兒童第二乳磨牙近中面釉質凹陷臨床分析

于建新 孫曉 吳金程 姜松磊 王春燕 龐寶興

［摘要］ 目的

分析第二乳磨牙近中邊緣嵴、近中面-舌面非邊緣嵴釉質凹陷的分布特點及近中面患齲情況，為第二乳磨牙鄰面齲齒防治提供參考。

方法 選取157名至少1顆第二乳磨牙存在近中邊緣嵴釉質凹陷的兒童，分析該組兒童第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質凹陷、近中面-舌面非邊緣嵴釉質凹陷的種類和分布情況及近中面的齲損情況。

結果 共收集第二乳磨牙628顆。69.4%的第二乳磨牙近中邊緣嵴存在釉質凹陷，Ⅲ型主要分布于下頜（χ2=63.01，P<0.05），Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ型主要分布于上頜（χ2=15.74～24.03，P<0.05）。52.5%的第二乳磨牙存在近中面-舌面非邊緣嵴釉質凹陷，Ⅰ、Ⅲ型主要分布于上頜（χ2=10.23、41.25，P<0.05）。不同牙位釉質凹陷數量差異有統計學意義（H=58.90，P<0.05）。臨床檢查結果顯示，上頜第二乳磨牙早期齲的牙數顯著高于下頜（P<0.001）。影像學檢查結果顯示，上頜第二乳磨牙早期齲牙數顯著高于下頜（χ2=75.23，P<0.05）；4個牙位的早期齲、中期齲、重度齲的患齲牙數均存在統計學差異（χ2=7.88～28.24，P<0.05）。

結論 第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質凹陷的類型、數目和分布，近中面-舌面非邊緣嵴釉質凹陷的類型和分布，以及近中面的齲損情況均存在一定的特點。

［關鍵詞］ 牙，乳；磨牙，第二；齲齒；牙釉質

［中圖分類號］ R322.41

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）06-0874-06

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.194

［網絡出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240108.0917.001;2024-01-08 15：59：33

A CLINICAL ANALYSIS OF ENAMEL DEPRESSION ON THE MESIAL SURFACE OF THE SECOND DECIDUOUS MOLARS IN CHILDREN

YU Jianxin， SUN Xiao， WU Jincheng， JIANG Songlei， WANG Chunyan， PANG Baoxing

（Department of Stomatology， South Hospital of Yantai Yantai Mountain Hospital， Yantai 264001， China）

; ［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze the distribution characteristics of enamel depressionon the mesial marginal ridge and non-marginal ridge of the mesial-tongue surfaces， as well as dental caries on the mesial surfaceof the second deciduous molars （SDMs）， and to providea reference for the prevention and treatment of caries on the adjacent surfaces of the SDMs.

MethodsA total of 157 children with enamel depression on the mesial marginal ridge of at least one SDM were enrolled in the study. The children were analyzedfor the types and distribution of enamel depression on the mesial marginal ridge and non-marginal ridge of the mesial-tongue surfaces， as well as dental caries on the mesial surface of the SDMs.

ResultsA total of 628 SDMs were collected. Sixty-nine point four percent of the SDMs had enamel depression on the mesial marginal ridge， with type Ⅲ mainly distributed in the lower jaw （χ2=63.01，P<0.05） and types Ⅳ， Ⅵ， and Ⅶ mainly distributed in the upper jaw （χ2=15.74-24.03，P<0.05）. Fifty-two point five percent of the SDMs had enamel depression onthe non-marginal ridge of the mesial-tongue surfaces， with types Ⅰ and Ⅲ mainly distributed in the upper jaw （χ2=10.23，41.25，P<0.05）. There was a significant difference in the number of enamel depressionsat different tooth positions （H=58.90，P<0.05）. Clinical examination results showed thatthe number of SDMs with early caries in the upper jaw was significantly higher than that in the lower jaw （P<0.001）. The imaging examination results showed that the number of SDMs with early caries in the upper jaw was significantly higher than that in the lower jaw （χ2=75.23，P<0.05）; there weresignificant differences in the number of teeth with early caries， mid-term caries， and severe caries between the four tooth positions （χ2=7.88-28.24，P<0.05）.

ConclusionThere are certain characteristics in the type， number， and distribution of enamel depressionon the mesial marginal ridge of the SDMs， the type and distribution of enamel depressionon the non-marginal ridge of the mesial-tongue surfaces， and the caries on the mesial surface.

［KEY WORDS］tooth， deciduous; molar， second; dental caries; dental enamel

齲齒是需要重點防治的兒童口腔常見疾?。?］。

乳牙列較恒牙列好發鄰面齲，鄰面齲發病部位隱匿、進展迅速、極易引起疼痛腫脹［2］，其患病率僅次于點隙窩溝齲［3-4］。因此，鄰面齲的防治很重要［5］。牙齒表面不同部位對齲病的敏感性不同［3，6］，大多數齲齒局限于釉質凹陷等特定的解剖部位［7］。CORTES等［6］研究證實，第二乳磨牙近中邊緣嵴的釉質凹陷與鄰面齲密切相關。目前尚未檢索到有關第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質凹陷的文獻。本研究統計分析了157名兒童第二乳磨牙近中邊緣嵴、近中面-舌面非邊緣嵴釉質凹陷的類型、分布特點及近中面的患齲情況，為乳磨牙鄰面齲齒的防治工作提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月－2022年7月就診于青島市婦女兒童醫院兒童口腔科進行常規口腔檢查的157名兒童，男80名，女77名，年齡平均（80.3±19.8）月。納入標準：至少1顆第二乳磨牙近中邊緣嵴存在釉質凹陷。排除標準：4顆第二乳磨牙近中面均無或無法判斷釉質凹陷。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查者培訓及校準 由青島市婦女兒童醫院兒童口腔科一位高年資兒童口腔專業主治醫師A在口腔門診選取20名常規口腔檢查的兒童，通過視診和探診檢查記錄兒童第二乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的分布情況。在兒童家長知情同意后，拍取上下相，制取硅橡膠模型，灌制超硬石膏模型，用于視診檢查一致性的強化訓練。由護理人員對受試兒童的相、超硬石膏模型進行編號。資料收集完成后2周，由護士向醫師A分別隨機展示上述20名兒童的相、超硬石膏模型，讓其對第二乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的情況進行記錄。由另一位高年資口腔主治醫師B對視診、相、超硬石膏模型檢查結果進行核查，對于3種檢查結果不一致者進行復查。若醫師A、B對檢查結果存在分歧，則向國內一位權威兒童口腔專業主任醫師征求意見。

醫師A強化訓練后檢查一致性Kappa值為0.83，符合檢查要求。

1.2.2 釉質凹陷和齲損檢查 由醫師A清潔受試兒童的牙面，用棉卷隔濕，氣槍吹去牙齒表面的唾液，在牙面濕潤狀態下檢查第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質凹陷分布情況、類型和近中面齲損情況（視診方向為冠-根向），檢查第二乳磨牙近中面-舌面非邊緣嵴釉質凹陷分布情況和類型。若在濕潤狀態下無法明確診斷，則用氣槍吹干5 s后在干燥狀態下觀察，必要時使用社區牙周指數探針輕柔地從牙面劃過以確定釉質表面是否連續、有無粗糙感。

1.2.3 第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質凹陷的判斷和分類標準［6］ 判斷標準：視診必要時輔助口腔平面鏡觀察，第二乳磨牙近中面的邊緣嵴處存在釉質凹陷，向齦方延伸并越過近中面的接觸點/外形高點。第二乳磨牙近中面無法判斷釉質凹陷的標準：①第二乳磨牙近中邊緣嵴齲損；②第二乳磨牙近中邊緣嵴處有充填物，或帶有金屬預成冠、絲圈缺隙保持器等；③第二乳磨牙自然脫落或因齲齒拔除［6-7］。

分類標準：①Ⅰ型（正中釉質凹陷），近中邊緣嵴的正中存在釉質凹陷；②Ⅱ型（頰向釉質凹陷），近中邊緣嵴偏頰向存在釉質凹陷；③Ⅲ型（舌向釉質凹陷），近中邊緣嵴偏舌向存在釉質凹陷；④Ⅳ型（正中-頰向釉質凹陷），近中邊緣嵴正中和頰向存在釉質凹陷；⑤Ⅴ型（正中-舌向釉質凹陷），近中邊緣嵴正中和舌向存在釉質凹陷；⑥Ⅵ型（頰向-舌向釉質凹陷），近中邊緣嵴無正中釉質凹陷，頰、舌向同時存在釉質凹陷；⑦Ⅶ型（正中-頰向-舌向凹陷），近中邊緣嵴正中存在釉質凹陷，且頰、舌向同時存在釉質凹陷。見圖1。

1.2.4 第二乳磨牙近中面-舌面非邊緣嵴釉質凹陷的判斷和分類標準［6］ 判斷標準：視診必要時輔助口腔平面鏡觀察，第二乳磨牙近中面、近中面-舌面的轉軸面、舌面近中1/2區域釉質存在凹陷。

分類標準：①Ⅰ型（近中面釉質凹陷），釉質凹陷位于近中面，未在近中邊緣嵴處形成釉質凹陷，且未越過近中面與舌面的轉軸面；②Ⅱ型（舌面釉質凹陷），釉質凹陷位于舌面近中1/2區域內，未越過近中面與舌面的轉軸面，未在近中邊緣嵴處形成釉質凹陷；③Ⅲ型（近中面-舌面釉質凹陷），釉質凹陷位于近中面、近中面與舌面的轉軸面、舌面近中1/2區域內，未在近中邊緣嵴處形成釉質凹陷。見圖2。

1.3 資料收集

①記錄受試兒童第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質凹陷可否判斷、凹陷有無、凹陷數目及類型；②記錄受試兒童第二乳磨牙近中邊緣嵴齲損臨床檢查的國際齲病分類系統（ICDAS）分級［8］；③記錄受試兒童第二乳磨牙近中面-舌面非邊緣嵴釉質凹陷可否判斷、凹陷有無及其類型［9］；④記錄受試兒童全口牙位曲面體層片中第二乳磨牙近中面齲損影像學檢查的ICDAS分級［10］，受試兒童影像學檢查基于合理使用最低劑量的放射衛生原則［2］。

1.4 統計學方法

數據分析使用SPSS 23.0軟件完成。計數資料不同組間的比較采用卡方檢驗和Fisher確切概率法。近中邊緣嵴釉質凹陷數量采用中位數（四分位數間距）描述，兩組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，多組間兩兩比較采用Bonferroni法。P<0.05為差別有統計學意義。

2 結? 果

2.1 第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質凹陷分布特點

69.4%的第二乳磨牙近中邊緣嵴存在釉質凹陷，Ⅰ～Ⅶ型占比為3.0%～20.2%，Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ型主要分布于上頜（55/65牙位）（χ2=15.74～24.03，P<0.05），Ⅲ型主要分布于下頜（75/85牙位）（χ2=63.01，P<0.05）。見表1。第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質凹陷牙數的象限分布特點為右上（55牙位）最多（79.0%），其次為左上（65牙位）（70.7%）、左下（75牙位）（64.3%）和右下（85牙位）（63.1%），差異有統計學意義（χ2=11.75，P<0.05）。不同牙位釉質凹陷數量差異有統計學意義（H=58.90，P<0.05）。見表2。

2.2 第二乳磨牙近中面-舌面非邊緣嵴釉質凹陷類型

52.5%的第二乳磨牙存在近中面-舌面非邊緣嵴釉質凹陷，Ⅰ～Ⅲ型占比分別為4.1%、8.1%、40.3%，其中Ⅰ、Ⅲ型主要分布于上頜（55/65牙位）（χ2=10.23、41.25，P<0.05）。不同牙位釉質凹陷牙數差異有統計學意義（χ2=95.05，P<0.05）。見表3。

2.3 第二乳磨牙近中面齲損臨床檢查和影像學檢查的ICDAS分級統計

臨床檢查結果顯示，上頜（55/65牙位）第二乳磨牙早期齲的牙數要顯著高于下頜（75/85牙位）（P<0.001）。見表4。影像學檢查結果顯示，上頜（55/65牙位）第二乳磨牙早期齲牙數顯著高于下頜（75/85牙位）（χ2=75.23，P<0.05）；4個牙位的早期齲、中期齲、重度齲的患齲牙數均存在統計學差異（χ2=7.88～28.24，P<0.05）。見表5。

3 討? 論

釉質是一種高度礦化的組織，沒有缺陷或缺陷很少的牙齒一般不發生齲齒，牙齒的解剖結構、形態及牙體硬組織發育和礦化的程度都對齲齒的發生有著重要的影響［3］。PAIVA等［7］認為，大多數齲齒局限于釉質凹陷等特定的解剖部位，“窩溝系統”被用來描述磨牙面的齲齒易感部位，是齲齒的解剖學關注點。

乳磨牙鄰面被認為是平滑面，發生的齲損為平滑面齲，病變形態單純［3］。實際上完整的鄰面并不完整［15］，可能存在灶孔、缺損孔穴及裂縫等致齲物進入牙齒的門戶，可發生平滑面齲、窩溝齲或兩者共存的復雜齲損。CORTES等［6］發現，第一、二乳磨牙近中邊緣嵴存在釉質凹陷，證實其與鄰面齲的發生密切相關，并提出第一、二乳磨牙鄰接關系分為開放型（O型）、點狀接觸型（X型）、直線接觸型（I型）和彎曲接觸型（S型）4種類型（OXIS）［5-6］。OXIS接觸類型的形成機制與第一、二乳磨牙鄰面邊緣嵴的釉質凹陷密切相關，但是CORTES等未對乳磨牙鄰面邊緣嵴的釉質凹陷進行深入分析。本文對第二乳磨牙近中邊緣嵴的釉質凹陷類型、分布及近中面齲損情況進行了統計分析，結果顯示上頜第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質凹陷牙數顯著高于下頜，上頜第二乳磨牙近中邊緣嵴以Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ型釉質凹陷為主，下頜以Ⅲ型釉質凹陷為主。第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質凹陷分布特點與其近中面患齲率上頜顯著高于下頜，進一步支持了乳磨牙鄰面邊緣嵴釉質凹陷與鄰面齲發病有關的觀點［5-6］。

第二乳磨牙近中面邊緣嵴釉質凹陷易發鄰面齲的具體機制尚不明確。推測第二乳磨牙近中面邊緣嵴的釉質凹陷即使很淺，也可引起乳磨牙鄰接關系不密合，形成食物嵌塞的通道，卻難以被牙刷和牙線有效清潔［6-7］，成為齲齒發生的必備條件［1］。乳磨牙鄰接面下方嵌塞食物中致齲菌的產酸性更強，更容易引起牙齒脫礦發生齲損［11］，這在一定程度上解釋了牙線預防乳磨牙鄰面齲效果不理想的情況［1，3］。窩溝底部的釉質厚度相對較薄、礦化程度低，易發生齲壞并且迅速向深部進展［12］，唾液的緩沖和再礦化作用具有重要的防齲作用［1］，卻難以達到磨牙面深的點隙裂溝底部，推測也難以到達乳磨牙鄰面釉質凹陷、發育溝、釉質裂隙的底部［7，11］，加之乳牙釉質的礦化程度低、總碳酸鹽含量高，因而乳牙鄰面齲齒的進展速度較恒牙更迅速［7］。若釉質凹陷與近中面的點隙窩溝相連或者乳磨牙近中面存在點隙窩溝，則患齲風險可能更高［1，6-7］。因此，第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質凹陷與鄰面齲相關性能夠一定程度上解釋乳牙列較恒牙列好發鄰面齲、病變進展迅速卻難以防控的臨床現象，與WEERHEIJM［13］的觀點一致。本文研究結果顯示，第二乳磨牙近中面邊緣嵴釉質凹陷分布存在頜內左右對稱的特點，這一定程度解釋了乳牙齲損的對稱性，甚至4顆第二乳磨牙鄰面同時患齲的現象［14］。乳磨牙近中面邊緣嵴

釉質凹陷的形成機制尚不明確，可能與兩個生長葉融合過程中的礦化速度、融合力量有關，推測是“窩溝系統”在近中面的表現，或者是牙釉質發育過程遺留的痕跡，或者是釉質發育缺陷的表現［7-8，15］。本文研究結果顯示，第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質凹陷和近中面-舌面釉質凹陷類型和分布，具有左右對稱性、上下頜差異、無性別差異的特點，這與牙齒發育萌出規律相一致［15］。

ICDAS分類系統是一種分級較為精細的檢查標準，具有良好的準確性和重復性［16］，與視診檢查結合使用，可以提高視診檢查的性能［17］，兩者結合可以用于乳磨牙鄰面齲的診斷［18］，并且檢查效果優于咬翼X線片［19］。依據影像學檢查盡可能低劑量的原則，結合兒童口腔門診的特點，本研究首選視診的方式檢查第二乳磨牙近中鄰面的齲損情況，懷疑存在鄰面齲損、需要確定齲損深度及近髓病變時，拍攝全口牙位曲面體層片［20］，因為目前多數曲面體層機能拍出與咬翼片相類似的圖像［2］。本研究發現部分第二乳磨牙近中面-舌面近中1/2區域存在非邊緣嵴處的釉質凹陷，并在全口牙位曲面體層片中第二乳磨牙的近中面形成不同類型的密度減低，對第二乳磨牙近中面齲損影像結果的解讀產生干擾，這可能與近中面齲損假陽性有關［21］。影像片的解釋是基于正常和異常情況的區別，需要綜合知識和熟悉口腔正常解剖結構，準確解釋需要結合臨床數據、病人信息，因此解讀影像片時需要重視對第二乳磨牙近中面-舌面釉質凹陷形成影像的鑒別［9］。

綜上所述，鑒于第二乳磨牙近中面發育和齲損的復雜性，有必要重新認識乳磨牙鄰面齲。兒童口腔醫師需要重視第二乳磨牙近中面釉質凹陷的檢查，并給予必要的口腔健康保健指導。關于第二乳磨牙近中面釉質凹陷的形成機制、種類、分布情況及與齲齒的關系尚有待進一步研究。

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（本文編輯 周曉彬）