母女二人共患萬博節皮菌所致皮膚癬菌病

郭艷瓊 李紅賓 黃云麗 雷皓雪 金鑫 董天祥

(1.昆明醫科大學第一附屬醫院皮膚性病科,昆明 650000;2.昆明醫科大學第一附屬醫院超聲科,昆明 650000)

1 臨床資料

病例1,女,2歲,體重15 kg。因“頭皮、腹部、上肢丘疹、膿皰、結節伴癢半個月”就診?；純喊雮€月前頂部頭皮出現數個米粒大小丘疹,自覺瘙癢,搔抓后皮損增多、累及右耳及周圍皮膚,并出現膿皰。在當地醫院就診(診斷不詳),外搽“復方多黏菌素B軟膏、糠酸莫米松乳膏、0.03%他克莫司軟膏”等無好轉。1周前皮損擴大,形成糜爛和伴脫發的膿腫性結節、溢膿,并累積右肩、右上臂、右腹部,伴發熱,體溫最高38.0 ℃,在外院診斷為“特應性皮炎合并感染?真菌感染?”,給予“甲潑尼龍”“五水頭孢唑林鈉”(具體不詳)等治療,體溫恢復正常,但皮損無改善,遂至我院就診?；純杭抑形椿筐B寵物,但發病前與鄰居家貓、兔有接觸史,既往有“特應性皮炎”病史。

體格檢查：系統檢查右側頸后淋巴結腫大、壓痛。皮膚科檢查：頂枕部及右耳后頭皮見數個黃豆至蠶豆大小的不規則糜爛、結痂損害及花生大小膿腫性結節,其上頭發脫落,邊緣有密集膿皰,頭發松動,擠壓有膿液溢出(見圖1A);右耳后、右耳廓、右頸肩、右上臂內側及右腹部皮膚見點片狀不規則紅斑,邊緣散在丘疹、丘膿皰及膿痂(見圖1B-1D)。

病例2為病例1的母親,35歲。在病例1患病1周后右下頜部出現丘疹,皮損逐漸向外擴大形成境界清楚的紅斑,無自覺癥狀。

體格檢查：各系統檢查未見異常,皮膚科檢查：右下頜部見硬幣大小境界清楚的不規則紅斑(見圖2)。

真菌學檢查：真菌檢查行直接免疫熒光染色鏡檢、培養及分子生物學鑒定。病例1斷發查見發內孢子和菌絲(見圖3A),右側耳周、腹部、右上肢皮屑查見菌絲;病例2皮損查見菌絲(見圖3B)。真菌培養(含氯霉素的沙堡弱培養基中,26 ℃恒溫培養)：14 d菌落長滿整個培養基,表面呈白色粉末狀,背面呈淡棕黃色(見圖4),顯微鏡下可見許多球形或近球形的小分生孢子及棒狀大分生孢子,外壁薄而光滑(見圖5)。

分子生物學鑒定：患兒斷發、腹部、右上肢及其母親右下頜部皮損培養菌株,提取DNA,ITS1/ITS4進行PCR,產物送生工生物工程(上海)股份有限公司測序,通過BLAST工具在GenBank上比對皆鑒定為萬博節皮菌。

診斷 ①病例1：萬博節皮菌所致膿癬、體癬;②病例2：萬博節皮菌所致體癬。

治療 ①病例1口服特比萘芬62.5 mg/d,治療4個月;醋酸潑尼松15 mg/天服用7 d,10 mg/d服用7 d;滲出期用高錳酸鉀溶液(1∶8000)濕敷,萘替芬酮康唑乳膏外搽,2次/天;每天用2%酮康唑的香波洗頭1個月。勤理發,枕巾衣物消毒,避免接觸患畜。治療1個月時體癬皮損痊愈,頭皮膿皰消退,隨訪8個月,頭皮皮損已愈合,遺留瘢痕(見圖1E),無不良反應。②病例2外搽萘替芬酮康唑乳膏3周,皮損消退,真菌學檢查陰性。

圖1 A. 病例1頭頂脫發性糜爛、結痂、膿皰、結節;B～D. 右耳后、右耳廓、右頸肩、右上臂內側及右腹部紅斑、丘疹、丘膿皰及膿痂;E. 治療后皮損

2 討 論

須癬毛癬菌復合體(Trichophytonmentagrophytescomplex)相關菌株分成5個種[1],即T.mentagrophyes、T.interdigitale、T.erinacei、T.quinckeanum和T.benhamie;通過ITS測序[2],證明T.mentagrophyes/T.interdigitale有9種不同基因型;根據交配實驗[3],有3種有性型菌屬,本海姆節皮菌(Arthrodermabenhamiae)、萬博節皮菌(Arthrodermavanbreuseghemii)和猴節皮菌(Arthrodermasimi)。須癬毛癬菌為親動物皮膚癬菌,宿主大部分是嚙齒目動物(兔子、豚鼠)或是其他二級感染傳播的家養類動物 (牛、犬)[3],國內有萬博節皮菌致皮膚癬菌病的報道,貓、犬、兔可作為人類感染的來源[4-6], 萬博節皮菌菌株似乎具有強大的在人類傳播和存活的能力,可通過人類活動間接傳播[7],國外報道了萬博節皮菌感染馬和牛,動物引起飼主的皮膚感染并在家庭成員或社會成員傳播[8-9]。須癬毛癬菌引起的人類體癬不具有典型的體癬表現,多表現為嚴重濕疹樣皮損或表現為膿皰樣皮損,還可引起皮膚肉芽腫[10]。兒童膿癬的致病菌以犬小孢子菌為主,雖然同為親動物性皮膚癬菌,但是須癬毛癬菌復合體相較犬小孢子菌更容易引起炎癥反應重的膿癬[11]。

患兒診斷膿癬同時伴發泛發性體癬,臨床上較少見,因其既往有特應性皮炎病史,外院就診時曾被誤診為特應性皮炎并感染而延誤治療?；純涸诎l病前與鄰居家貓和兔有接觸,貓和兔可能為直接傳染源?；純合瘸霈F頭癬,因此頭皮損害應為原發損害,搔抓使感染蔓延至全身皮膚而致泛發性體癬?；純耗赣H無動物接觸史,皮疹出現在患兒感染之后,從病程上分析,母親的萬博節皮菌感染可能是由患兒傳染所致。經分子生物學鑒定,患兒和母親所感染的萬博節皮菌為同一菌株。根據國內外萬博節皮菌感染的報道,萬博節皮菌在成人中主要引起炎癥性體癬、面癬、須癬和瞼緣癬,并且該致病菌可以從牲畜到人的感染以及隨后從人到人的傳播,甚至在群體之間暴發[7-8,12-13]。頭癬大多數在兒童中發生,和本次報道的病例一樣,萬博節皮菌在兒童頭部感染易遺留瘢痕性脫發,以往萬博節皮菌感染的報道多為兒童膿癬,而兒童膿癬、體癬且在家庭成員之間傳播少見[9,14]。萬博節皮菌為多為動物傳染人,本報道的病例2并無明確患病動物接觸史,考慮是萬博節皮菌在人與人之間傳播所致。本病起病初期容易誤診為其他疾病,膿癬需要鑒別的是膿皰病、毛囊炎、膿皮病或頭皮蜂窩織炎等,泛發性體癬需要與濕疹、特應性皮炎、神經性皮炎、銀屑病相鑒別,真菌學檢查可明確區分[15]。

膿癬的治療應選口服抗真菌藥,配以外用抗真菌藥,定期剪除病發,每天用含酮康唑的香波洗頭。特比萘芬對所有皮膚癬菌均顯示出抗真菌活性,比起小孢子菌屬,特比萘芬對毛癬菌屬具有更好的療效[16-17],通常用作兒童頭癬的一線治療[16],兒童體重<20 kg,每日62.5 mg。對于膿癬炎癥較重時,我國2018年頭癬最新的指南[18]建議,在應用系統抗真菌藥的同時,聯合系統應用糖皮質激素(劑量1～2 mg·kg-1)1～4周可緩解臨床癥狀。本例患兒短期內予以糖皮質激素治療控制炎癥,隨訪過程中,患兒無不良反應。

臨床醫生在工作中時常發現兒童、青少年頭癬、體癬病例系家庭添加新寵物或接觸他人所養寵物,尤其以貓常見。本文的2例患者為患兒接觸寵物后的同一真菌菌株致家庭內的頭癬、體癬,因此建議有兒童的家庭少養或不養寵物,對于新添置的寵物先由獸醫進行真菌防治后再予豢養,避免人畜疾病的發生。