不同設計情形下疫苗臨床試驗實施中的關鍵控制點

王紅波

大理大學

劉螢

昆明醫科大學

鐘宇航

昆明醫科大學

武子軒

華中科技大學

劉云秋

大理大學

王點

大理大學

劉曉強*

云南省疾病預防控制中心

近年來，我國已經成為全球最大的人用疫苗生產國，每年疫苗批簽發近10 億支，品類涵蓋35 種疾病，成為能夠依靠自身能力完成全部免疫規劃疫苗生產的少數國家之一，并且在疫苗的臨床前研究、臨床研究領域都取得了令人矚目的成果[1]。疫苗與化學藥物、中藥的組成成分、適用對象、用途完全不同，預防性疫苗主要用于預防、控制疾病的發生和流行[2]，適用對象是健康人群，尤其是青少年和兒童，這也決定了其臨床試驗實施過程和組織管理更加復雜，質量要求也更加嚴格[3]。疫苗臨床試驗實施是一個復雜而周密的過程，從組織管理、安全性評估、免疫原性終點和保護效力終點的確定、病例監測、盲態維持、知情同意書簽署及受試者依從性，各個環節均是需要把控的關鍵點。

1 疫苗臨床試驗實施的組織管理

1.1 臨床試驗機構

《疫苗管理法》第十六條中規定“疫苗臨床試驗應當由符合國務院藥品監督管理部門和國務院衛生健康主管部門規定條件的三級醫療機構或者省級以上疾病預防控制機構實施或者組織實施?！被谑茉囌哒心?、疫苗管理、組織管理構架等原因，目前我國大部分疫苗臨床試驗由省級疾病預防控制機構負責組織實施[3]?！端幬锱R床試驗機構管理規定》《疫苗臨床試驗質量管理指導原則（試行）》均明確，省級以上疾病預防控制機構可遴選和評估屬地具備疫苗預防接種資質的機構作為試驗現場單位?！兑呙缗R床試驗質量管理指導原則（試行）》要求，省級疾病預防控制中心成立專門科室負責臨床試驗的組織管理，配備主要研究者、項目協調員、項目質量控制員等臨床研究崗位。醫療機構負責臨床試驗組織管理的機構辦公室（GCP 辦公室）與省級疾病預防控制機構負責臨床試驗組織管理的專業管理科室在質量管理、技術管理和組織實施方面有很大不同。

1.2 對試驗現場的要求

試驗現場指實施臨床試驗相關活動的場所，通常為市、縣級疾病預防控制機構。試驗現場是實施疫苗臨床試驗的主要場所，是保障疫苗臨床試驗質量的核心與靈魂[4]。試驗現場要配有足夠數量、相對固定的研究者，試驗現場研究者要有充足的時間負責臨床試驗的招募、接待、知情、體檢、分配研究號、采樣、接種疫苗、留觀等工作，參加試驗的所有現場研究者必須經過藥物臨床試驗質量管理規范（GCP）、方案、標準操作規程（SOP）的培訓，必須擁有相應資質才能對其進行授權?，F場應配置合適的功能分區，以滿足臨床試驗各流程的需求；臨床試驗所用設備物資要齊全，有計量功能的設備器材需要進行校驗并在有效期內。

1.3 研究協助單位

試驗現場應建立防范和處理試驗中突發事件的管理機制和措施、疫苗臨床試驗嚴重不良事件（serious adverse event，SAE）處理的應急預案，以充分保證受試者權益[5]。由疾病預防控制機構組織開展的疫苗臨床試驗，在市、縣級疾病預防控制中心進行接種，若出現疫苗接種突發事件，試驗現場的急救設施和搶救能力遠不如醫療機構，因此需要當地醫療機構的協助以確保受試者安全。試驗現場與當地醫療機構簽署醫療救治綠色通道協議，在入組期間開通急救綠色通道，安排救護車及指定醫務人員在現場隨時待命，一旦發生突發醫療事件，確保受試者能得到及時的救治和轉診，有嬰幼兒參與的試驗，還須配備兒科急救醫護人員。

《藥物臨床試驗質量管理規范》第十八條規定“研究者為臨床醫生或者授權臨床醫生需要承擔所有與臨床試驗有關的醫學決策責任?！币呙缗R床試驗受試者篩選環節因涉及對志愿者病史、身體健康狀況判斷、實驗室安全性評估指標的判斷等，均需要臨床醫生參與做出決策。受試者血樣采集，尤其是針對兒童和嬰幼兒受試者，需要經驗豐富的醫護人員進行操作，以減少受試者的痛苦、保證采血質量。對特殊的采樣要求，如婦科、皮膚科等專業的樣本采集，需要經驗豐富的婦科或皮膚科的醫生參與。以上需求，均需要與當地醫療機構簽署協議，以保證得到專業醫療團隊的協助，保障疫苗臨床試驗的實施質量。

2 疫苗的安全性評估

基于疫苗適用人群的特殊性，《疫苗管理法》要求“堅持安全第一、風險管理”，在上市前的臨床試驗中，需要全程對疫苗的安全性進行評估；在疫苗上市后使用中，也需要開展大規模人群的安全性評估。疫苗Ⅰ期臨床試驗的主要目的就是在小樣本量中對疫苗的安全性進行初步評估，以確定是否可以繼續進行大規模安全性和有效性的研究。安全性信息的收集主要包括主動監測、被動監測、實驗室檢測相結合的方式。主動監測包括即時性不良事件收集、遠程訪視、入戶訪視等方式[6]。即時性不良事件收集一般是在接種后30 分鐘內，由現場醫師收集受試者接種后身體出現的不良事件進行評估，同時對受試者進行日記卡和聯系卡填寫的培訓，以便受試者自行記錄不良事件的發生情況。

研究者在整個試驗過程都要密切關注SAE 發生情況，研究者獲知SAE 后應及時報告申辦方。同時，及時收集受試者就醫病歷，若住院期間繼發的癥狀達到方案規定的標準，也應視為新的SAE。每一例SAE 都應及時向申辦方報告。不良事件或SAE與疫苗接種之間的相關性應當伴隨在安全性收集的全過程，相關性的判定應由具有預防接種不良反應處理經驗的現場研究者做出，且應符合不良事件相關性判定的指導原則。

除此之外，對于創新疫苗，因缺乏同類產品安全性數據，故應將臨床實驗室檢測指標作為安全性評估的一部分，一般包括血常規、血生化、尿常規等檢測項目，申辦方應在方案中明確各項檢測應關注的具體項目并列入征集性事件列表，委托具備相應檢測資質的檢測單位進行檢測，該檢測單位的實驗室需達到相應標準且檢測的項目應通過室間質量評價認定。若檢測中發現試驗方案未要求收集但經臨床醫生判定有臨床意義的異常指標，通常以非征集事件進行記錄。

3 疫苗試驗的免疫原性終點

免疫原性是接種疫苗后引起機體免疫應答的能力，通常以誘導機體產生中和抗體的水平或者中和抗體血清陽轉率來進行評估。不同類型疫苗的免疫原性終點不同，其中體液免疫通常以全程免疫后28 天的中和抗體作為重要的免疫原性終點[7]?？紤]到免疫反應及時性和免疫持久性，申辦者也會在全程免疫后的不同時間點設置血樣采集點。

血樣的質量對疫苗免疫原性終點測定有重要影響。乳糜血和溶血可能對抗體檢測產生影響。在招募受試者時，應交代受試者在入組前注意飲食，嬰幼兒采血前也應盡量避免進食，以減少乳糜血情況的發生。同時，為減少溶血發生，也要保證采血器具的質量，安排采血手法熟練的護士進行采血操作，注意血清分離前保存的條件。如果試驗現場在高原地區，則需要測試真空采血管的負壓值是否能夠滿足采血量的需求。試驗現場還應建立樣本冷鏈管理制度，有停斷電應急預案，確保樣本保存溫度符合方案要求，避免超溫。在樣本暫時存放或運輸時，應特別注意將備份標本和送檢標本分開保存和運輸，確保如有送檢血清被污染或破壞，仍有備份血清可用于檢測。

4 疫苗試驗保護效力終點的確定和病例監測

保護效力試驗是評價疫苗有效性的“金標準”，對于免疫原性與保護效力相關性明確的疫苗，可以采用免疫原性作為有效性評價的替代終點，即借助可靠的實驗室檢測方法并確定合理的臨床有效性判定標準進行可比性判斷[8]。對于創新疫苗或者沒有可靠免疫原性終點指標的疫苗品種，保護效力試驗是必需的[9]。

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以臨床終點病例判定疫苗效力，需要明確病例診斷標準和實驗室檢測標準。在入組篩查時，應篩查受試者是否患有目標疾病或處于疾病潛伏期；在預期疫苗起到保護作用時再進行一次篩查，確保納入效力分析的受試者在疫苗起到保護效果前未患有目標疾病或處于疾病潛伏期。對終點病例的監測主要通過受試者主動報告、電話隨訪和上門隨訪完成。當收到受試者報告有相關癥狀，研究者應及時上門核實相關癥狀和采集生物樣本。在計算效力試驗的樣本量時，預期預防疾病的本底發病率是非常重要的參數，因此在制定試驗方案前，如能獲得各試驗現場的本底發病率數據，將給方案設計和現場選擇提供科學依據。

5 疫苗試驗的盲態維持

盲法是指為避免隨機分組、資料收集或分析階段出現信息偏倚，在設計時可采用一定的方法，使研究者或研究對象不明確干預措施的分配，從而使得研究結果更加真實、可靠。在整個試驗期間，除了受試者出現緊急情況且有必要知曉其組別時可破盲，其余受試者都應保持盲態。對于采用陽性對照疫苗的臨床試驗，對照疫苗在包裝和外形特征上很難與試驗疫苗一致，因此應對研究者、監查員、質控員等臨床試驗參與者進行盲態分類，設為盲態組和非盲組，以維持試驗盲態[10]。嚴格劃分盲態人員和非盲人員能接觸到的試驗資料，且非盲資料和盲態資料必須分開存放。非盲資料由專人保管，只有經授權的非盲研究者或非盲監查員才可以查看。同時，應采取遮擋等措施，以確保受試者保持盲態。

6 知情同意書的簽署

疫苗臨床試驗實施需要符合《赫爾辛基宣言》的倫理學準則，受試者的安全和權益高于醫學研究的需求。簽署知情同意書是保護受試者權益的重要保障之一，在進行任何操作前，受試者都必須簽署知情同意書。

為確保受試者在臨床試驗實施前完全知情，一般采用先集體知情后一對一簽署的方式，或直接采用一對一知情同意的方式。集體知情一般是同時對一定數量受試者統一知情告知，由授權的研究者講解知情同意書所列臨床試驗相關信息；然后再由授權的研究者和受試者進行一對一詳細知情和簽署。一對一知情過程中受試者的提問應當如實記錄，受試者完全知情并自愿同意后，授權的研究者和受試者共同在知情同意書上簽名、簽日期確認。

涉及未成年人的臨床試驗，未滿8 歲的受試者屬無民事行為能力人，需法定監護人簽署知情同意書；已滿8 歲但未成年的受試者屬部分民事行為能力人，除其法定監護人需要簽署知情同意書外，研究者應準備一份生動易懂的知情同意書讓受試者本人簽署。如果法定監護人未能來到現場，可以由被委托人簽署知情同意書，但必須獲得法定監護人的授權委托書后才能參與試驗，知情同意書簽署也需要寫明被委托人與參加試驗兒童和嬰幼兒的關系。若父母離婚，最好同時獲得父母雙方的授權委托書；若父母雙方已經死亡或者喪失監護能力，則按《民法典》規定順序由新的法定監護人簽署知情同意書。受試者或者法定監護人如果不具有閱讀和書寫能力，知情同意書的簽署過程必須要有與試驗無關的公正見證人參與。

7 隨訪的受試者依從性

受試者依從性對試驗結果的可靠性具有很大的影響，如何提高受試者的依從性，對許多臨床試驗來講都是一個較大的挑戰。疫苗臨床試驗受試者接種后進行30 分鐘安全性觀察，之后便可離開研究現場，受試者后續訪視的依從性是臨床試驗質量的主要保證。常見的失訪原因包括受試者搬遷、失去聯系、發生SAE、對參與試驗的態度發生改變等[11]。

招募受試者的途徑也對依從性有較大影響。大眾媒體招募可以快速傳播招募信息，但受試者容易受到從眾心理影響且難以管理，此類受試者后續隨訪工作較難開展。通過基層醫療衛生網絡進行招募，花費的時間精力較多，但招募人員對受試者更加熟悉，可以更好掌握受試者后續的隨訪動態，減少受試者脫落。

8 結語

國家鼓勵符合條件的機構開展疫苗臨床試驗。疫苗臨床試驗機構由原來一次性資格認定變為備案管理，簡化了機構審批流程，縮短臨床試驗準備時間。試驗現場和研究項目的增多要求研究機構、研究者以及申辦方協調配合，建立涵蓋疫苗臨床試驗全過程的質量管理體系，加強質量控制，特別是上述試驗流程中關鍵點的質量把控，才能保證疫苗臨床試驗過程的規范性和數據的可靠性，保障受試者的安全和權益。