腦梗死患者并發真菌尿路感染的病原菌分布及耐藥性分析

王楠 王康椿 朱卓均 譚俊青

[廣東省第二中醫院(廣東省中醫藥工程技術研究院),廣州 510095]

腦梗死是指由各種原因所致的局部腦組織血液供應障礙,缺血、缺氧導致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化,進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現,又稱缺血性卒中[1-2]。腦梗死患者由于長期臥床、年齡大、基礎疾病多、免疫力低下等特點[3],加上免疫抑制劑和廣譜抗生素的使用,據統計臨床上尿路感染的發生率僅次于肺部感染[4]。真菌是腦梗死患者發生尿路感染最常見的病原菌之一[5]。為了解真菌分布特點和耐藥性,為臨床合理應用抗菌藥物提供依據,本研究對我院2019年9月至2022年5月腦梗死患者并發真菌性尿路感染的病原菌分布及耐藥性進行分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

菌株來自2019年9月至2022年5月廣東省第二中醫院腦梗死并發尿路感染患者中段尿、新插導尿管尿或膀胱穿刺液培養陽性的真菌結果,均是非重復菌株(同一患者同一菌株按1例計算)。

1.2 儀器和試劑

沙堡弱瓊脂培養基、真菌顯色平板購于廣州市迪景生物科技公司,鑒定試劑API 20C AUX和藥敏試劑ATB FUNGUS3 購于法國生物梅里埃公司,疑難菌株鑒定采用EXS3000全自動微生物質譜檢測系統(中國中元匯吉公司)。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗

取10 μL中段尿、新插導尿管尿或膀胱穿刺液嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》(第四版)的要求進行接種、培養、分離菌株。根據2017年《細菌與真菌涂片鏡檢和培養結果報告規范專家共識》[6]指出的尿液培養定植譜和病原譜的定義,念珠菌屬為病原菌而非定植菌,排除標本污染,真菌菌落數>1000 CFU/mL時進行鑒定和藥敏分析。真菌的常規鑒定采用真菌顯色平板和API 20C AUX鑒定卡,疑難菌株的鑒定采用EXS3000全自動微生物質譜檢測系統(中國中元匯吉公司)。藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司ATB FUNGUS3藥敏試劑測定的真菌最小抑菌濃度(MIC),藥敏結果折點按照CLSI M27-S4標準[7]判斷,兩性霉素B MIC≤2 mg/L為敏感,≥8 mg/L為耐藥; 5-氟胞嘧啶MIC≤4 mg/L為敏感,≥32 mg/L為耐藥;伊曲康唑MIC≤0.125為敏感,≥1 mg/L為耐藥;氟康唑MIC≤8 mg/L為敏感,≥64 mg/L為耐藥;伏立康唑MIC≤1 mg/L為敏感,≥4 mg/L為耐藥。質控菌株為國家衛生健康委臨床檢驗中心提供的白念珠菌株ATCC 90029。

1.4 統計學分析

應用Excel軟件建立數據庫, 采用SPSS22.0統計軟件進行數據統計分析。

2 結 果

2.1 一般資料情況

共檢出441株非重復真菌。男性203例,占46.032%(203/441),女性238例,占53.968%(238/441);年齡17～102歲,中青年(15～60歲)145例,占32.880%,老年(≥60歲)296例,占67.120%,平均年齡為65.744歲。441例病例中,占前3位的科室為針灸康復科(373/441,84.580%),重癥醫學科(47/441,10.658%),呼吸與危重癥醫學科(10/441,2.267%),見表1。

表1 441株真菌科室來源分布

2.2 真菌菌株分布

441株真菌中,白念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌占分離菌株的前3位,占比分別為50.567%、21.315%、18.594%,占總分離菌的90.476%。此外,還分離到10株非常見真菌,如阿薩希毛孢子菌、涎沫念珠菌、羅倫特隱球菌等,見表2。

2.3 主要真菌藥敏結果

藥敏結果統計顯示,白念珠菌對監測的抗真菌藥物敏感率較高,均高于80%;熱帶念珠菌對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B的敏感率較高,大于95%,但是對伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑的耐藥情況較嚴重,敏感率均低于50%;光滑念珠菌對伊曲康唑的耐藥情況較嚴重,敏感率為54.878%,對其余抗真菌藥物的敏感率均較高,對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B的敏感率均為100%,對伏立康唑和氟康唑的敏感率均大于85%;近平滑念珠菌的耐藥情況較少見,對抗真菌藥物的敏感率均大于90%,見表3。

表2 441株真菌的菌株分布

3 討 論

尿路感染的發生率僅次于呼吸道感染,占醫院感染的第2位,是腦梗死患者的常見并發癥之一,逆行感染導致的血流感染尤其需要警惕[8]。尿路感染的病原菌以細菌為主,但真菌也占一定比例[9]。真菌引起的尿路感染屬于條件致病菌導致的深部真菌感染,在臨床上尿路感染定植菌與感染菌常常難以鑒別,因此需要進行尿液真菌培養和鑒定及菌落計數進行輔助診斷[10]。研究顯示,腦梗死患者具有年齡大、基礎疾病多、免疫功能下降、侵襲性操作較多、長期使用廣譜抗生素和留置導尿管等多種高危因素[11],較普通患者更易發生真菌感染,而深部真菌感染也會增加腦梗死患者的并發癥及病死率[12]。因此,了解腦梗死患者真菌性尿路感染的病原菌分布和對抗真菌藥物的敏感性,對臨床抗真菌治療具有重要指導意義。

表3 主要分離菌株藥敏結果

念珠菌是泌尿系統深部真菌感染的重要病原菌之一[13]。本次研究中,念珠菌檢出434例,占全部檢出真菌的98.413%。白念珠菌的檢出率占第一位,為50.567%,與金亮等[14]、李曉君等[15]、胡躍世等[16]報道一致,但是與裴麗靜等[5]報道存在差異,其尿培養中檢出的真菌以光滑念珠菌為主。本研究顯示,熱帶念珠菌21.315%和光滑念珠菌18.594%分別占分離真菌的第2、3位,與金亮等[14]的報道一致,但李曉君等[15]、胡躍世等[16]都發現光滑念珠菌的檢出率大于熱帶念珠菌,這可能與樣本統計量、地域差異、不同醫院常見定植菌不同、病原菌的耐藥性等存在差異相關。此外,還檢出了10例不常見真菌,如阿薩希毛孢子菌、涎沫念珠菌、羅倫特隱球菌等,這有賴于近年來我科全自動微生物質譜檢測系統的應用,大大提高了疑難罕見菌株的檢出率和準確性。

本研究分離的白念珠菌和近平滑念珠菌對監測的抗真菌藥物敏感率較高,大于80%。熱帶念珠菌對三種唑類抗真菌藥物的敏感性均較低于50%,這可能與熱帶念珠菌具有強大的生物膜形成能力和耐滲透性等特點易產生耐藥性有關[17]。光滑念珠菌除對伊曲康唑的敏感率較低,對其他藥物的敏感性均較高,大于85%,一方面可能與伊曲康唑在過去30多年在臨床上廣泛和不合理使用有關,另一方面與其發揮主要抗菌作用的14-α去甲基化酶(14-DM)活性降低有關[18]。本研究僅分離出1例克柔念珠菌,除對氟康唑耐藥,對其余4種藥物均敏感。5-氟胞嘧啶和兩性霉素B氟康唑雖然在臨床的應用時間長,但目前仍保持良好的活性,本研究分離的主要念珠菌對這兩種藥物的敏感性均超過95%,對治療真菌性尿路感染效果較好[19]。

綜上所述,腦梗死患者由于年齡大、住院時間長、侵入性操作多等多重危險因素,應隨時監測有無真菌性尿路感染。真菌培養及藥敏試驗既可以明確尿路感染的病原菌種類,還可指導臨床合理使用抗真菌藥物,對尿路感染的流行病學研究、治療效果、疾病轉歸及醫院感染的控制具有重要意義。