定點零售藥店納入醫保門診統籌管理實踐比較分析

雷清強 陳天池 廖博瑋 晏紫樂 許 宏陳 文,3 胡 敏,3

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032 2.上海市醫療保障局 上海 200125 3.復旦大學長三角醫療保障研究中心 上海 200032

零售藥店是我國居民社會生活中必不可少的組成部分,具有分布廣泛、服務靈活的優勢[1],在保障群眾多樣化、多渠道購藥需求,尤其是門診用藥需求方面發揮重要作用。定點零售藥店是指與醫保部門簽訂協議,建立結算關系,為參保人員提供購藥服務的零售藥店。長期以來,我國大部分地區未將定點零售藥店納入醫保統籌基金支付范圍,參?；颊咄ǔＪ褂脗€人賬戶在定點零售藥店購藥?！半p通道”管理機制實施以來,有限的醫保藥品(主要為國家談判藥品)在小范圍的定點零售藥店實現了由醫保統籌基金支付?！半p通道”政策實踐表明,將部分零售藥店納入醫保統籌管理有利于提高國家談判藥品的便利性和可及性。[2]隨著門診共濟保障機制改革不斷推進,為了進一步提高門診待遇,提升參保人員就醫購藥的便利性、可及性,國家醫保局于2023年2月15日發布了《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》(以下簡稱《通知》),提出“各級醫保部門要采取有效措施,鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統籌服務,為參保人員提供門診統籌用藥保障”。至此,各地的定點零售藥店逐步被納入醫保統籌基金支付范圍,獲得了與定點醫療機構相同的待遇政策,這將對今后參?；颊呔歪t購藥格局產生潛在巨大影響。然而,現階段各地醫保部門推進定點零售藥店納入門診統籌管理(以下簡稱“藥店門診統籌”)的進展與實踐存在較大差異,政策實施路徑與優化方向尚不明朗。[3]本研究對各地藥店門診統籌的實踐進行了梳理和分析,以期為完善相關政策提供參考。

1 資料與方法

以“門診統籌”“定點零售藥店”“門診共濟”等為關鍵詞檢索各省、市、自治區及統籌區的醫保政策文件,檢索時限截至2023年10月。政策文件納入排除標準:(1)政策目標與文本內容必須與定點零售藥店納入門診統籌管理直接相關;(2)政策類型為地方性法規、意見、通知和辦法等;(3)排除批復、提案和人大代表建議等類型文件。在已實施藥店門診統籌的所有地區中,通過電話問詢、座談討論的方式對其中23個樣本地區共38名醫保部門管理人員開展訪談,并對杭州、寧波等先行試點地區開展實地調研。運用ROST CM6軟件對各地藥店門診統籌政策文本進行高頻詞與語義網絡分析,之后根據政策文本分析和訪談結果明確政策實踐的5個關鍵維度,分別進行歸納總結,結合政策實施反饋,分析地區差異、現存問題及其原因,提出政策建議。

2 結果

共檢索到27份省級醫保部門發布的藥店門診統籌政策文件,浙江省未在省級層面統一發文,但省內各地級市已普遍實施門診統籌政策。目前的實踐情況主要分為兩類:一類是在門診共濟改革前較早時期就將藥店納入統籌基金支付范圍,包括北京、天津和浙江;另一類是以門診共濟改革為契機,特別是在《通知》發布后單獨發布或轉發了政策文件,包括河北、內蒙古、四川、遼寧、湖北、江蘇、新疆、山西、甘肅、吉林、陜西、山東、江西、黑龍江、廣東、安徽、湖南、廣西、河南、海南、上海、西藏、云南和貴州等24個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團,這些地區在明確和落實具體政策上的進度有所差異。

2.1 政策文本分析

本文篩選出了前100個高頻詞,并對前10個和后10個進行分析(表1)。詞頻分析結果表明,各省區市藥店門診統籌政策注重藥品價格與支付管理、購藥待遇及處方流轉等與患者服務相關的措施,而較少關注違規行為的處罰。語義網絡圖反映出各省區市政策的核心內容是圍繞“醫?！薄伴T診統籌”“藥品”“藥店”等詞匯展開的,處于外圍的“準入”“目錄”“待遇”“價格”“處方”等關鍵詞是政策制定的具體方面,而“可及”“便利”等則體現了政策制定的目的與要求(圖1)。

圖1 各地藥店門診統籌政策語義網絡分析

表1 各地藥店門診統籌政策文本高頻詞梳理

2.2 各地實踐梳理

2.2.1 門診統籌藥店遴選

《通知》規定的納入門診統籌管理的定點零售藥店(以下簡稱“門診統籌藥店”)遴選原則包括符合醫保部門規定的醫保藥品管理、財務管理、人員管理、信息管理以及醫保費用結算等方面的基本要求,能夠開展門診統籌聯網直接結算。但在實踐中,各地形成了門診統籌藥店遴選的兩種導向:一種是“應納盡納”,構建納入“快速通道”,明確了滿足基本要求后盡量將申請的定點零售藥店全部納入門診統籌管理,例如湖北、江西、甘肅、安徽、湖南、廣西、海南、上海、內蒙古呼和浩特、陜西西安、江蘇徐州等地;另一種是“嚴格納?！?即在定點零售藥店的基礎上設置一定的準入條件,包括河北、遼寧等地。以河北省為例,其特點是定點零售藥店、門診統籌藥店、“雙通道”藥店遴選標準依次提高;門診統籌藥店與“雙通道”藥店在監管要求上相似,但在服務能力標準上相差較大(表2)。此外,遼寧省還明確要求門診統籌藥店配備的藥品70%以上為醫保目錄內藥品。

表2 河北省不同類型定點零售藥店的遴選標準

2.2.2 藥品目錄制定

由于大部分省市政策文件規定“在定點零售藥店購買國家醫保藥品目錄內藥品發生的費用可由門診統籌基金按規定支付”,報銷目錄以國家醫保藥品目錄為準,包括談判藥和競價藥;而廣州則規定門診統籌藥店可報銷除“雙通道”藥品以外的國家醫保藥品,只有“雙通道”藥店可報銷“雙通道”藥品(表3)。門診統籌藥店實際能夠報銷的藥品品種還受到其本身《藥品經營許可證》經營范圍的限制。

表3 門診統籌藥店報銷藥品目錄的確定

2.2.3 購藥待遇設計

《通知》并未明確門診統籌藥店保障的具體參保人群。在各地實踐中,安徽、廣西、廣東廣州、內蒙古呼和浩特等地明確了門診統籌藥店保障范圍為城鎮職工醫保參保人員;浙江、上海、海南等地則明確將包括城鄉居民醫保在內的基本醫保參保人員都納入門診統籌藥店保障范圍。

在購藥的報銷待遇上,《通知》規定“定點零售藥店門診統籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等,可執行與本統籌地區定點基層醫療機構相同的醫保待遇政策”,但各地做法差異較大(表4)。多數地區執行與一級醫療機構相同的報銷待遇,但也有部分地區不對門診統籌藥店設置單獨的待遇級別,而是跟隨出具處方的定點醫療機構的待遇級別,與“雙通道”藥店待遇設計一致,不同的是“雙通道”藥店一般還可報銷住院用藥。

表4 各地門診統籌藥店購藥待遇設計

2.2.4 藥品價格與支付管理

在藥品的價格和支付標準管理上,目前各地僅對于談判藥有較為明確的規定,門診統籌藥店的價格不高于全國統一的醫保支付標準。對于其他藥品(主要為非談判、非集采藥品)的價格和支付標準,通過知情人訪談了解到,各地政策措施尚在探索和調整中,目前主要分為三種模式(表5)。

《通知》提出“探索建立定點零售藥店門診統籌總額預算管理,充分發揮醫?；鸬募罴s束作用”,但近期開通藥店門診統籌的地區由于歷史數據積累不足,大多尚未明確門診統籌藥店總額預算管理的具體做法。在門診共濟改革前期已開通藥店門診統籌的地區中,總額預算管理主要包括兩種模式:一是對每個門診統籌藥店實施機構總額預算,在總額預算下按項目付費,如浙江杭州;二是將門診統籌藥店發生的藥品費用歸口至開具處方的醫療機構,對開具處方醫療機構實施機構總額預算,在總額預算下按項目付費,如浙江寧波。

2.2.5 醫院外流處方監管

各地落實藥店門診統籌的過程中,積極推動電子處方流轉平臺建設,電子處方流轉平臺為醫院外流處方監管提供了重要的技術支撐。在政策層面,目前主要關注各地對于非處方藥統籌基金支付、互聯網醫院處方管理以及處方開具方式上的做法。在實踐中,定點醫療機構通過自行設立“外配藥品庫”的方式決定本院能夠開具外配處方的藥品范圍。

《通知》規定“參保人員憑定點醫藥機構處方在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用可由統籌基金按規定支付”,《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》規定“由統籌基金支付的藥品費用,應當憑醫生處方或住院醫囑進行支付”,均未就非處方藥作特別規定。絕大部分地區也未對非處方藥作特別規定,根據規定應憑處方由統籌基金支付,僅少數地區可不憑處方由統籌基金支付。

安徽、湖南、廣州、廣西、海南、上海、西藏、貴州等地明確了納入醫保定點管理的互聯網醫院開具處方可以由統籌基金支付,能夠較好地解決患者到藥店買藥“至少跑兩次”(線下醫院開方、線下藥店配藥)的問題。在浙江衢州等地,除了支持互聯網醫院處方外,還對藥店進行醫保在線支付,最后由藥店配送藥品到家,實現了“一次都不用跑”,最大程度方便了患者藥店購藥。

此外,對于應當用通用名還是商品名開具外配處方,目前各地在政策落實上尚未明確?！短幏焦芾磙k法》規定“醫師開具處方應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱”,但在各地實踐中,由于醫生希望加強對患者具體用藥品種安全的把握,以及患者要求開具特定藥品名稱等原因,目前除了使用通用名開具處方外,也有使用通用名附注商品名的方式開具處方。

2.3 政策實施反饋

在政策意義和目標上,各地醫保管理者普遍認為藥店門診統籌政策有利于提升患者購藥可及性與便利性,并意識到雖然該政策奠定了“醫藥分開”的基礎,但在現階段應該將工作重點定位在提供便民服務上。政策落地情況主要體現在處方外流數量上,各地差異較大。在政策實施初期三個月,有的地區處方外流量(不含原有的“雙通道”藥品處方,下同)達數十萬張,而很多地區的處方外流量僅有幾十至上百張。在政策執行過程中,各地醫保管理者提出保證處方順暢流轉是政策落地的關鍵,需要加快電子處方平臺建設并獲得醫療機構的支持。藥店藥價管理是各地醫保管理者較為關心的工作難點,促進藥店藥價公開透明,保障患者“用腳投票”權利是需要持續推進的工作。此外,各地醫保管理者期望與衛健、藥監部門展開多部門溝通與協作。

3 討論

3.1 各地實踐存在較大差異

各地由于醫保管理者背景、對政策的理解以及基礎設施建設等方面的差異,落實藥店門診統籌的具體措施存在較大差異。對門診統籌藥店設置嚴格的準入條件,有利于加強醫保監管和提升服務質量,但也會影響申請準入的門診統籌藥店數量,進一步影響患者購藥便捷性與可及性。門診報銷限額不高的地區由于藥店門診統籌可能對基金產生的影響較小,在價格管理上也相對寬松。各地醫保部門對于非處方藥是否需要憑處方由統籌基金支付也有不同理解,不憑處方可以方便患者,但也帶來了基金風險。另外,支持互聯網醫院處方納入門診統籌、對藥店進行醫保在線支付等措施均使得患者購藥更加便捷,但由于各地醫保信息平臺建設進展不同,支持患者便捷購藥的條件存在差異。

3.2 當前挑戰及原因分析

3.2.1 門診統籌藥店布局問題

各地將定點零售藥店納入門診統籌管理的數量及比例存在較大差異[4],如何合理把握門診統籌藥店的開通程度是一個關鍵問題。在“應納盡納”的導向下,許多地區將大量的定點零售藥店納入門診統籌管理,使定點零售藥店、門診統籌藥店、“雙通道”藥店的界限逐漸減弱,逐步統一為門診統籌藥店,而另一些地方的醫保部門則根據專業能力、藥品配備情況等因素擇優納入門診統籌藥店。這種地區間的政策差異,取決于各地對政策的理解和各地政策實施的條件。一些地區基于提升購藥便利性的服務定位,密集布局門診統籌藥店,并承擔增加的醫保管理難度。另一些地區可能由于醫?；鸾Y余有限等限制因素,循序漸進地納入服務質量較優的少數門診統籌藥店,保障參?；颊呋镜挠盟幙杉靶?。

3.2.2 外配處方順暢流轉問題

利用門診統籌藥店優勢滿足參?；颊哂盟幙杉靶?、便利性的基礎在于外配處方能夠順暢流轉到藥店。在政策實施后,各地尚存在電子處方平臺建設不完善,醫療機構未及時將更多藥品納入“外配藥品庫”,“外配處方庫”中的藥品與門診統籌藥店配備藥品不匹配,以及醫療機構開具外配處方意愿較低等問題,使得各地門診統籌藥店承接的外配處方數量總體較少,影響了政策落地效果。[5]

3.2.3 門診統籌藥店藥價形成問題

目前門診統籌藥店藥品價格形成方式的差別主要在于是否直接限定藥店端相對于醫療機構端的價格加成。不直接限定加成,一方面是考慮到當地門診報銷限額不高,藥店門診統籌對基金影響較小,另一方面是當地認為在藥店價格公開透明的情況下,患者“用腳投票”能夠形成適宜價格。在此情況下,藥店藥品價格能夠動態地反映供需關系。直接限定加成可以平衡院內外藥品價格水平,有助于降低患者費用負擔,以及在門診報銷限額較高情況下降低基金風險,但也可能影響藥店開通門診統籌服務、充分供應藥品的意愿。[5]醫保部門需要在促進藥品價格市場形成與減輕參保群眾用藥負擔之間尋求平衡。

3.2.4 政策措施相互協同問題

一方面,落實藥店門診統籌政策需要醫保部門內的政策協同。在保障人群上,城鄉居民醫保參保人員也有藥店購藥需求,且電子處方平臺等基礎設施的建設同樣也可為城鄉居民醫保參保人員納入門診統籌藥店保障范圍提供支撐,藥店門診統籌政策也可考慮是否保障城鄉居民醫保參保人員。在藥店納保上,門診統籌藥店與“雙通道”藥店的遴選標準與政策待遇尚未協同,目前一些地區申請門診統籌藥店即可獲得“雙通道”藥品報銷資格,因此對于很多藥店來說,申請成為“雙通道”藥店(通常情況下,申請條件較“門診統籌藥店”嚴苛)的必要性下降。在基金監管上,隨著門診醫?；鹗褂脠鼍霸龆嗲曳植忌y,醫保部門需要加強針對藥店的智能監管。另一方面,落實藥店門診統籌政策也需要醫保與其他相關部門的政策協同。為保證參保人員用藥安全有效,衛生健康部門需承擔外配處方監管職責,藥品監管部門需要核定門診統籌藥店經營范圍。

3.3 對就醫購藥格局產生潛在影響

不同的待遇設計、支付方式和處方管理措施會對參?；颊呔歪t購藥格局產生影響。理論上,門診統籌藥店報銷待遇與開具處方醫療機構相同將有利于引導參?；颊叩綀箐N比例更高的基層醫療機構就醫,一定程度上彌補基層醫療機構缺醫少藥的現狀。將門診統籌藥店費用歸口至開具處方醫療機構后進行總額預付管理可能影響醫療機構開具外配處方的動力,而互聯網醫院處方納入門診統籌、對藥店進行醫保在線支付等措施將助推參?；颊吒嗔飨蛩幍曩徦?。

4 建議

4.1 充分利用零售藥店優勢,滿足本地區門診用藥需求

基于當前國內實踐,零售藥店的優勢主要體現在以下兩個方面:一方面,在當地醫療機構藥品配備不足的情況,門診統籌藥店能較好地提升用藥可及性;另一方面,在充分利用互聯網醫院外配處方,且處方流轉順暢、門診統籌藥店密集布局的情況下,門診統籌藥店可以提高參?；颊哔徦幈憬菪?。

各地應結合本地區實際情況充分利用零售藥店優勢,達到提升參保人員就醫購藥便利性、可及性的政策目標。我國許多地區基層醫療機構存在配藥不足的問題[6],針對這些地區,可以探索在醫保部門牽頭下,建立和加強處方流轉機制,形成基層醫療機構與零售藥店優勢互補的局面。例如,徐州和孝感等地就建立起了醫保、基層醫療機構、零售藥店聯動的“三醫聯合體”,以期解決基層醫療機構“有醫無藥”、零售藥店“有藥無醫”的問題。[7]而在醫療機構能滿足基本用藥需求情況下,可進一步推動互聯網醫院外配處方落地,最大程度方便患者續方配藥問題。為充分發揮零售藥店優勢,各地應納入一定數量的門診統籌藥店,并保障外配處方順暢流轉。

4.2 推動藥店藥品價格透明化,推進醫保藥品支付標準全覆蓋

建議以藥店門診統籌政策為契機,建立定點零售藥店藥品價格公示制度,確保藥店藥品價格信息及時準確更新,保障群眾對藥品價格的知情權、選擇權和監督權,促進零售藥店行業價格自律[8],并為今后定點零售藥店藥品價格改革奠定信息基礎。對于限制價格加成率的做法,還需要進一步評估是否影響門診統籌藥店申請開通門診統籌以及充分供應藥品的意愿,是否能夠滿足患者用藥需求。隨著藥品支付標準試點工作的推進,需要及時將定點零售藥店納入藥品支付標準體系,在零售端充分競爭的基礎上探索建立支付標準引導藥品價格形成的機制。[9-10]

4.3 協調相關醫保醫藥政策,加強相關部門協同管理

建議基于當前職工醫保改革的實踐基礎,適時將城鄉居民醫保參保人員也納入門診統籌藥店保障范圍。監測普通門診統籌藥店(非“雙通道”藥店)供應“雙通道”藥品的市場情況,評估門診統籌藥店和“雙通道”藥店差異化管理的必要性。在門診統籌藥店將朝著越來越大眾化方向發展的趨勢下,醫保部門還需要藥監、衛健等多部門的支持配合,醫保部門更多注重加強對門診統籌藥店的支付管理與基金監管,藥監部門依專業服務能力積極推動零售藥店分級分類管理,明確藥店使用不同類別藥品的要求,衛健部門應當強化藥店用藥審核與處方管理規范。

4.4 分析評價潛在后續影響,及時完善調整政策措施

目前大部分地區處于政策探索階段,尚未形成明確的政策實施路徑,也缺乏實證回顧與評價,需要及時總結經驗、評估成效,為優化政策措施提供參考。對于各地不同的政策措施,需要從患者端評價政策是否方便患者購藥,是否發揮門診費用保障功能,從藥店端評價零售市場結構變化以及藥品價格水平及其變化趨勢,從醫療機構端評價處方外流的動力及合理性,從醫保端評價基金使用與監管的有效性。各地應基于當地醫保部門的優先事項以及不同政策措施的影響,選擇最優政策措施組合。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。