工傷保險基金支付風險與防范路徑探析

■文／李紅霞

2024 年，山東省將實行工傷保險省級統籌，此舉將進一步提升工傷保險基金的保障能力。由于目前工傷保險待遇支付由省、市、縣各自經辦，在前期勞動能力鑒定階段和后期領取待遇階段都存在一定風險隱患，需要切實采取有效措施，防范工傷保險基金支付風險。

經辦工作中存在的風險隱患

在實際工作中，主要存在以下3 種隱患。

一是勞動能力鑒定工作流程有待進一步規范。勞動能力鑒定結論是支付傷殘待遇的重要依據，鑒定的傷殘等級直接影響一次性傷殘補助金的高低。在實際工作中，傷殘等級鑒定結果主要受3種情形影響，任何一種情形出現問題，都會給工傷保險基金帶來安全隱患。

首先，受勞動能力鑒定場所標準化建設程度影響。若鑒定場所設備、網絡建設不完善，只能憑借肉眼對被鑒定職工的身份進行識別，會影響準確率；鑒定場所不能封閉管理，秩序難以維持，也會影響鑒定結果的公平性和準確性。

其次，受勞動能力鑒定專家的經驗和機構鑒定水平的影響。因市、縣兩級專家水平參差不齊，把握的尺度不一致，易造成同樣的工傷，鑒定結果卻不一致，影響了鑒定結果的嚴肅性和權威性。

最后，受鑒定專家職業道德水平的影響。鑒定專家職業道德水平的高低嚴重影響鑒定結果的公平性、準確性。如果鑒定專家職業道德缺失，就容易出現鑒定專家與工傷職工串通作弊，騙取工傷保險基金的問題。

二是養老金與傷殘津貼重復領取比對工作有待進一步規范。在地市擁有經營場所的省屬企業，職工養老保險的參保登記地在省級經辦機構，而工傷保險、失業保險的參保登記地卻在地市級經辦機構。根據法律規定，職工退休后不能同時領取養老保險待遇和一到四級傷殘津貼。只有在退休人員的養老保險待遇低于傷殘津貼時，才由工傷保險基金支付待遇差。由于這類企業的職工養老保險和工傷保險的參保地分別屬于不同層級的經辦機構，信息比對困難，基金存在安全隱患。

三是工傷職工住院費用的結算方式有待進一步規范。職工發生工傷后，治療費用往往較高。一些不法分子為了牟取私利，惡意制造假發票、假病歷，騙取工傷保險基金。由于肉眼難辨真偽，外出核查又受人員及經費的限制，給工傷保險基金帶來很大安全隱患。

規范經辦流程建設標準化服務體系

加強工傷保險基金安全防控，應積極建設“一碼一卡一場地”，確保經辦流程的科學性、公平性、公正性，最大程度維護工傷職工的合法權益。

“一碼”就是將“勞動能力鑒定服務指南”二維碼嵌入工傷認定決定書的醒目位置，將勞動能力鑒定申報條件、申報資料、工傷待遇支付須知、傷殘等級對應待遇等關聯內容打包，以圖文、視頻等形式進行展示，對工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇等3 個業務模塊，進行鏈條式的政策解讀，實現工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇的無縫銜接，實現政策精準推送。

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“一卡”就是對一些傷殘等級較高、長期臥床、行動不便的工傷人員建檔立卡，將工傷人員的姓名、電話、病情、家庭住址、聯系方式等關鍵信息詳細登記在冊。將重點人員分解到人，由專人定期回訪其傷病發展情況，及時進行一對一的政策推送和講解。

“一場地”就是建設標準化的勞動能力鑒定場地，為醫療鑒定專家及被鑒定人員提供安全、舒適的鑒定服務環境，提高勞動能力鑒定工作效率?，F場鑒定是勞動能力鑒定工作的重要環節。以山東省菏澤市為例，以往對工傷職工的現場鑒定工作分散在各個醫院進行，參加現場鑒定的工傷職工與醫院就診病人混合就醫，既給工傷職工等候鑒定帶來不便，也不利于鑒定現場的管理，鑒定效率和質量無法得到有效保障。針對上述問題，菏澤市勞動能力鑒定服務中心與菏澤博愛醫院合作，在該院內專門設立了獨立的勞動能力鑒定場所。這種與定點醫療機構共建的合作方式，不僅是深化“放管服”改革、推進鑒定便民化服務的一項創新舉措，也從根本上解決了鑒定場所多處布點、工傷職工多處奔走、現場鑒定秩序難以維持等問題，確保了鑒定結果的公平性、準確性，維護了鑒定結果的嚴肅性。

加強技防能力防范工傷保險待遇支付風險

健全人防、制防、技防、群防“四防協同”的風險防控機制，是防范工傷保險基金風險的重要手段。在實際工作中，應通過將風控措施嵌入信息系統，依靠高科技手段進行風險識別、風險控制，防范工傷保險待遇支付風險。

工傷醫療待遇聯網結算。社保經辦機構應依托大數據技術，與協議醫療機構共享工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險支付標準及醫療費用明細，推行工傷保險住院費用聯網結算。在整個過程中，工傷職工和用人單位無需再墊付資金，無需向社保經辦機構提供發票、藥品清單等材料申請報銷，只需結算自費部分的醫藥費。工傷醫療待遇聯網結算，可減少醫療待遇重復領取的風險，既保障了參保職工的權益，又確保了工傷保險基金的安全。

建立共享機制。建立勞動能力鑒定專家共享機制，充實省、市兩級勞動能力鑒定工作專家庫，建立異地聘請專家參與機制，實現勞動能力鑒定專家全省共享共用，提高勞動能力鑒定結果的科學性、公平性。

建立待遇核定與勞動能力鑒定數據共享機制。勞動能力鑒定委員會得出鑒定結論后，主動推送數據至社保經辦機構業務科室。業務科室根據職工工傷認定前12 個月的繳費水平及勞動能力鑒定結果計算待遇等。

實現待遇社銀直聯發放。在社會保險信息系統與銀行發放系統之間建立接口，將社保待遇發放數據通過接口直接傳輸給銀行，目前山東省工傷保險待遇已全部實現社銀直聯發放。菏澤市工傷保險待遇支付自2021 年起實行社銀直聯發放，由菏澤市社會保險事業服務中心基金科收到撥付單據后，通過社銀直聯接口系統，將待遇發放至工傷職工的社會保障卡，保證了信息流、資金流無縫銜接。待遇支付全部實現社銀直聯發放，實現資金銀行走、信息網上流，提高了管理的效率和精度。

打造省、市、縣三級一體化平臺。加快一體化平臺建設，夯實基礎數據，解決技術難題，市、縣工傷認定及勞動能力鑒定信息全部進入信息平臺，結果直接上傳到省，確保信息的公開透明。

升級改造內部業務系統。將工傷認定、勞動能力鑒定、待遇核定和支付等多個環節整合到一個系統中，探索勞動能力鑒定與工傷認定、待遇享受打包辦，提供套餐式服務，開展跨部門多事合一，推動工傷事項從簡單整合向深度融合轉變，實現只填一張表、只提供一套資料、只提交一次申請，減少群眾辦事需提供多套材料的負擔。設定經辦預警條件，對于非常規操作及時向工作人員發出預警，確?；鹬Ц兜囊幏哆\行。

構建防控聯動機制壓實各部門責任

工傷保險待遇支付關聯部門多，工傷認定、勞動能力鑒定、待遇核定工作量大，但基層業務經辦人員力量普遍不足，這就需要建立風險防控的部門聯動機制，充分發揮各部門的管理優勢，重點環節齊抓共管，形成監督合力，確保業務經辦依法依規進行。

建立內部聯合稽查機制。工傷保險待遇核算部門與稽核部門形成防控聯動機制，防控工傷保險待遇支付風險?；瞬块T通過稽核系統發現疑點數據，應及時向工傷保險業務部門進行反饋。工傷保險待遇核算部門在核算待遇時，發現疑點數據，也應及時與稽核部門聯合開展調查取證。當發現冒領待遇的情況后，稽核部門下達追回通知書，及時追回。

建立外部聯防聯控機制。與應急、衛健和工傷預防重點領域行業主管部門建立聯防聯控機制，充分發揮各部門的資源優勢，做到工傷預防資源實時共享、壓力層層傳導、標準規范統一，凝聚工傷預防合力。建立部門間通報分析制度，定期將發生的工傷事故進行通報，對事故發生率高的單位由主管部門進行約談，壓實單位的主體責任。同時積極幫助單位分析事故發生的原因。

完善待遇支付分級審批制度。制定大額支付標準，實行大額待遇支付集體審議制度。制定一般待遇支付簽字流程，對經辦、復核、審批環節進行層層簽字把關，層層聯動。做到正常業務按程序進行，非常業務設開關，確?；鸢踩?，切實維護參保人權益?！?/p>