分析框架全面細致地揭示我國公立醫院薪酬政策工具的發展趨勢與運行現狀。

2.1 X維度:公立醫院薪酬政策工具維度

本研究結合Rothwell和Zegveld的三分類政策工具方法,借鑒國內已有的研究結果,將政策工具劃分為供給型、需求型和環境型,并以此建立政策文本分析框架中的X維度。供給型政策工具是指政府對生產要素方面的直接供給和宏觀調控,如人才培養、資金投入、信息化建設[6]等,表現為政策對于建立公立醫院薪酬制度的推力;需求型政策工具是指政府通過對公立醫院薪酬制度發展的扶持,釋放對政策目標的需求,降低外部阻礙因素干擾,如設立試點醫院、促進薪酬與職業特征匹配、權力下放[7]等,表現為政策對于建立公立醫院薪酬制度的拉力;環境型政策工具是指政府提供的外部政策環境支持,可細分為制度規劃、法規管制、標準設計、策略性措施[8]等,表現為政策對于建立公立醫院薪酬制度的保障和指導(表2)。

表2 政策工具類型、名稱及含義

2.2 Y維度:公立醫院薪酬政策變遷階段維度

1985年國務院批轉了原衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》(國發 〔1985〕 62號) ,該報告提出“衛生醫療機構實行放權、讓利、搞活,實行鼓勵創收和自我發展的政策改革收費制度”,醫改自此啟動。本文綜合公立醫院薪酬改革的相關政策文本和國內學者的分類標準[9],以公立醫院薪酬制度反映的行業性質為劃分依據,將公立醫院薪酬政策變遷分為三個階段:第一階段為1985—1992年,1985年中共中央、國務院發布了《關于國家機關、事業單位工作人員工資制度改革問題的通知》,標志著在改革開放背景下,為打破平均主義的分配結構,公立醫院作為事業單位比照國家機關實行了以職務工資為主的結構工資制。第二階段為1993—2013年,在黨的十四大明確提出經濟體制改革的目標是建立社會主義市場經濟體制的背景下,1993年國務院發布《關于機關和事業單位工作人員工資制度改革問題的通知》,要求公立醫院建立符合事業單位性質的專業技術職務等級工資制與正常的工資增長機制。2006年人事部、財政部印發《事業單位工作人員收入分配制度改革方案》,首次提出在事業單位建立崗位績效工資制度,標志著公立醫院在事業單位工資制框架下,進一步探索崗位績效工資制度。第三階段為2014—2022年,2014年國務院辦公廳發布《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》,明確公立醫院要建立適應醫療行業特點的薪酬制度。2017年人社部發布了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》,首次將“兩個允許”寫入規范性文件,這標志著公立醫院薪酬改革開始突破事業單位的限制,探索符合自身行業特點的薪酬制度。本文以此建立分析框架的Y維度,綜合以上兩個維度的劃分,最終形成了我國公立醫院薪酬政策二維分析框架(圖1)。

圖1 我國公立醫院薪酬政策二維分析框架

2.3 政策文本的分析單元和編碼

政策文本的分析單元是政策內容量化分析中最小的元素,分析單元的大小和性質直接影響到對政策文本的解釋。本文將政策文本中的具體條款定為分析單元,對納入分析的79份公立醫院薪酬政策按照“政策序號-條款編號”的格式進行編碼,如第1份政策《中共中央、國務院關于國家機關和事業單位工作人員工資制度改革問題的通知》中:“二、工資制度改革的主要內容(一)…專業技術人員均改行以職務工資為主要內容的結構工資制…”。編碼為1-2-1。最終形成基于政策工具的我國公立醫院薪酬政策文本的內容分析編碼表。

3 結果與分析

3.1 政策工具量化結果分析

根據研究設計的政策文本分析框架,將政策編碼表中的政策編碼一一歸入對應的分析類目中,得到本研究的政策文本二維分布表。結果表明,雖然供給型、需求型、環境型三類政策工具在79份政策文本中都得到了應用,但各類政策工具使用頻率不一,同一類型政策工具內部各子工具的使用上也存在明顯差異,且政策工具在各階段分布明顯不均衡。

從表3可以看出,我國公立醫院薪酬政策具有以下特點:(1)環境型政策工具的使用頻率最高(70%)。從其內部構成來看,各項政策子工具使用較為均衡。其中,策略性措施使用最多(22%),說明政府在各階段重視采用具體的措施以推動政策的實施,而制度規劃相對不足(10%)。公立醫院作為差額撥款的衛生事業單位,其薪酬改革必須在國家統一規劃下整體推進,參照事業單位的各種工資標準。同時,需協調與衛生體制內其他改革之間的聯動關系,并界定職能部門間的權責分配,規范公立醫院自身的分配行為,以體現公立醫院的公益性和醫療行業特點,這是公立醫院薪酬改革使用多種環境型政策工具的重要原因之一。(2)需求型政策工具使用不足(17%)。其中,需求型政策工具內部自主權限子工具占比最高(43%),表明公立醫院薪酬改革以下放分配的自主權為主要手段,在下放自主權限的同時,政府輔以薪酬引導和政策試點的形式鼓勵地方自主探索。(3)供給型政策工具使用比例最低(13%)。在供給型政策內部,重點關注人才支持(68%),體現了政府在衛生事業發展過程中對衛生人才隊伍建設的重視。但政府對公立醫院薪酬改革的直接財政支持(22%)和信息技術支持(10%)不足?？傮w而言,“放權讓利”“給政策不給錢”的供給及需求型政策工具的組合使用,與我國醫療衛生體制改革的宏觀路徑相一致。

表3 公立醫院薪酬政策的基本政策工具分配比例

3.2 公立醫院薪酬政策變遷階段維度分析

將我國公立醫院薪酬政策變遷階段與政策工具的使用結合起來,可反映政策工具使用的階段變化。由于不同階段年份時長的差異,對政策文本數量進行加權處理,由圖2可以看出我國政府在政策變遷的各個階段基本上都采用了三種類型的政策工具,但均以環境型工具為主導。并且呈現出環境型政策工具使用率最高且增長最快、需求型在數量和增速上均次之、供給型工具使用數量最少且增幅最為緩慢的規律。同時,在供給型工具中,以人才支持和信息支持政策為主導;在需求型工具中,以示范項目和自主權限下放為主導;在環境型工具中,六種子工具的運用相對均衡。但不同階段各種政策工具的使用存在結構性差異(圖3～圖5)。

圖2 政策工具使用的階段變化

圖3 供給型政策工具使用的階段變化

圖4 需求型政策工具使用的階段變化

圖5 環境型政策工具使用的階段變化

3.2.1 比照國家機關改革階段(1985—1992年)

這一時期公立醫院的工資制度延續自1956年,固化的等級工資逐漸脫離按勞取酬原則,因此,亟需打破平均主義,建立按勞分配的工資制度。在公立醫院薪酬改革的初期,需要從國家層面對政策方向進行初步的設定和規劃,因此政策工具組合體現出以環境型工具為主導的特性。其中,法規管制工具占比最高,政府多采用法規管制來控制獎金和津貼、補貼的發放與執行,或通過嚴格審批加強對公立醫院工資執行的監管;供給型政策工具數量極少并以財政支持為主,且未出臺人才支持和信息支持的相關政策;同時,該時期公立醫院的薪酬改革處于實踐初期的摸索階段,并未有相關的示范性項目。

3.2.2 依據事業單位特點改革階段(1993—2013年)

這一時期工資制度改革確立了國家機關、事業單位各自不同的分配制度。隨著社會主義市場經濟體制建立,差額撥款事業單位的國家財政投入逐步減少。伴隨著公立醫院自主權的擴大,不同崗位、人才之間的收入差距凸顯,對于薪酬水平、構成及標準等以環境型政策工具的形式發布。因此,這一階段環境型政策工具的使用頻率迅速增長,而需求型和供給型政策工具數量相當。其中,供給型政策工具中人才支持政策迅速增加,國家在財政上也持續投入;薪酬引導在需求型政策工具中占主導地位,政府直接引導薪酬水平的變化以抑制市場影響,體現了公立醫院作為事業單位的工資特點。此外,公立醫院薪酬改革的試點在小范圍內逐漸展開。

3.2.3 結合醫療行業特點改革階段(2014—2022年)

這一時期環境型政策工具的使用居高不下,甚至與其它兩類工具的差距愈發增大。在供給型政策工具內部,人才支持政策依舊維持高速發展,并呈現向高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干和做出突出成績的醫務人員傾斜,向緊缺崗位、緊缺專業及偏遠地區傾斜的政策傾向。同時,信息化建設也逐漸受到重視。但國家在財政支持相關政策上呈下降趨勢,表現為鼓勵公立醫院擴大薪酬來源,減少資金的直接投入。在需求型政策工具中,自主權限的相關政策迅猛增加,超越另外兩類工具成為占比最高的需求型工具,這表明在我國公立醫院薪酬改革的過程中也逐漸實現“管辦分離”,將內部分配自主權下放給醫院,減少改革阻礙。同時,這一階段公立醫院綜合改革的頂層設計、管理體制機制創新均被提上日程。國家配合完善相關環境型政策工具,一方面,強調通過組織保障重視各部門的權責分配,為薪酬改革的順利推進提供組織和體制保障;另一方面,尤其重視薪酬改革與其他改革聯動關系,通過三醫聯動,統籌薪酬、價格、支付、管理等制度建設?？梢钥闯?聯動機制相關的政策工具從上一階段最低水平迅速上升為這一時期占比最大的政策工具。此外,在三明醫改的影響和推廣下,示范項目的相關政策大量涌現。

4 討論

4.1 Y維度:政策工具選擇體現差異性,服務醫改宏觀目標

根據不同時期的需求,主導性的公立醫院薪酬政策工具的使用體現出差異性。第一階段我國衛生系統面臨經費不足、醫療機構虧損嚴重、醫務人員工作積極性不高等問題。因此,這一時期政府重點利用法規管制這一環境型政策工具控制不合理的醫療財政支出,規范不合理的醫療行為,為公立醫院醫師薪酬制度創造了“建設靠國家、吃飯靠自己”的政策環境。第二階段由于醫療服務定價過低,導致醫療機構以藥養醫情況嚴重。因此,這一時期政府直接引導薪酬水平的變化,以約束公立醫院的分配行為為主,以此來減少市場帶來的不利影響。第三階段我國醫療衛生體制改革向縱深推進,公立醫院發展內外部環境更加復雜,目標更加多元化。因此,政策工具的使用更加靈活多樣,開始探索從信息化、人才激勵、示范項目、組織保障、聯動機制等多維度同時推動和拉動公立醫院薪酬改革。在這一階段,政策工具的使用明顯區別于前兩個階段。在公立醫院綜合改革背景下,一方面,強調薪酬改革與醫療衛生體制改革其他方面的聯動,如與人事制度改革、醫療服務價格優化、醫保支付方式改革以及全面取消藥品、耗材加成等各方面改革措施相配合;另一方面,更加重視組織領導,明確中央與地方、各部門間的權責劃分,反映醫療行業的系統性特征。此外,開始重視信息化系統的建設,通過人才支持在高學歷、高風險、高技術人才以及中醫藥等領域提供薪酬激勵。

4.2 Y維度:政策工具應用呈現多元化,回歸醫療行業定位

從縱向時間序列看,我國公立醫院薪酬改革是一個逐步認識公立醫院薪酬特點的過程,政策子工具的發展越來越多元化,并呈現出逐步回歸醫療行業定位的特點。第一階段,公立醫院薪酬領域各種政策工具的使用數量較低,且以法規管制為主,策略性措施為輔,改革通過國家強制力保證政策實施和推進。政策目標重點指向公立醫院,作為市場主體,如何通過直接規制手段規范其行為。同時,在沒有任何經驗借鑒和財政預算收緊的前提下,公立醫院開始探索自主化改革,其自主權下放主要體現在“允許有條件的單位和醫療衛生人員從事有償業余服務”,且“業余醫療衛生服務收入(不含藥品收入)在扣除必要的物質材料消耗費用和適當的儀器設備折舊后,作為個人酬金全部由單位自主分配,不計入獎金總額”。但該時期公立醫院薪酬體系仍處于中央統一制定的行政機關工資制度框架下,從而造成公立醫院薪酬政策子工具目標和國家工資改革的宏觀政策框架之間的錯配。第二階段,公立醫院的事業單位屬性逐步明晰,國家僅制定指導性意見,根據事業單位的性質統一規劃,“給標準、定額度”,配合策略性措施,在政策調整上具有一定的靈活性。即從1993年開始,在基本工資制度全國統一的基礎上,我國逐步擴大公立醫院內部的分配自主權。2006年建立崗位績效工資制后,公立醫院的績效工資已完全由醫院自主分配,其分配自主權限達到歷史最高。但這一階段的政策工具仍未突破事業單位工資制的框架。第三階段,首次出現針對于公立醫院薪酬改革的專項、核心政策文件。在公立醫院綜合改革的背景下,醫療行業培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等特點逐漸成為共識。因此,公立醫院薪酬改革開始嘗試探索具有醫療行業特點的薪酬制度,突出醫療行業知識價值導向?？梢?從政策工具的運用角度,伴隨著市場發育的逐步成熟,政府規制手段逐步從直接轉向間接,公立醫院薪酬政策逐步符合市場主體的特點,凸顯行業特征和人力資本價值。

4.3 X維度:政策工具的發展速度不均衡,組合結構不良

本文分析發現,三類政策工具發展存在使用結構分配不合理的共性問題。其一,對環境型政策依賴程度過高。自1985年我國醫改啟動,環境型政策工具始終處于主導地位,且呈現迅速增長的趨勢。而供給型、需求型政策工具與其差距不斷增大,環境型政策工具過溢造成公立醫院醫師薪酬改革對政策環境的高度依賴。其二,公立醫院的薪酬來源主要是醫療服務收費和政府對醫院的財政投入。而供給型政策工具長期處于最低水平,其中薪酬來源中經費支持明顯不足。在公立醫院薪酬改革初期,供給型工具中財政支持的比重最高,但隨著改革深入,開展財政支持型政策所占比重明顯下降,反映出公立醫院政策支持中政府投入逐步弱化的問題。當醫生的勞務價值被低估而新的醫療服務價格體系未建立的情況下,供給型政策的缺乏一方面會直接影響公立醫院的運行機制,繼而影響公立醫院的公益性;另一方面,也難以推動公立醫院薪酬改革的實質性進展。

4.4 X維度:局部政策子工具缺失嚴重,未形成功能互補

下放自主權是我國公立醫院治理改革中的一個重要特征。第二、三階段國家持續對事業單位的薪酬制度放權,公立醫院收入分配自主權開始下放至醫院。尤其在第三階段,隨著薪酬體制改革試點政策的出臺,各地開始對公立醫院薪酬模式進行探索,大量的示范項目出現。為配合改革的自主性和探索性,公立醫院在薪酬分配中擁有更大的自主權,其重要標志是這一時期提出“兩個允許”。該政策破解了“公立醫院等同于一般事業單位”的政策瓶頸制約,為公立醫院薪酬改革提供了重要的環境型工具。但“兩個允許”政策是建立在公立醫院運行盈利的基礎上,若醫療服務價格改革、醫療服務成本控制及財務核算、公立醫院內部經濟運行等配套機制遲遲無法建立健全,其薪酬改革仍將處于“巧婦無米”的處境。因此,局部政策子工具的缺失,使得政策工具之間難以實現功能互補及協同效應。

5 政策建議

5.1 優化多種政策工具組合,形成政策合力

政策工具可以較為全面地反映出政府為實現政策目標所采取的政策手段,政策工具的選擇、應用、組合是否優化會影響政策執行的有效性。我國公立醫院兼具公益性和經營性的特點,其薪酬改革既要配合市場經濟變化,又要接受國家規劃管控[10],需要多元化、靈活性的政策工具以適應市場經濟和政府規制的雙重需求。因此,公立醫院薪酬政策工具需要從兩個方面著手優化:一方面,需要調整政策工具結構。通過提升財政資金支持、信息技術支持等具體手段的使用比率,優化政策工具的組合,更好地發揮供給型政策工具對政策目標的直接促進作用,構建穩定性與靈活性并存的薪酬制度。在環境型政策工具內部,醫療服務定價改革作為撬動公立醫院內部經濟運行改革的重要杠桿,應出臺具體政策條目加以明確完善標準設計工具以提高政策可行性,研究出臺關于醫療服務收入、成本以及基金提取的財務核算辦法及細則,使得“兩個允許”的政策有規范性的程序可以參照。另一方面,關注政策工具的協同性問題。在加大公立醫院薪酬分配自主權的同時,還應加強法規管制工具對其合法性、規范性的規定,同時加強宏觀績效管理和評價工具的應用。如可借鑒美國的陽光法案制度用以監督醫生的非正式收入的方式,通過合法合規的政策引導“以藥養醫”向“以技養醫”的模式轉變,同時進一步加強我國醫療反腐的力度,讓醫療服務價格規范化、透明化、公平化,讓醫療機構自我督查整改常態化、精細化、長效化,“糾監并舉”。注重項目示范政策工具使用的同時,需要配合標準設計工具以提高項目示范的可行性。應盡快研究出臺關于醫療服務收入、成本以及基金提取的財務核算辦法及細則,使得“允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”這一政策有規范性的程序可以參照。在環境型政策工具內部,醫療服務定價改革作為撬動公立醫院內部經濟運行改革的重要杠桿,應出臺具體政策條目加以明確。

總體而言,只有加強供給型、需求型及環境型三種政策的組合使用并優化政策子工具內部結構,才能提高政策效果之間的協同性以實現不同工具間的功能互補,從而形成政策合力。

5.2 創新需求型政策工具手段,擴充政策張力

需求型政策工具相對于另外兩類工具,可以產生更為明顯的拉動作用,而當前公立醫院需求型政策占比較低且工具類型相對缺乏。因此,應根據醫療行業的特性調整需求型政策工具的內涵,擴充政策張力。一方面,需求型政策工具的應用以示范項目和自主權限為主,但薪酬引導工具卻相對弱化。雖然近期國家提出人員經費占比和固定薪酬占比這兩個總量控制的績效考核指標,但未提出具體的標準。因此,國家應結合三明等各地薪酬試點經驗,進一步提供適宜不同類型、層級、功能的公立醫院人員經費占比和固定薪酬占比的參考標準。另一方面,當前需求型工具的具體內容還相對匱乏,應著眼于創新需求型政策工具手段,提高政策工具間的協同度以達到效用最大化。如從全面薪酬的角度展開薪酬體系改革,將非經濟性薪酬納入薪酬體系進行規范化管理。醫療行業屬于知識密集型行業,相比經濟性激勵,精神激勵等非經濟性激勵更能使醫師感受到被尊重和實現個人價值,從而提升醫師的認同感,緩解職業倦怠。[11]從我國的政策工具使用上來看,雖有部分改善醫師待遇、向緊缺專業醫師待遇傾斜等經濟性激勵政策,但對于職業發展機會、良好的工作環境、工作與生活的平衡等非經濟性薪酬政策鮮有提及。因此,我國公立醫院需要從全面薪酬的角度展開薪酬體系改革,將非經濟性薪酬納入薪酬體系進行規范化管理。例如在節假日制度上參考育兒假、靈活工作時間、靈活工作計劃等舉措,建立具有醫療行業特點的休假制度,彌補經濟性薪酬的缺陷,調動醫師的工作積極性與滿意度,滿足醫師多元化需求。

5.3 補齊供給型政策工具短板,加強政策推力

在我國薪酬政策變遷的過程中,由于供給型政策工具使用不足,導致了醫務人員薪酬與醫療服務提供之外的藥品、耗材、檢查費用密切相關,使得薪酬偏離其人力資源管理功能。如 “兩個允許”政策的實施,薪酬政策受到醫保支付方式改革和藥品“零加成”等政策影響我國醫院的成本和收益并不樂觀,而財政供給型政策不增反降,因此,用于醫生薪酬待遇方面的資金捉襟見肘。就供給型政策短板中的財政投入工具而言,應強調根據不同地區、不同水平公立醫院的財政情況,增加財政支持的政策投入。一方面可以直接增加公立醫院醫師的基本工資,發揮薪酬保障因素的作用,削弱公立醫院薪酬與創收的聯系,增強薪酬的長期激勵效果;另一方面間接投入到薪酬改革領域,對公立醫院醫師薪酬改革中因薪酬標準調整等所需的經費提供支持、保障。綜合來看,當前我國在醫療系統的薪酬制度設計與調整中需要具備整體發展觀,打通醫療、醫藥、醫保間的制度壁壘,防止政策間相互牽制導致的政策滯后。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。