基于分層模型糖尿病健康素養量表的編制

朱冬梅，盧 兵*，張 偉，尹 衛，劉巧艷

(1. 鎮江高等?？茖W校 衛生護理學院，江蘇 鎮江 212028； 2. 江蘇大學 醫學院，江蘇 鎮江 212013；3. 江蘇大學附屬醫院 內分泌代謝科，江蘇 鎮江 212001)

健康素養是尋找、理解、評估、利用健康信息，做出健康決定、降低健康風險、提高生活質量的多維度技能[1]。糖尿病作為一種慢性、終身性疾病，需要患者終身配合治療和長期的疾病自我管理。多項研究表明，糖尿病患者自我管理能力差與健康素養水平低下顯著相關[2-4]，建議根據糖尿病患者的健康素養水平調整自我管理教育的內容和實施方式[5-6]。糖尿病患者健康素養水平的準確評估，已成為個體化自我管理教育實施的基礎。筆者從臨床護理工作的快節奏角度出發，基于Nut-beam健康素養分層模型[7]，開發出一種內容全面、操作簡單的綜合性糖尿病患者健康素養量表，旨在為護理人員快速制訂具有針對性的自我管理教育內容提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月-2020年1月在江蘇省3所三級甲等醫院內分泌代謝科就診的2型糖尿病患者為測試對象。納入標準：1) 符合2018版美國糖尿病協會對2型糖尿病的診斷標準；2) 年齡<85歲，病程≥6個月，患者意識清晰且自愿參與研究。排除標準：1) 合并嚴重并發癥，喪失自我管理能力；2) 伴有精神類疾病或智力障礙；3) 無法配合填寫問卷者。

1.2 量表編制

1.2.1 條目池的形成

以糖尿病健康素養的定義及Nut-beam健康素養分層模型為理論框架，并結合2型糖尿病患者特有的疾病特點，在訪談和文獻回顧[8-9]基礎上，初步擬定糖尿病患者健康素養量表的條目池。經過課題組反復討論，構建的糖尿病患者健康素養量表包括功能性健康素養、互動性健康素養以及評判性健康素養3個方面，共有19個條目，采用Likert 5級評分法。

1.2.2 量表初稿的修訂

選取15名專家對量表內容進行兩輪咨詢，其中內分泌代謝科主任醫師2人，江蘇省糖尿病?？谱o士8人，內分泌護理管理者3人，護理教育專家2人。均為本科以上學歷，其中正高級職稱5人，副高級職稱4人，中級職稱6人。

1.2.3 量表初稿的預調查

為進一步確定量表項目的語言描述是否適合，選取2019年10月至11月間在江蘇省某三甲醫院就診的30例2型糖尿病患者進行小樣本試驗。綜合患者建議后，對量表項目進行修改和完善。

1.2.4 量表初稿的正式調查

選取符合納入標準的230名2型糖尿病患者進行調查，由調查者向患者說明其研究目的和意義，并獲得患者同意后發放現場問卷。對于年齡較大、文化水平較低和視力差的患者，由調查者對其進行解釋，代為填寫，并回收問卷，如有缺項及時叮囑病人補充完整。共發放問卷230份，回收有效問卷223份，有效回收率為96.96%。

1.3 統計學分析

采用Excel進行雙人數據錄入，應用SPSS 23.0進行數據分析?；颊咭话阗Y料及專家咨詢結果采用均數、標準差和百分數描述。通過獨立樣本t檢驗、相關性分析進行項目分析。量表的效度采用內容效度(CVI)和結構效度進行評價。采用Pearson相關系數進行量表各因子之間以及各因子與總體之間的相關性評價。采用Cronbach’sα系數和折半信度描述內部一致性信度，并從223例正式測量的患者中隨機抽取40例于2周后再次測量，2次測量結果的Pearson相關系數作為重測信度指標。

2 結果

2.1 一般資料

被調查的223例患者，年齡25～80歲，平均年齡(56.57±13.16)歲，糖尿病病程(8.01±9.05)年。文化程度：文盲21人、小學43人、初中71人、高中/中專37人、大專26人、本科21人、碩士及以上4人。治療方式：單純飲食治療22人、僅口服降糖藥治療79人、僅注射胰島素治療61人、口服降糖藥聯合胰島素治療36人、胰島素泵強化治療25人。

2.2 專家咨詢結果

兩輪專家咨詢有效問卷回收率100%。兩輪專家咨詢權威系數(Cr)=0.910，專家協調系數第一輪為0.324，第二輪為0.416。根據咨詢結果，對7個條目的內容進行了修改，將其中1個條目拆分為2個條目，并且新增1個條目，初步形成20個條目的問卷。

2.3 量表預調查結果

根據預調查的30例患者意見，將可讀性和適用性不佳的3個條目的內容進行修改或調整，如將“我能通過多種途徑獲得糖尿病相關信息”改為“我能通過網絡、電視、書籍等多種途徑獲得糖尿病相關信息”；將“我可以依據食物包裝上的營養標簽計算出每份食物的碳水化合物含量”改為“我可以估算出經常食用的食物的熱卡量”；將“我能將我所學到的糖尿病知識付諸實踐”改為“對于我所學到的糖尿病知識(飲食、運動、藥物治療等)，我能真正的做到”。

2.4 量表正式調查結果

2.4.1 項目分析

項目分析法包括臨界比值法、相關系數法、同質性檢驗[10]。1) 臨界比值法：通過計算調查對象量表條目的總分，由高到低進行排序后，選取總分的前26.9%(前60位患者)作為高分組，總分的后26.9%(后60位患者)作為低分組，采用獨立樣本t檢驗對2組數據進行分析。結果顯示，各條目得分均數差異均有統計學意義(t=7.922～20.895，P<0.01)，表明所有條目具有較好的區分度，予以保留。2) 相關系數法：比較各條目與量表總分的相關性，刪除相關系數未達顯著性水平及相關系數<0.4的條目。各條目與量表總分之間的相關系數為0.491～0.843(P<0.01)，均符合要求。3) 同質性檢驗：刪除條目5后Cronbach’sα系數的值為0.945，大于0.944，其余條目刪除后所得Cronbach’sα系數(0.938～0.944)均未升高，說明條目5與其他條目同質性不高，可被刪除。通過小組討論，決定刪除條目5，最終形成的總量表共有19個條目。

2.4.2 效度檢驗

2.4.2.1 內容效度

根據專家咨詢結果，該量表水平的內容效度指數(S-CVI)為 0.972，條目水平的內容效度指數(I-CVI)為 0.833～1.000。

2.4.2.2 結構效度

將19個條目進行探索性因子分析，KMO檢驗值為0.927，Bartlett球形檢驗值為3 124.652(自由度為171，P<0.01)，表明適合進行因子分析[10]。對量表進行因子分析，采用主成分分析法，提取特征值>1的3個公因子，累積方差貢獻率為65.78%。同時做碎石檢驗，提示保留3個因素較為適宜。因子載荷矩陣顯示，各條目因子載荷均>0.4，無多重載荷。根據各因子所解釋條目的內容特異性，將3個公因子分別命名為互動性健康素養、評判性健康素養、功能性健康素養，結果見表1。各因子條目載荷為 0.516～0.833，結果見表2。

表1 各因子特征根及解釋變異百分比

表2 糖尿病患者健康素養量表探索性因子分析結果(n=223)

2.4.3 信度檢驗

2.4.3.1 內部一致性信度

總量表的Cronbach’sα系數為0.945，3個公因子的 Cronbach’sα系數分別為0.877，0.894，0.909。奇偶折半后，總量表的折半信度為0.898，各因子的折半信度分別為0.935，0.847，0.889。

2.4.3.2 重測信度

總量表的重測信度為0.933，3個公因子的重測信度分別為0.937，0.920，0.717。

3 討論

3.1 量表的臨床適用性

Nut-beam[8]健康素養分層模型包含功能性、互動性、評判性3個層次。其中功能性健康素養主要涉及讀寫、計算等獲取基本健康信息的能力；互動性健康素養是高層次健康能力的體現，主要涉及與他人溝通交流健康相關信息的能力；評判性健康素養是最高層次的能力體現，強調患者運用評判性思維來處理獲取健康信息，并根據自身情況選擇最適合的方式來維持和促進健康的能力。目前我國學者李春玉已在美國學者Miyong Kim的糖尿病健康素養評估工具基礎上，修改完成具有中國本土特色的測量工具[6]，該表(165個條目)能較為詳細地對糖尿病患者書面素養和運算能力進行評估測量。但目前對糖尿病患者互動性和評判性健康素養的相關研究較少。筆者開發的量表包含了糖尿病患者所需的特征技能，如食物熱卡量的簡單計算、自身血糖水平的解讀、胰島素的調節以及糖尿病護理中所需要的決策等。隨著網絡化的普及，各大醫院預約系統日趨完善，尤其在此次新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的影響下，進行網上預約掛號已逐漸成為患者必備的基本就醫能力之一，而以往的量表缺乏對患者該方面能力的測量，條目6也在一定程度上反映了健康素養與社會、科技發展的同步。該量表精煉短小，便于臨床護理人員對入院患者快速評估，做出具有針對性的自我管理教育。

3.2 量表的效度分析

糖尿病患者健康素養量表是基于健康素養定義與Nut-beam健康素養分層模型的理論框架，在文獻回顧基礎上形成的，隨后通過兩輪德爾菲專家咨詢，確保了量表的內容效度。且該量表I-CVI>0.78，S-CVI>0.80，表明條目內容及分布較合理[11]。探索性因子分析所劃分的因子應與設計初假設的量表維度一致，因子的累積方差貢獻率至少在40%以上，且每個條目都應在其中一個因子上有較高的負荷，而對其他的因子負荷小。最終構建的3個因子的模型與原設想相符，且3個維度在65.78%的程度上能解釋糖尿病患者健康素養的差異，且19個條目的因子載荷均在0.40以上，不存在跨維度的情況，表明量表總體結構效度良好。各個因子之間呈現中等程度相關(r值為0.639～0.763，P<0.01)，表明各因子既對整個量表做出了貢獻，又各自具有相對的獨立性，不可互相替代。各維度間的相關系數均低于其與總分的相關系數，表明各因素反映的總體概念相同。

3.3 量表的信度分析

總量表的Cronbach’sα系數為0.945，3個公因子的Cronbach’sα系數為0.877～0.909，且奇偶折半后總量表的折半信度為0.898，表明量表的內部一致性信度高，各條目間的同質性和內在相關性較好。間隔2周后，總量表的重測信度為0.933，大于0.7，表明其穩定性良好。

4 結束語

筆者構建的糖尿病患者健康素養量表的信效度較好，可用于評估我國2型糖尿病患者健康素養情況。后續需在擴大樣本量基礎上利用該量表進行多地區調查，研究實施干預后的效果反饋，為提高糖尿病患者健康素養評估提供更加科學的依據。