虛實結合掛線術治療高位肛瘺的臨床觀察

葉桑瑜，王 婧，鄭麗華

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 肛腸科，北京 100029）

肛瘺是由化膿性感染所致的連接肛門外皮膚的異常通道，以肛周腫塊、硬結、反復疼痛、紅腫破潰為主要臨床表現[1]。本病占我國肛腸疾病的1.67%～3.6%；在國外其發病率約為8%，研究顯示，美國每年約有20000～25000人患肛瘺[2]。本病可發生于任何年齡，發病高峰年齡為20～40 歲，男性多于女性?，F將虛實結合掛線術治療90 例高位肛瘺患者的臨床療效及經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月—2022年5月于中日友好醫院收治確診的90 例肛瘺患者的臨床資料。其中男74 例（82.2%），女16 例（17.8%）；年齡20～63 歲，平均36.93±9.32 歲。本研究已通過中日友好醫院倫理委員會審批（2022-KY-121-1）。

納入標準：（1）以1975 年全國肛腸學術會議肛瘺統一標準分類為診斷標準；（2）年齡10～85歲；（3）無嚴重心腦血管、肝、腎疾病，無惡性腫瘤和造血系統疾??；（4）患者知情同意。排除標準：（1）因結核病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等引起的特異性肛瘺；（2）妊娠期和哺乳期婦女；（3）過敏體質患者和精神病患者。

1.2 手術方法

手術前囑患者右側臥位，雙腿屈曲，將肛門完全暴露，常規術前消毒，手術在全麻下進行。用探針經外口向瘺管內部探入，將食指伸入肛管引導探針走向，在肛管齒線附近找到內口，并由內口將探針探出，此時，探針的走行即為瘺管的走行，并可以推斷瘺管的長度。沿探針將對應的皮膚逐層切開，直至形成一梭形創口打開瘺管。這種操作方法即為肛瘺切開術，適用于低位肛瘺，也可以作為虛實結合掛線術治療復雜性肛瘺的輔助方法。沿探針切開內口周圍的組織至0.5～1.0cm處，取出探針。將止血鉗沿探針方向探入管腔，直至到達瘺管頂部，穿透腸壁鈍性造口。助手準備好4 根10 號絲線，用止血鉗夾住后退出創口，使絲線經過瘺管外口進入瘺管，用力打結固定，此為實掛線。最后，用止血鉗將相鄰創口之間的炎性組織鈍性分離，并在兩創口之間系活結，此為虛掛線。以此類推，虛實結合處理其余病灶（見圖1）。

圖1 掛線示意圖

1.3 觀察指標

參照《中醫病證診斷療效標準》[3]進行評價。痊愈，指癥狀、體征消失，切口愈合；顯效，指癥狀、體征改善，瘺管降級為表淺瘺管或皮下瘺；有效，指癥狀、體征改善，仍是單純性經括約肌型肛瘺；無效，指癥狀、體征無改變，仍是單純性經括約肌型肛瘺。同時，隨訪患者有無不良事件（尿潴留、排便困難、感染等）及術后不適等方面，觀察虛實結合掛線術治療肛瘺的臨床療效。

應用VAS 疼痛等級評分標準評價術后疼痛，采用視覺模擬的方法評估疼痛嚴重程度。0分為不疼，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

應用Wenxer 肛門失禁評分系統評估肛門失禁的嚴重程度，該量表分為5 個項目：排氣、稀便、成型便、使用衛生墊和生活方式改變。同時，評價這5 個項目均分為5 個等級，分別賦分0～4 分。從不：0次；很少：每月<1次；有時：每月≥1次且每周<1 次；經常：每周≥1 次但每天<1 次；總是：每天≥1次。0 分為正常，滿分20 分為完全性肛門失禁。分值越高代表肛門失禁越嚴重。

2 治療效果

90 例肛瘺患者均采用虛實結合掛線術，臨床特征見表1?；颊咧杏袕桶l性瘺管、馬蹄形肛瘺、經括約肌間肛瘺等，包括外院手術失敗病例72例。術后病理證實無結核性肛瘺及肛瘺癌變。87例患者痊愈，創口愈合良好，痊愈率為96.7%。Wenxer評價肛門失禁程度：10例為1分，4例為2分，1例為4分。9例痊愈患者出現輕微并發癥：4例為瘢痕瘙癢、不適；2例存在少量分泌物；另3例出現便秘等情況。3例患者癥狀體征無明顯改變。隨訪1年，所有患者未出現術后不良事件，VAS評分均為0。

表1 本組肛瘺患者的臨床特征 （n=90）

3 討論

本研究回顧性地分析了虛實結合掛線術治療高位肛瘺的安全性和有效性。在此次調查中，患者痊愈率為96.7%。15 例患者無法完全控制氣液，其原因考慮為：外院術后形成的瘢痕影響肛門括約肌的收縮，當瘢痕出現“鎖孔樣畸形”時會出現被動性或急迫性肛門失禁；其次，膿腫遷延不愈和長期炎癥可侵蝕肛門括約肌，損害肛門功能。最后，多次手術可損傷微小神經，影響肛門直腸局部的感覺功能，增加對糞便的敏感性，降低直腸的順應性，引起肛門失禁[4]。此次氣液失禁的15 例患者僅表現為偶有稀便和氣體溢出，暫不考慮手術治療，主要采用飲食結構調整、應用腸道菌群藥物改善大便稠度及頻率。

肛瘺是肛腸科較為棘手的疾病，其發病主要是由化膿性感染所致，少數為結核病或克羅恩病的特異性感染。20 世紀60 年代末Parks 教授和Eisenhammer 教授完善并總結肛瘺的形成機制——“腺源性感染”理論，隨后建立了經典的Parks分型。認為肛腺是感染入侵肛周組織的主要門戶，并通過腺管分支或聯合縱肌之間擴散至肛周間隙，形成括約肌間膿腫，膿腫遷延不愈，并最終發展為肛瘺。目前，肛瘺的治療方法以手術為主，但大部分術式的成功率或遠期療效仍不樂觀。如Ratto 等報道FIPS 的成功率可達90%[5]，但術后肛門失禁的風險高[6]；Rojanasakul 等人在2007 年報告，使用LIFT 手術的成功率為94.4%，但Wallin 等人在2012 年報告的失敗率為60%；同時，也有報道表明，肛門推進皮瓣技術會使高達35%的患者出現輕度至中度失禁，術后測壓時靜息和擠壓壓力降低[7，8]；而肛瘺塞則直接被認為是治療肛瘺相對無效的手段[9]。所以，肛瘺的治療和遠期療效仍然是肛腸科醫生面臨的重大挑戰。

目前，肛瘺的臨床治療首選為手術，其關鍵在于減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時處理好內口，避免肛瘺的復發[10]。盡管與其他外科手術相比，肛瘺的手術治療并不復雜，但其愈合率卻不盡人意。結合文獻及臨床經驗，我們發現肛瘺手術失敗原因包含以下幾個方面：（1）內口的定位及處理不當。內口觸診時常為扣及一凸起或凹陷的小結節，有時有少許觸痛。若在肛鏡下可見齒線區發炎后充血腫脹的隱窩，同時由于肛鏡的擴張擠壓作用，有時也可以觀察到少量膿液[11]。（2）瘺管處理不徹底。肛瘺的手術原則為引流通暢，遇到瘺管時可以選擇直接切開或者采用虛實結合掛線術，同時要遵循盡可能保護括約肌及肛門正常生理功能的總治療原則[12]。（3）較深支管和腔隙頂部的引流不通暢。特別是直腸后間隙和坐骨直腸窩，若術中為保留括約肌導致病灶敞開不徹底，就會非常容易發生二次感染[13]。

4 經驗總結

回顧我科收治的肛瘺病例，現將手術方式及引流線的選擇、手術原則、術中特殊情況處理及術后并發癥處理的經驗總結如下。

4.1 手術方式的選擇

低位肛瘺，即瘺管位于肛門內括約肌深部以下的肛瘺，一般采取單純的肛瘺切開術。高位肛瘺，即瘺管位于肛門內括約肌深部以上的肛瘺，一般采取虛實結合掛線術。

4.2 引流線的選擇

膠線引流和絲線引流是治療高位肛瘺常用的掛線方法，二者均具有引流和緩慢切割的作用。但絲線引流具有一定優勢，具體如下：（1）膠線引流通常使用橡皮筋進行彈性勒割，需要多次緊線，導致愈合慢，疼痛感強烈；絲線引流不需要多次緊線，術后21d 左右即可拆線，患者疼痛感較輕。（2）膠線引流需要緩慢勒割肛直環，導致大部分患者對稀便、腸液及氣體控制能力下降，造成了不完全性肛門失禁[14]；而絲線引流僅部分勒割肛管直腸環，既可保證病灶的勒割，又可保護括約肌功能，盡可能地保留正常組織。（3）膠線引流術后會出現較大瘢痕、溝槽樣畸形，導致腸液外溢出現肛門瘙癢潮濕；絲線引流組織損傷小，不會產生術后瘢痕畸形、肛門移位等后遺癥。（4）在術中，絲線引流相較于膠線，結扎力度更加緊實，切割力度更大；且絲線的局部不適與異物剌激感小于膠線；（5）相較于膠線引流，多股絲線更加有利于分泌物的吸附，促進引流通暢。

4.3 術中操作要點

（1）直接切開齒線以下的瘺管，因為齒線以下的肌肉只涉及外括約肌皮下部外括約肌淺部、內括約肌下緣，直接切開不會影響肛門功能。（2）術中活動性出血較多，首選結扎止血。若使用電刀止血，后期結痂脫落會有再次出血的可能。（3）對口引流：對口引流需根據壞死腔隙的范圍決定。若壞死腔隙過大，要以壞死腔正中線為界，在原切口對側做對口引流，否則會導致引流不通暢，容易蓄積膿液導致復發。對口引流的創口一般靠近壞死腔的最外側，切口長度2～3cm 即可。壞死腔最外側距離原切口<2cm 時，不需要做對口引流；若>2cm，則需要做對口引流（見圖2）。（4）僅對肌肉組織進行掛線，切忌在皮膚上掛線，會導致疼痛加重。（5）在術中要多次探查瘺管的走行及位置，一定要探清所有瘺管及內口，高質量處理壞死病灶。（6）術后不再緊線，可以減輕患者痛苦，也可以減小損傷。

圖2 對口引流示意圖

4.4 虛實結合掛線術的手術原則為“低切、高掛、不緊線”

（1）低切：齒線以下皮膚覆蓋的瘺管部分直接逐層切開，并適當延長創口，便于引流。若切開過程中活動性出血較多，也會選擇在低位掛線。（2）高掛：將止血鉗沿探針方向探入管腔，直至到達瘺管頂部掛線，可以達到雙向等壓引流的目的。（3）不緊線：術后不再緊線，21d 左右根據傷口愈合情況拆線。

4.5 臨床經驗

我們發現大部分高位肛瘺的內口起源于6 點（右側臥位），向3 點或9 點蔓延，形成瘺管或封閉的死腔，所以在手術過程中會選擇固定的切口并結合病灶情況靈活變通。首先從6 點切開，分別向左右探查壞死空腔，在3點和9點處做放射狀切口分別實掛線，6 點～3 點，6 點～9 點虛掛線。若瘺管仍向前延伸，可以靈活在1 點或11 點處對口引流（此切口不掛實線）。

本次回顧總結病例我們發現，肛瘺手術成功的關鍵是在探清所有的瘺管及病灶的情況下，保證引流通暢。而掛線術目前仍然是保證充分引流的一線手段，在不斷改進的過程中沿用至今。虛實結合掛線術以雙向等壓引流理論為基礎，將實掛線切割與虛掛線引流相結合，通過掛線的“以線代刀”的特點，緩慢切割受累的肌層，既保證了肛門直腸環內口及感染部位的勒割，又不需要分次緊線、不完全勒斷肛直環，可保護括約肌功能，盡可能地保留正常組織，以免產生術后瘢痕畸形、肛門移位等后遺癥[15]。并且絲線的吸附性較好，也保證了深部感染灶的充分引流。本次病例總結旨在闡述運用虛實結合掛線術治療高位肛瘺的經驗，我們將持續關注高位肛瘺患者，術后積極隨訪，以提高其生活質量。