鼻腔鼻竇出血壞死性息肉42例臨床分析

張雪琰 龐文會 許貞菊 李娜

［摘要］ 目的

分析出血壞死性鼻息肉臨床特點并探討其治療方法。

方法 收集2010年9月—2019年6月于青島大學附屬醫院耳鼻咽喉科就診的42例出血性壞死性鼻息肉病人的臨床資料并進行分析。

結果 42例病人中有5例術前被誤診為上頜竇惡性腫瘤。所有病人均行鼻內鏡下手術切除治療，術后隨訪0.5～2.0年，均未復發。

結論 出血壞死性鼻息肉病人的臨床表現以鼻塞和鼻出血為主，常與惡性腫瘤混淆。鼻竇CT和核磁共振檢查有助于該病的診斷。手術是治療該疾病的唯一方法，對于病變范圍較廣的病人可聯合使用低溫等離子刀和動力系統，可以減少術中出血，縮短手術時間。

［關鍵詞］ 鼻息肉；內窺鏡檢查；鼻外科手術

［中圖分類號］ R765.25；R443.7

［文獻標志碼］ B

［文章編號］ 2096-5532（2023）06-0934-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.183

［網絡出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20231225.0857.001;2023-12-25 16：27：51

HEMORRHAGIC AND NECROTIC NASAL POLYPS IN NASAL CAVITIES AND PARANASAL SINUSES： A CLINICAL ANALYSIS OF 42 CASES

ZHANG Xueyan， PANG Wenhui， XU Zhenju， LI Na

（Otolaryngology Head and Neck Surgery Department of Qingdao University Affiliated Hospital， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze the clinical features of hemorrhagic and necrotic nasal polyps （HNNPs） and discuss treatment methods.

MethodsThe clinical data of 42 patients with HNNPs who were treated at the Department of Otolaryngology in the Affiliated Hospital of Qingdao University between September 2010 and June 2019 were collected and analyzed.

Results

Among the 42 cases， 5 were initially misdiagnosed as malignant tumors of the maxillary sinus. All patients underwent nasalendoscopic surgery and were followed up for 0.5 to 2.0 years， and none experienced recurrence.

ConclusionThe clinical manifestations of HNNPs are primarily nasal obstruction and epistaxis， which often confusethe disease with malignant tumors. Computedtomography and magnetic resonance imaging of the nasal sinuseshelp diagnose this disease. Surgery is the only treatment option for the disease. For patients with extensive lesions， the combined use of a low-temperature plasma knife and its dynamic system can effectively reduce intraoperative bleeding and shorten the duration of surgery.

［KEY WORDS］nasal polyps; endoscopy; nasal surgical procedures

出血壞死性鼻息肉是鼻科臨床上較少見的疾?。?］，其發病機制尚不清楚。臨床上容易與惡性腫瘤、內翻性乳頭狀瘤等混淆，給本病診斷及手術方式的選擇帶來一定的困難［2］?，F將2010年9月—2019年6月我院耳鼻咽喉頭頸外科收治的42例該病病人的臨床資料分析報告如下，以加深臨床醫生對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本文42例病人，男15例，女27例；發病年齡為8～74歲；病程15 d～20年，平均3.7年。臨床癥狀：鼻塞34例，流涕32例，嗅覺下降23例，反復鼻出血或涕中帶血21例，頭痛13例，頜面部脹痛12例，牙痛6例，鼻腔異味5例，眼痛4例。息肉起源于上頜竇38例、鼻腔4例。息肉位于左側23例、右側13例、雙側6例。

1.2 影像學檢查

本文42例病人術前均行鼻竇CT檢查，其中12例病人行鼻竇核磁共振（MR）檢查，5例病人行鼻竇MR增強檢查。CT和MR影像顯示腫物多呈膨脹性，通常延伸至同側鼻腔，甚至通過后鼻孔進入鼻咽部。鼻竇CT見鼻道-鼻竇內軟組織密度影，密度不均，可見小斑片狀稍高密度影。鼻竇骨質未見明顯異常者29例，骨壁部分缺損或破壞者13例。MR圖像可見病變內部結構和邊界，所有病例均呈混雜信號，T1加權成像（T1WI）序列顯示8例為稍長信號，4例為等信號；脂肪抑制的T2加權成像（T2WI）序列主要為長T2信號，并且有不規則低信號環形影圍繞。繼發性梗阻和鼻竇炎癥可見長T1、長T2信號。見圖1。

1.3 治療及術后病理檢查

本文42例病人入院后均行鼻內鏡下病變切除術。術后鼻腔常規填塞，給予抗生素預防感染，48 h后抽出鼻腔填塞物。術后第５天起行鼻腔沖洗，輔以鼻噴糖皮質激素治療，出院后定期內鏡下復查及換藥。42例病人術中病變表現為上頜竇內壞死樣息肉狀物，血管豐富，有較多陳舊性血凝塊及機化壞死樣組織，竇腔黏膜腫脹，部分黏膜呈息肉樣變性，術后病理結果均為炎性息肉伴出血、壞死。鏡下可見黏膜組織內大量炎性細胞浸潤，廣泛血管擴張、出血，局部見血管內血栓和壞死組織的形成，部分區域亦可見纖維組織增生伴含鐵血黃素沉積。 見圖2。

2 討? 論

出血壞死性鼻息肉發病機制不明。一種假設認為出血壞死性鼻息肉主要繼發于后鼻孔息肉［3］，尤其是上頜竇息肉，息肉從竇口突入鼻腔，由于竇口狹窄的解剖結構因素，息肉蒂扭轉受壓使得其長期局部供血不足，供養血管擴張及淤血，導致缺血區域呈現水腫、梗死樣改變，進而促進大量新生小血管形成及周圍組織纖維化的修復性改變［4］。另一種假設認為，出血壞死性息肉的形成依賴于鼻竇內血腫的形成，由于外傷、手術、出血性疾病等原因導致血液在鼻竇內積聚，積聚的血液在上頜竇內不易清除，使得上頜竇竇腔形成負壓并降低上頜竇促排功能，進一步加劇血液的積存以及血腫的形成［5］。鼻竇內陳舊的血腫機化后造成新生血管的形成及大量纖維素沉淀，最終導致了出血壞死性鼻息肉的形成［6］。

該病任何年齡均可發病，臨床癥狀無特異性，主要以鼻塞及鼻出血為主，伴流涕、嗅覺下降或喪失、頭痛、牙痛、睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀，壓迫上頜竇前壁造成頜面部腫脹或脹痛感，壓迫眶紙板可造成眼球的外移，有些可出現鼻腔內異味，這些癥狀經常與惡性腫瘤相混淆［7］。

CT有助于判斷病變的骨質破壞程度。CT可見病變膨脹性生長，周邊鄰近骨質發生破壞和重塑［8］。病人CT影像顯示竇內密度不均勻，病變內可見結節團塊影和不規則鈣化斑點，表示病變內息肉、出血、壞死、感染共存［9］。骨質吸收破壞、竇腔呈膨脹性擴大時，可出現進行性鼻塞、頜面部脹痛、面部麻木、眼球外移、面頰隆起、流淚等表現，考慮MR能清楚地顯示病變的邊緣、內部結構和范圍，可進一步行MR檢查來排除惡性腫瘤［8］。MR平掃顯示病變內部混雜信號，以稍長T1和長T2信號為主，同時內部可見線樣低信號分隔，周圍被低信號環繞［10］。本文所有病變均符合上述典型的信號特點。此外，在T2WI上可見由于繼發性梗阻和炎癥引起的高密度信號影。MR增強掃描后病變呈小斑片狀、結節狀不均勻明顯強化，T2WI上病變周圍的低信號環未見明顯強化，這是由于血管成分強化而纖維成分不強化造成的現象，利用該特點可以避免誤診的發生，但是最終確診仍依賴病理結果。

該病好發于單側，需要與易單側發病的病變進行鑒別診斷，包括息肉、真菌性鼻竇炎、惡性腫瘤等［11］。鼻息肉的CT表現為鼻腔內低密度影，增強后無強化，MR表現為等或長T1和長T2信號影，信號較均勻，增強后無明顯強化；真菌性鼻竇炎一般示竇腔密度影不均勻并常有鈣化，骨質破壞少見，可見竇壁增厚，MR表現為等或長T1和長T2信號影，增強后無強化［12］。不同于良性病變因生長受壓導致的明確邊界的竇壁缺損，惡性腫瘤在影像學上可見明顯的骨質破壞，并向鄰近組織侵襲，導致病變邊界與周圍脂肪間隙難以辨別［13］；出血壞死性鼻息肉在MR增強中的漸進性強化是與惡性腫瘤進行鑒別非常重要的影像學特征［14］。

病變最后確診仍依賴于病理學檢查。出血壞死性鼻息肉最顯著的病理特點是血管增生壞死，局部有壞死性組織，部分病變可見到含鐵血黃素的沉積［15］。鏡下病理與CT和MR影像表現一致，病變內出血和新生血管是導致影像中密度不均勻和斑片狀強化的原因；壞死區鈣鹽沉積導致CT上高密度點狀鈣化影的形成；而纖維性假包膜或周圍含鐵血黃素的沉積則在T2WI上顯示為病變周邊的低信號影［16］。

目前，手術是治療鼻腔及鼻竇出血壞死性息肉的唯一方法。經典的術式包括柯陸式手術、戈登爾手術、鼻側切開術。手術方式的選擇取決于息肉的位置、體積、有無侵犯周圍結構、關鍵解剖結構和潛在的侵襲性生長可能。本文42例出血壞死性鼻息肉病人均選擇手術切除病變，術中或術后均未發生大出血。這與PARK等［17］的研究結果一致。與惡性腫瘤的術前準備不同，我們認為術前栓塞是不必要的。對于出血壞死性鼻息肉病人無需進行放化療處理。

綜上所述，出血壞死性鼻息肉臨床表現和鼻竇CT無臨床特異性，容易與惡性腫瘤混淆，其在T2WI中表現的混雜密度影伴隨周邊低信號的特異性改變可以減少誤診的發生。手術是治療出血壞死性鼻息肉的唯一方法。術前可先行鼻竇MR增強或CT增強檢查評估出血量，對于范圍較廣的病變可聯合使用低溫等離子刀和動力系統，但要求術者具有扎實的影像學知識及熟練的鼻內鏡操作技術。

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（本文編輯 周曉彬）