中國基層衛生體系建設經驗及其國際借鑒意義

孟慶躍 袁蓓蓓

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

基層衛生體系建設是實現初級衛生保健和全民健康覆蓋(Universal Health Coverage, UHC)目標的基礎。許多國家特別是發展中國家面臨著如何加強和提高基層衛生體系能力的挑戰。與大多數發展中國家一樣,中國在不同的發展階段,面臨著衛生資源匱乏、農村人口占比較高、醫療服務需求增加較快、健康公平亟待改善等種種問題,都把加強和完善基層衛生體系作為衛生發展的重要策略。中國七十年多年來基層衛生體系建設實踐,可為其他國家提供重要參考。本研究選取農村醫療保障體系建設、基層衛生服務體系建設和基本公共衛生服務均等化制度建設等三個領域,介紹建設實踐并討論借鑒意義。

1 基層衛生體系建設重要性

世界衛生組織和世界銀行聯合發布的2023年全球UHC監測報告顯示,全球在提供優質、可負擔的和可及的醫療衛生服務方面進展放緩。自2015年以來,醫療衛生服務覆蓋范圍已經沒有明顯提高;2021年,約有45億人未能獲得必要的全面的醫療衛生服務。[1]90%的 UHC干預措施可以通過初級衛生保健體系提供,為了實現全民健康覆蓋,世界衛生組織建議世界各國進一步加強初級衛生保健體系。[2]基層衛生體系建設是初級衛生保健的核心?；鶎有l生體系貼近社區和最廣大的人民群眾,是人人享有衛生服務的基本建設,是實現UHC人口覆蓋目標的重要支撐;基層衛生體系提供基本和綜合服務,是基本醫療和預防服務融合的最佳結合點,是實現UHC擴大服務面和提高服務可及性目標的重要途徑;基層提供的衛生服務成本比較低,能夠顯著減輕家庭和社會疾病經濟負擔,是實現UHC經濟可負擔目標的重要基礎。

中國政府一貫重視基層衛生體系建設,這充分體現在各個階段決定衛生工作基本方向的方針中。1949年新中國成立后,衛生工作方針被確定為“面向工農兵,預防為主,團結中西醫”,此后衛生工作方針雖有調整,但發展基層衛生和重視預防始終是主線。到2016年,衛生工作方針第一條就是以基層為重點,更加凸顯基層衛生體系建設的重要意義。

世界衛生組織將衛生體系分為領導和治理、服務提供、衛生體系籌資、衛生人力資源、醫療產品及疫苗和技術和衛生信息系統等六大模塊,并以此作為評價和分析國家和地區衛生體系績效的基礎。[3]從國際經驗借鑒的角度,我國被世界廣泛認可的基層衛生體系建設經驗主要集中在衛生籌資、服務提供體系和衛生人力資源等三個領域,屬于“中國在發展中積累的可以同廣大發展中國家分享的重要經驗”。[4]

衛生籌資是實現全民健康覆蓋的重要保障。如何建立覆蓋農村和欠發達地區全民基本醫療保障體系和基本公共衛生服務提供體系,是世界各國衛生體系建設的重點工作。我國建立了新型農村合作醫療、城鄉居民基本醫療保險和大病保險等制度,在改革和完善衛生籌資系統方面積累了重要經驗。我國在農村建立縣、鄉、村三級醫療預防保健網絡,從組織建設上為農村居民獲得基本醫療衛生服務提供了基礎性保障。此外,我國自20世紀50年代中期開始的赤腳醫生和鄉村醫生培養和使用體系,在較短時間內培養了一支“留得住、用得上”的農村衛生隊伍,提高了基本衛生服務可及性。發展中國家一直在探索如何實現向全體居民提供免費的基本公共衛生服務,我國通過公共財政安排支持基本公共衛生服務均等化制度建設,也是各國關心的重要經驗。

2 中國基層衛生體系建設實踐

2.1 中國農村醫療保障體系建設

2.1.1 新型農村合作醫療制度

(1)發展歷程

從20世紀50年代到80年代,中國農村地區合作醫療制度蓬勃發展,覆蓋了90%以上的村莊,在改善農村居民健康方面發揮了重要作用。[5]隨著經濟體制改革,合作醫療制度從20世紀80年代初開始逐漸瓦解。第三次全國衛生服務調查表明,2003年中國近80%的農村人口沒有任何醫療保障,農村居民因病致貧、返貧問題突出。[6]2002年,中國政府把加強農村衛生工作作為保障農民健康、發展農村經濟的一項重要工作,其中建立新型農村合作醫療是工作重點。到2014年底,新型農村合作醫療覆蓋了98.9%的農村人口。[7]

(2)籌資和補償

新型農村合作醫療籌資有三個方面的特點。第一, 多方籌資,政府補助和個人繳費相結合,政府承擔主要籌資責任。中央和地方政府對居民參保費用給予補助,補助占比70%左右。2003年試點之初,個人年度繳費10元,各級政府補助不低于20元。到2015年,個人繳費提高到120元,政府補助380元。第二,門診和住院服務均納入保障,服務范圍和補償水平逐步擴大。設置基本藥物、基本醫療服務和基本醫療設施清單,規定門診和住院費用共付比例和補償上限,促進合理醫療。第三,建立監管機制。新型農村合作醫療由政府負責管理和運行,建立多部門參與的監管機制,向參保人定期公示資金使用和補償情況,對醫療機構提供的服務進行定期和不定期的檢查和考核。

(3)發揮的作用

新型農村合作醫療發揮了三個方面的作用。一是提高了農村居民衛生服務可及性。2013年第五次全國衛生服務調查結果顯示,農村居民住院率由2003年3.4%提高到2013年的9%,因經濟原因應住院而未住院的比例下降。[8]二是就醫經濟負擔下降。2013年,各級醫療機構新型農村合作醫療實際補償比例達到50%,其中鄉鎮醫療機構80%左右,縣級醫療機構60%左右。[9]三是參保者滿意度高。2010年,全國87%的參保居民對新型農村合作醫療滿意或非常滿意。[10]

2.1.2 城鄉居民基本醫療保險和大病保險

(1)城鄉居民基本醫療保險

在新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險基礎上,2016年,政府對兩個基本醫療保險制度進行整合。整合的目的是通過擴大資金池提高風險共擔的能力,通過統一福利包減少城鄉居民醫療保障方面的差距,通過統一基金管理提升監管和服務水平。整合后,政府保持了較高的補助比例,吸引城鄉居民參保。新型農村合作醫療資金管理由縣提升到地市,特別是在邊遠人口較少的地區,資金穩定性明顯提高。城鄉居民醫保整合后,農村居民醫療服務覆蓋范圍擴大,對于解決農村因病致貧發揮了積極作用。此外,醫保整合提升了管理層次,提高了管理效率,改善了管理規范化和標準化。

(2)大病醫療保險

大病醫療保險是在基本醫療保險的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排,參保對象為城鄉居民醫保參保人。城鄉居民大病醫療保險的目的是解決 “因病致貧、因病返貧”問題,使絕大部分人不會因為疾病陷入經濟困境。大病醫療保險資金來源包括基本醫保資金按比例劃轉和財政補貼。大病保險覆蓋的疾病因地區而異,但一般包括惡性腫瘤、先天性心臟病、腦中風后遺癥、兒童白血病、終末期腎病、嚴重精神疾病等需要高額費用的疾病。大病保險的實際報銷比例一般不低于70%。

2.2 中國基層衛生服務體系建設

2.2.1農村三級醫療預防保健網

(1)發展歷程

農村縣、鄉、村三級醫療預防保健網是以縣級綜合性醫院為龍頭,以鄉鎮衛生院為樞紐,以村衛生室為網底,提供綜合醫療衛生服務的體系。其發展經歷了三個階段。第一階段是1949—1957年,在經濟發展水平很低和醫療衛生資源匱乏的條件下,政府整合既有資源建設縣醫院、建立聯合診所和建設村級保健站。[11]第二階段是1958—1978年,在這一階段,“把衛生工作重點放到農村去”的號召為發展三級網提供了強有力的政治保障,培養鄉村醫生不斷提高村級衛生服務能力,政府財政支持鄉鎮衛生院發展。第三階段是1978年改革開放以來,特別是從20世紀90年代中期以來,政府通過加大財政投入,實施分級診療和家庭醫生制度,健全和完善農村衛生服務體系。[11]

(2)主要建設機制

第一,堅定的政治承諾和有效領導。三級醫療預防保健網建立之初,主要得益于衛生政策導向和政府對農村衛生工作的高度重視。從治理結構上,中央和地方政府財政和管理“分權”安排,激勵地方政府積極建設發展三級網絡。第二,充分動員社會資源。政府通過投入和充分動員社會資源,在較短時間內,初步建立起覆蓋農村地區的衛生服務體系。此外,農村醫療衛生三級網為愛國衛生運動等群眾性衛生活動提供了服務保障,凸顯了網絡健全的優勢。第三,提供基本和綜合的衛生服務策略。農村三級醫療預防保健網絡堅持預防與醫療相結合、中西醫結合等策略,形成了經濟上可行、技術上適宜的服務模式。

2.2.2 鄉村醫生隊伍建設

(1)發展歷程

鄉村醫生隊伍建設經歷了三個階段。第一階段是赤腳醫生發展階段。1965年,在毛澤東主席6月26日指示下,農村衛生工作受到高度重視。1968年,《紅旗》雜志發表了《從赤腳醫生看醫學教育革命方向》一文[12],標志著赤腳醫生進入全面發展階段。第二階段是從赤腳醫生到鄉村醫生過渡階段。1985年, “赤腳醫生”一詞由鄉村醫生替代。赤腳醫生通過考試后獲得鄉村醫生證書,未通過考試者成為衛生工作者。鄉村醫生主要依靠醫療服務收費維持運行。第三階段是鄉村醫生發展階段。20世紀90年代以來,中國開始發展基層醫療,鄉村醫生再次發揮了重要作用。特別是21世紀以來,政府出臺了一系列與鄉村醫生有關的政策文件,鄉村醫生成為基本醫療和公共衛生服務的重要提供者。[13]

(2) 培訓和服務功能

赤腳醫生主要由村民和村委會推薦,選拔的主要標準包括對醫療衛生有熱情,有一定的文化基礎,有醫療工作經驗者優先。提供赤腳醫生培訓的機構包括鄉鎮衛生中心和縣衛生學校。一些城市醫院派出醫療隊到農村地區進行赤腳醫生的培訓。赤腳醫生培訓時間較短,通常為3～6個月。培訓主要內容是常見病的診療、小手術和疾病預防知識。中醫藥基本知識和使用也是培訓的重點。赤腳醫生和鄉村醫生的主要職能是常見疾病的診斷和治療,家訪也是重要服務方式。此外,他們還提供公共衛生服務,包括疾病預防和健康教育。2009年以后,隨著基本公共衛生服務均等化項目實施,鄉村醫生承擔了越來越多的公共衛生服務職能。

(3)經濟補償

鄉村醫生在不同時期獲得經濟補償的渠道和方式不同。在20世紀60年代和70年代集體經濟時期,其收入來源是鄉村集體經濟和合作醫療。赤腳醫生的工資與村干部和鄉村教師差不多,高于普通村民。[14]1980年以來,鄉村醫生的經濟補償主要來源于服務收費,其中藥品收費加成是主要收入。自2009年醫藥衛生體制改革以來,取消了藥品加成收入,政府基本公共衛生服務均等化項目和財政補助逐步成為鄉村醫生的主要收入來源。

2.3 中國基本公共衛生服務均等化籌資制度建設

2.3.1 公共衛生籌資發展歷程

在中國計劃經濟時期,中央集中資金應對重大公共衛生問題,動員民眾開展“愛國衛生運動”,有效降低了傳染病發病率,居民整體健康水平明顯提高。20世紀80年代中期,中央和地方政府實行分權和稅制改革,政府承擔公共衛生籌資的責任降低,政府公共衛生支預算份額急劇下降,衛生服務體系公共衛生職能減弱,基本公共衛生服務的提供受到影響。自2003年以來,我國政府開始加強對公共衛生服務支持,加大公共衛生投入,加強基層醫療衛生機構建設和人力資源培訓,免費向城鄉居民提供基本公共衛生服務。公共衛生專業機構人員經費、建設經費、運營經費以及艾滋病、結核病、地方病防治等重大公共衛生服務經費,全部由政府預算承擔。公立醫院承擔的公共衛生服務獲得政府的特別補貼,基層醫療衛生機構建設資金和人員經費均由政府預算撥款。

2.3.2 建立基本公共衛生服務均等化制度

(1)確定基本共衛生服務內容

2009年我國啟動新一輪醫藥衛生體制系統性改革,其中重點之一是建立基本公共衛生服務均等化制度。該制度明確規定“基本公共衛生服務包”內容,包括建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓、2型糖尿病健康管理、嚴重精神疾病管理、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理9大類服務。此后,隨著籌資水平的提高,服務包逐年擴大。

(2)政府財政全額補助確定的基本公共衛生服務內容

中央、省和地方政府共擔基本公共服務經費。中央財政資金通過轉移支付方式向經濟欠發達的中西部地區轉移支付,各級政府按照當地經濟社會發展水平籌集相應比例的經費。中央財政資金分別通過一般轉移支付和專項轉移支付等方式分別向西部、中部和東部地區發放80%、60%和10%～50%的資金,省級財政通過轉移支付方式實現省內富裕地區向貧困地區交叉補貼,支持基本公共衛生服務提供。

(3)籌資水平逐步提高

基本公共衛生服務資助標準以每項服務綜合成本為基礎,資金水平由2009年的人均15元提高到2023年的89元,保證了服務經費的落實和制度的規范化管理。同時,中央政府鼓勵地方政府根據當地一攬子服務的內容和財政能力,適當提高資金水平。

(4)實施考核管理制度

基本公共衛生服務經費按照專項資金管理,統一核算,按人頭分配。每年年初確定人均資助額度,資金分配金額透明,有效防止資金挪用,也有利于財政部門資金監管。為了提高資金使用效果,建立績效考核制度,提高資金使用效率,政府財政部門留有一定比例的資金,在預算監督和績效評估后發放?？冃гu價指標包括項目管理質量、資金利用率、完成任務數量和質量、社會滿意度等。

3 國際借鑒意義

如何建設強有力的基層衛生體系是世界上大多數國家共同關心的問題。雖然各國衛生體系發展的背景和階段不一樣,但在基層衛生體系建設方面都積累了一定的經驗,互學互鑒有利于促進各國衛生體系共同發展。我國基層衛生體系建設實踐中,至少有以下三個方面的借鑒意義。

3.1 政府發揮主導作用

我國基層衛生體系建設的歷程和經驗充分說明,在市場失靈的醫療衛生領域,政府發揮主導作用,對于建設基本醫療衛生制度和實現全民健康覆蓋目標至關重要。雖然政府在衛生體系發展中的角色和作用各個國家間有差別,但基本共識是,政府在基層衛生體系建設中應該發揮主要作用。第一,政府主導衛生體系頂層設計。政府不同的歷史發展階段,規劃和發展與經濟社會發展相適應、滿足居民醫療衛生服務基本需求的衛生體系非常重要。衛生資金從哪里來、建設一支什么樣的衛生隊伍、通過什么樣的組織結構提供服務,需要政府總體設計和布局。第二, 公共財政在基本醫療保障制度和服務提供中發揮主要作用。我國新型農村合作醫療制度建設就是個很好的例子。如果沒有政府持續投入,新型農村合作醫療制度不可能在短時期內實現全民覆蓋。第三,高度重視部門協調在衛生體系建設中的作用。衛生體系的復雜性和健康社會決定因素的廣泛性,需要充分動員衛生相關部門共同努力。我國農村三級醫療預防保健網絡建設是政府主導下相關部門共同努力的結果。第四,監管評價是政府管理衛生體系的重要手段。促進衛生體系不斷提高公平性、效率和質量,把公共財政支持有效轉化為健康改善,需要政府建立科學的監管和評價制度。我國在基本公共衛生服務均等化制度建設中,建立了有效的資金監管制度。

3.2 建設基本醫療衛生制度是關鍵

基層衛生體系建設有賴于基本醫療衛生制度的建設?；踞t療衛生制度包括基本醫療保險、基本公共衛生服務包、醫療衛生人才培養和基本醫療衛生服務提供,是保障基本醫療衛生服務可及和衛生體系可持續發展的基礎。我國基層衛生體系建設實踐表明,基本醫療衛生制度建設可以提高基層衛生體系運行的質量。當前,因各種因素的影響,世界各國特別是發展中國家,實現UHC目標的路徑比較艱難,建設基本醫療衛生制度的進程并不理想。我國自21世紀初以來,把基本醫療衛生制度建設作為重點工作,先后建立新型農村合作醫療、城市居民基本醫療保險、醫療救助、基本公共衛生服務均等化等制度,這些制度在政府資金支持下,具有穩定的籌資來源、明確的服務內容和嚴格的監管制度,在發展中不斷完善和優化,成為基本醫療衛生服務的重要支柱。建設基本醫療衛生制度需要抓住主要矛盾。比如建設基本公共衛生服務均等化制度,核心問題是經濟欠發達地區籌資能力不足,難以與經濟發達地區在籌資上做到均等,政府采用轉移支付制度進行交叉補貼,發達地區補貼欠發達地區,為基本公共衛生服務均等化制度建設提供了堅實的經濟基礎。發展中國家緊緊抓住基本醫療衛生制度建設,可以從長遠和根本上解決諸如衛生服務不穩定、服務體系不銜接、基層衛生機構人員匱乏等問題,通過加強基層衛生體系,支撐初級衛生保健和UHC戰略目標的實現。

3.3 發展基層衛生體系是重點

基層衛生體系是實現初級衛生保健的核心。許多發展中國家在基層衛生體系建設中面臨著人員短缺、資金匱乏、服務體系不完整等挑戰。比如在許多發展中國家特別是低收入國家,基層很難吸引和留住衛生技術人員。我國在不同發展階段中,也有著類似的經歷,面臨著同樣的困難。在20世紀50至60年代,我國經濟發展水平低,衛生人力資源匱乏,所采取的培養和使用“留得住、用得上”的鄉村醫生,為農村居民解決了很多的醫療衛生和健康問題。隨著經濟發展和衛生體系水平的提高,我國通過醫學教育,優化鄉村醫生結構,拓寬鄉村醫生職業發展空間,多渠道補償鄉村醫生和提高其收入水平,雖然鄉村醫生的質量仍要不斷提升,但基本解決了世界上基層衛生體系建設中最大的人才難題。從中形成對發展中國家的啟示,一是根據實際培養適宜人才,二是從經濟上進行合理補償,三是根據發展不斷調整人才培養的規劃。另外從三級醫療預防保健網建設中,可以得到的啟示是,基層衛生服務組織建設并不僅僅依賴于經濟發展水平,加強對基層衛生體系作用的認識,重視基層衛生體系建設,也能夠在資源匱乏條件下建立起基本的衛生服務網絡。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。