經宏基因組二代測序診斷5例小克銀漢霉菌感染及文獻復習

賈素珍 羅雨晴 陳怡 俞康

(溫州醫科大學附屬第一醫院 血液內科 血液重點實驗室,溫州 325015)

小克銀漢霉(Cunninghamellaspp.)屬于毛霉目,廣泛存在于自然環境中,是一種非常少見的機會致病真菌。健康人群不易感,糖尿病、血液病、惡性腫瘤、實體器官及骨髓移植、鐵負荷過高及去鐵胺治療的患者是毛霉感染的高危人群[1]。在所有毛霉感染中,小克銀漢霉感染的預后最差[2],進展快,病死率遠高于其他毛霉(OR=2.78)[3]。本文回顧性分析5例本院2020年10月—2021年12月期間收治患者,經過mNGS檢測診斷為小克銀漢霉感染,同時匯總血液病合并小克銀漢霉感染的文獻復習。

1 臨床資料

5例均為惡性血液病患者,急性髓系白血病4例、骨髓增生異常綜合征1例。4例患者近期有化療后骨髓抑制狀態,其中病例2、3、4在確診感染時粒細胞缺乏時間已大于1周,病例1從粒細胞缺乏狀態恢復已2周。4例肺部感染,主要表現為發熱、呼吸費力、咳嗽。1例顱內感染,表現為發熱、單側肢體無力麻木。既往史中高血壓3例,真菌感染史、冠心病、糖尿病各1例,另有1例既往史無特殊。見表1。

實驗室及影像學檢查4例患者白細胞計數降低,其中2例中性粒細胞絕對值降低,1例白細胞數量過低未進一步分類。C反應蛋白輕度或明顯升高(67～224 mg/L),4例降鈣素原正常,僅病例1降鈣素原升高(2.68 ng/mL)。3例出現肌酐升高(162～267 μmol/L)及估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)減低[20.8～35.7 mL/(min·1.73 m2)]。5例患者G試驗、GM試驗、血培養均為陰性。胸部影像學主要表現為雙側病灶,滲出為主,病例1、3進展為部分實變,伴有雙側胸腔積液。病例1的肺部病灶表現為兩肺局部實變,兩側胸腔積液(見圖1);病例2表現為左肺下葉團片影(見圖2);病例3表現為右上肺局部實變,雙側胸腔積液(見圖3);病例4表現為兩肺斑片影,其中右側病灶進展為團塊狀(見圖4)。病例5為顱內感染,無呼吸道癥狀,胸部CT表現為多發結節(見圖5),頭顱影像學為右側額頂葉及左側小腦半球病變(見圖6、7)。

mNGS結果 2020年10月至2021年12月期間,由本院收治的5例患者mNGS報告見表2。5位患者由于存在血液系統惡性腫瘤基礎病,均不能耐受侵入性檢查,未能獲取病變標本,結合患者臨床表現、影像學表現,mNGS中小克銀漢霉屬的序列數大于1000,且顯著高于其他微生物,病例1、2、3、4臨床診斷為小克銀漢霉感染,病例5臨床診斷為小克銀漢霉、銅綠假單胞菌混合感染,其余微生物考慮為非直接致病微生物。

治療及轉歸 5例患者經mNGS診斷為小克銀漢霉感染后,均調整為以兩性霉素B(amphotericin B,AMB)為基礎的聯合治療。病例1反復低熱16 d,經mNGS診斷后調整治療,2 d后肝腎功能惡化。病例2發熱23 d后經mNGS明確病原體,采用聯合治療3周余后,因腎功能不全改為泊沙康唑單藥維持治療。病例3發熱23 d后mNGS檢測明確病原菌,調整治療4 d后,并發心肌梗死。病例4發熱17 d檢查mNGS,調整治療1周后,復查胸部CT提示肺部病灶吸收好轉(見圖4),但很快出現呼吸衰竭、肝腎功能不全。病例5發熱第8天行mNGS檢查,次日調整治療,2 d后出現腦出血。

表1 基本信息及臨床表現

表2 mNGS樣本類型及病原體結果

圖1 病例1 CT檢查像：A.B.入院時,兩肺彌漫病變,兩側胸腔少量積液;C.D.發熱第2天,局部實變;E.F.卡泊芬凈治療第7天,病變進展;G.H.伏立康唑治療第6天,病變進展;I.J.K.L.入院第21天,多發結節進展,雙側胸腔積液增多

圖7 病例5頭顱MR檢查像：入院第22天,右側額頂葉(A)及左側小腦半球(B)病變

病例1、3、4、5在出現臟器衰竭、腦出血等并發癥后,家屬放棄治療。見表1、3。

2 文獻復習

檢索PubMed、知網、萬方等數據庫2012年1月—2022年5月期間發表的人類感染小克銀漢相關文章,檢索詞為“小克銀漢霉”或“Cunninghamella”,排除綜述、評論、重復病例及臨床資料不完整病例,其中血液系統疾病為基礎病的病例,共得英文報道33例[4-25],中文報道1例[25]。其中男性20例,平均年齡39.0(4～79)歲,診斷后幾乎所有病例都接受了抗真菌藥物治療(33/34),其中10例采用泊沙康唑聯合AMB或兩性霉素B脂質體(liposomal amphotericin B,LAMB)治療,15例采用手術聯合抗真菌藥物治療,最終總體病死率67.6%(23/34),見表4。

表3 抗生素使用情況及轉歸

表4 2012年1月—2022年5月報道的小克銀漢霉菌感染基本特征

3 討 論

毛霉病發病率不高,但臨床表現不典型,缺乏敏感快速的血清學檢測手段,同時患者往往合并其他兇險疾病,導致毛霉病病死率很高[2-3]。小克銀漢霉感染影像學表現不典型,血培養陽性率不高且費時,G試驗、GM試驗也常為陰性,難以早期確診。在既往文獻中常見的擬診方式各有優劣,影像學表現不典型且缺乏病原體指向性,病變組織標本在惡性血液病患者中往往難以獲取,PCR難以在不明原因感染時及時發揮作用,更有5例通過尸檢確診,延誤治療。目前分子學檢測方法如mNGS正在早期確診毛霉感染中發揮重要作用。本文回顧分析的39例病例中7例經mNGS診斷,病死率57.1%(4/7),低于其他方法確診病例的病死率71.9%(23/32,P=0.654),見表5。

Hsieh等[6]曾統計1990—2011年間小克銀漢感染案例病死率為70.7%(29/41),近10年文獻報道的血液病患者合并小克銀漢霉感染的總體病死率67.6%,未見明顯改善。本文報道的5例病例病死率達80.0%,較既往文獻[6]未見明顯改善,這可能與目前mNGS并未作為常規檢查有關。本文報道的5例患者完善mNGS檢查時大多發熱超過2周(4/5,80%),僅病例5在發熱第9天明確病原體,且病例1、3、5在治療早期出現并發癥,治療天數均不超過5 d,病例4在治療2周后并發心肌梗死。

在治療方面,AMB對毛霉病有效,歐洲白血病感染會議(ECL-6)推薦將LAMB作為毛霉病的一線治療[26]。由于其腎毒性,大劑量給藥往往無法耐受,本報道中病例1、3出現藥物腎毒性,病例1更換為LAMB但仍損傷肝、腎、心等重要臟器,放棄治療后死亡。此外推薦將泊沙康唑聯合LAMB作為挽救性治療[26-28]。本文回顧分析的39例案例中,泊沙康唑聯合AMB或LAMB治療的病死率為50.0%(7/14),其余治療方法的病死率達80.0%(20/25,P=0.075),提示泊沙康唑聯合AMB或LAMB治療可能降低病死率。手術患者的病死率較非手術患者明顯降低(33.3%vs.91.7%,P<0.001)(見表5),這可能與重癥感染的患者往往不能耐受手術有關。

表5 39例患者生存情況分析

綜上所述,小克銀漢霉感染患者使用mNGS檢測可早期、快速明確病原體,為啟動治療提供依據,泊沙康唑聯合兩性霉素B治療有較好的療效,治療過程中密切關注臟器功能,及早發現并發癥。