院校協同精準“4+2”護理教育對社區糖尿病患者血糖控制及自我管理效果的影響

張 洪，張文廣，許振華，王位瓊，童芳，王惠（.廣東醫科大學護理學院，廣東東莞 53808；.深圳龍華區人民醫院，廣東深圳 5809）

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需要終身治療[1]。糖尿病的主要危害是其慢性并發癥所致的殘疾和死亡，而慢性并發癥高發是由血糖達標率低所致[2]，所以對糖尿病患者進行高質量的健康管理顯得尤為重要。據研究顯示，給予糖尿病患者單純藥物治療難以較好地控制血糖，需具備專業技能的護理人員為其實行健康管理，可以有效提高自我管理能力，控制病情[3]。傳統的糖尿病護理教育采用的方式大多為宣傳手冊和口頭教育，教育方法和手段單一，尤其糖尿病患者是否真正掌握相關知識反饋不足，造成糖尿病患者不能很好管理自己，對治療護理依從性不高，管理效果欠佳。針對此種情況，我校聯合院校協同教學醫院推行院校協同精準護理教育模式，采用多種教育方法和手段提高患者對糖尿病知識理解及執行力，增強護患溝通，讓患者真正理解治療和護理的內涵，從而達到控制血糖及自我管理的效果。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2021 年1 月—12 月深圳市龍華區人民醫院社區健康服務管理中心管理的2 型糖尿?。═2DM）患者，分為管理組和對照組，管理組100 例，對照組400 例。納入標準：（1）符合1999 年WHO 糖尿病診斷標準的2 型糖尿病患者；（2）年齡40～70 歲；（3）HbA1c≥7.5%；（4）長期本地居住并有良好的溝通能力。排除標準：（1）嚴重糖尿病并發癥或慢性疾病患者，如心力衰竭、嚴重肝腎功能不全；（2）認知障礙、精神疾病者；（3）晚期疾病預期壽命<2 a 者；（4）不愿意參加調查。本研究經學校倫理委員會審核通過，訪談前先向研究對象充分解釋本研究的目的和意義，并征得其同意。為保護研究對象的隱私，研究結果采用匿名的方式呈現，姓名以編號代替。

1.2 方法

精準護理教育指導者：每組至少由2 名成員組成，1 名為深圳市龍華區人民醫院（廣東醫科大學院校協同教學點）社區健康服務管理中心經過專門培訓的社區護士，另1 名為廣東醫科大學內科護理學教研室教師，共同組成強化的5 個護理團隊，進行院校協同“4+2”糖尿病精準護理教育。

對照組按照原社區糖尿病管理方法進行，包括糖尿病知識教育、隨訪管理。管理組在社區中心示教室進行糖尿病知識精準護理教育，即（1）培訓的次數：“4+2”方式，即第1、2、4、6 個月分別進行第1、2、3、4次培訓。第4 次培訓考核優秀者不再進行培訓，核定優秀以下的患者再補2 次培訓，即第8 和第10 個月各補1 次。（2）培訓地點：社區中心示教室，要求配備多媒體和模擬演示物品（例如食物熱卡模型、體驗背心、體驗眼鏡、體驗腳墊等）。（3）護理教育方式：根據糖尿病基礎知識問卷通過二對一知識問答與輔導、情景模擬、知識競賽等形式來提高培訓效果。糖尿病基礎知識問卷由研究團隊在查閱相關文獻的基礎上，經5名糖尿病護理專家咨詢后修改而成，該問卷包括基礎知識、飲食知識、運動知識、血糖監測知識、低血糖知識和并發癥知識6 個方面，共15 個知識點。采用研究團隊老師提問，患者自主回答，團隊老師判斷答案后，按照正確、基本正確、錯誤3 個選項輸入電腦中。每一題患者不僅要回答出選項，而且還要講出選此項的理由，針對患者的闡述團隊老師有針對性地進行知識講解，最后由患者進行必要的知識反饋。每一位患者增加必要的體驗環節，例如讓患者穿上體驗背心體驗心肌梗死發作時的胸部沉重感；或穿上體驗手套體驗血流不暢帶來的麻木感；或佩戴體驗眼鏡體驗視物模糊視野缺損帶來的不便；或在體驗腳墊上行走體驗神經病變步行步態不穩的感覺等，使患者充分意識到糖尿病長期自我管理的重要性。（4）激勵措施：考核優秀者給予小獎品鼓勵；社區衛生服務中心每月挑選知識掌握較好的患者進行現場示教。（5）注意事項：注重互動，患者可隨時提出疑問，健康教育者給予耐心解答；通過反向提問檢驗患者對糖尿病知識掌握的情況；同時評估患者是否有改變自我管理行為的意向。對于依從性和積極性不高的患者，進行多方位針對性的疏導，幫助患者建立改變自我管理行為的意向。（6）健康教育者準備：提前1～2 d 與患者預約，干預前健康教育者查閱患者的病案資料，掌握患者的病情、糖尿病并發癥篩查結果、自我管理行為等，做好記錄備用。

1.3 觀察指標

（1）血糖指標：空腹血糖，餐后2 h 血糖，糖化血紅蛋白（HbA1c）；（2）比較兩組的自我管理能力：自我管理能力評定采用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）。修訂后的問卷用于評價糖尿病患者在過去1 周內的自我管理行為，包括飲食（4 項）、血糖監測（2 項）、運動（2 項）、足部護理（2 項）和遵醫囑用藥（2 項）5 個方面，共12 個問題。按照行為在每周發生的天數，采用0～7 分計分。標準分=實際得分/此項可能最高得分×100，80 分以上為自我管理行為良好，60～80 分為中等，60 分以下為較差。華麗等[4]檢驗中文版SDSCA，結果顯示各條目內部一致性系數Cronbach's α 在0.829～0.913 之間。

1.4 統計學處理

采用Epidata3.1 軟件錄入數據，采用SAS9.4 統計軟件進行數據分析。計量資料以x-±s表示，采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料的比較

管理組3 例失訪，共97 例完成臨床觀察，對照組9 例失訪，共391 例完成臨床觀察。管理組中男51 例，女46 例；文化程度：小學及以下、初中、高中及大學分別為18、54、25 例。對照組中男218 例，女173 例；文化程度：小學及以下、初中、高中及大學分別為76、223、92 例。兩組基線人口學特征（如性別、年齡、婚姻、學歷等）、糖尿病病程、HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖、自我管理能力評分等比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

兩組比較均P>0.05

2.2 血糖、HbA1c 及自我管理能力評分比較

干預1 a 后，兩組各項指標均較干預前改善（P<0.01），以管理組更為顯著（P<0.01），見表2。

表2 兩組患者干預前后血糖、HbA1c 及自我管理能力評分比較（）

表2 兩組患者干預前后血糖、HbA1c 及自我管理能力評分比較（）

與干預前比較：aP<0.01；干預后與對照組比較：bP<0.01

3 討論

3.1 高質量糖尿病健康教育必要性

英國的一項前瞻性隊列研究表明，良好的血糖控制可以預防糖尿病并發癥的發生。由于糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力是血糖控制是否成功的關鍵，因此糖尿病健康教育的目的是使患者充分認識糖尿病，并掌握自我管理糖尿病的能力，改善自我管理行為[5]。由于糖尿病患者帶病生活的時間較長，必須強化社區健康服務管理中心對社區糖尿病患者的指導和宣傳[6]。有研究表明，我國糖尿病患者自我管理行為不容樂觀，迫切需要加強健康教育[7-8]。而作為糖尿病管理護士，除了提升自我理論知識外，應關注患者健康教育的內容與方法，對患者進行健康教育是理論知識的最佳輸出方式[9]。健康教育教學的方法有以語言傳遞、直接知覺、實際訓練、陶冶、引導探索等為主的形式，國內糖尿病疾病指導的方法主要以語言傳遞為主，輔助宣傳小手冊，這種傳統的糖尿病健康教育模式效果較差，已不能滿足當前延續護理及家庭病床等護理要求，團隊式管理模式必將成為糖尿病管理的重要手段，但團隊健康管理的質量還有待提高[10]。

3.2 院校合作參與糖尿病健康教育意義

本研究中對管理組采用院校合作“4+2”精準護理教育模式，1 a 后管理組患者與對照組患者相比，空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c 均有明顯改善，飲食、血糖監測、運動、足部護理和遵醫囑用藥等自我管理能力評分亦較對照組增加明顯。我國的一項流行病學調查在全國26 個醫院內納入9 065 例2 型糖尿病患者，發現調查對象的血糖控制率僅為32.6%[11]。而本研究中干預1 年后患者的血糖控制率為65.3%，顯著高于其他研究，分析原因為本研究實行精準護理教育，尤其是團隊中加入有多年教學經驗的專任教師，專業教師在制作PPT、小視頻、搜集圖片，采用體驗式健康教育、訪談法、問卷調查法等多種教學方法上明顯優于臨床護理人員。本研究發現，高中及以上學歷的患者對疾病知識接受能力較強，大部分僅通過理論知識講解，患者就能對疾病知識較好地掌握；小學及以下文化程度的患者理解能力較差，且對疾病不夠重視，采取的教育形式要多樣化，體驗式教學、口語化教學、病友互助教學效果較好；初中文化程度介于兩者之間，本層次的患者也表現出對疾病不夠重視，體驗式教學比較重要。臨床護理人員臨床知識比專任教師豐富，與專職教師的多樣化教學方式有效結合，能最大程度將知識傳授給患者，促使患者對疾病知識的掌握。臨床護理人員與專職教師結合的團隊管理模式，同時也提高臨床護理人員的護理教育水平和護理干預手段及臨床護理水平。隨著臨床護理人員護理教育水平提高，專任教師逐步脫出，后期的培訓是在專職教師協助下主要由社區護理人員完成，亦能達到良好的教育效果。

3.3 訪談教學法可有效提升糖尿病健康教育效果

本研究人群糖尿病患者年齡多集中45～70 歲，文化程度多數在初中及以下，高中以上文化程度尤其是大學學歷患者偏少。學歷是糖尿病患者健康素養水平的獨立影響因素，隨著學歷的增加，患者的健康素養水平呈上升趨勢[12]。糖尿病患者年齡大，大部分學歷偏低，視力、聽力一般較差，導致患者接受知識較慢、較難。本研究中重點教育方法是訪談法，即通過護士、教師和患者的“二對一”提問，將必須掌握的糖尿病基礎知識由患者進行回答，患者無論回答正確與否，都會讓患者解釋為什么做此回答，即要解釋每一項問題的機制，讓患者真正理解而不是死記硬背?；颊呓忉尣磺宄幕騻€性化問題，指導者給予解答。相比傳統教育，訪談法也可以拉近與患者的距離，獲得較為真實的信息，可以觀察研究者的表情、動作，能夠較好地窺探糖尿病患者的內心，能更好地避免不良因素對理解知識的影響。由于患者對健康教育接受度高，自我管理能力提高，有助于獲得良好的血糖控制效果，因而本研究獲得比其他研究更好的血糖控制率。

3.4 穿戴體驗工具可有效提升糖尿病健康教育效果

本次研究中，對于依從性不好的患者，有針對性地選擇并體驗并發癥體驗工具。穿戴體驗工具所感受到的糖尿病并發癥所帶來的各種不適感，是語言教育所無法達到的[13-14]。通過選擇性體驗，進一步強化長期自我管理的重要性，讓患者有改善自我管理行為的迫切感，告知預防并發癥不能依賴住院期間的短暫調節，只有堅持長期自我正確管理，才能有效預防并發癥[15]。高玫[16]運用情景模擬教學在手術室護士培訓中效果明顯，與本研究中采用體驗性健康教育也有類似之處。

綜上所述，傳統糖尿病健康教育在糖尿病管理中已不能滿足對糖尿病管理效果的期望，胡申玲等[17]利用平臺對糖尿病足進行智能分級管理，結果顯示護理效果顯著。本研究的院校合作糖尿病知識“4+2”精準護理教育可以針對不同患者不同病情進行個性化分層次管理，與胡申玲等[17]研究有相似之處，結果顯示對患者的血糖控制水平和糖尿病自我管理行為等效果明顯，達到有效控制血糖，減少糖尿病慢性并發癥，提高生活質量，對T2DM 的社區管理有重要的科學及臨床意義。另外，本研究僅分析干預1 a 的效果，由于短期難以觀測到疾病自然史的全過程，未來的研究可以延長觀測時間，比較長期干預后的效果，從而提供更多、更有價值的依據，同時結合APP 等網絡在依從性方面實時跟進，有望達到更好的干預效果。本研究對臨床護理人員健康教育能力的提升沒有設計相關指標，在后續研究中應該注意觀察臨床護理人員教學水平提升的指標，在健康教育中應規劃臨床教師教學方法和能力培訓，達到臨床護士和學校教師教學能力同質化。