相干光層析血管成像術對孔源性視網膜脫離復位術后黃斑區血流狀況的診斷作用

李青楠 劉炯 楊光 劉爽 李靜 吳怡 許蘭芳

孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous rentinal detachment,RRD)是由于視網膜裂孔而導致的視網膜神經上皮層與色素上皮層的分離,是一類嚴重的致盲性眼病[1]。RRD患者合并黃斑裂孔或視網膜脫離影響黃斑,可能預后不良,視力嚴重受損,解剖復位和功能恢復都會受到嚴重影響[2]。目前多接受視網膜復位術治療,可改善一定病情,恢復一定視力[3,4]。相關研究證明患者患眼會出現視網膜血流變化,相干光層析血管成像術(optical coherence tomography angiography,OCTA)是近年來迅速發展起來的眼科檢查新技術,具有高分辨率、非接觸性、無創性的特點,在檢查黃斑區微血管結構方面具有獨特優勢,細節精確顯示、可任意分層。當前對于RRD患者視網膜復位術后黃斑區血流的變化研究較少,而針對OCTA的應用研究更為少見[5]。為加強對患者術后恢復效果的檢測,本次研究針對OCTA對RRD患者在視網膜復位術后的黃斑區血流狀況診斷作用進行探討。

資料與方法

一、對象

回顧性病例研究。選取2019年1月至2021年9月因單眼RRD在我院成功接受玻璃體切除手術治療的43例(43只眼)患者為研究對象,其中,男性26例,女性17例,年齡(38.16±11.25)歲(22～68歲)。將成功接受手術且術后視網膜復位良好,無其它并發癥的患眼列入研究組。對側眼無手術史且除外糖尿病、高血壓、心腎疾病等內科疾病及其它眼部疾病(如青光眼、黃斑病變或其它視網膜脈絡膜病變等)列入對照組。

二、方法

所有43例單眼RRD患者均由同一手術醫師成功進行玻璃體切除+硅油充填術治療,術后3～4個月取出硅油,復診確認視網膜復位滿意,選取硅油取出術后3個月的雙眼檢查結果進行對比分析。

1.常規眼部檢查:包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、非接觸眼壓(TOPCON)、眼軸長度(Carl Zeiss IOLMaster-500,德國)、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查及眼底照相。

2. OCTA檢查(Carl Zeiss cirrus HD-OCT Model-5000,德國):使用模式Angiography 3×3 mm對患者雙眼黃斑區進行掃描,選用清晰圖像,提取黃斑區血流信息,包括黃斑中心凹厚度(central macular thickness, CMT)、黃斑中心凹無血管區(foveal avascular zone, FAZ)面積、周長、黃斑中心凹及旁中心凹處淺層毛細血管層(superficial capillary plexus, SCP)血流密度、深層毛細血管層(deep capillary plexus, DCP)血流密度及總體血流密度等數據?？傮w血流密度指以黃斑中心凹為中心,3 mm×3 mm的正方形內血流面積與此掃描范圍面積的比率。中心凹血流密度指以黃斑中心凹為中心,直徑為1 mm的同心圓內的血流面積與此掃描范圍面積的比率。旁中心凹血流密度指以黃斑中心凹為中心,直徑1 mm與直徑3 mm之間環形區域的血流面積與此掃描范圍面積的比率。所有檢查均由同一位技師完成。

三、統計學分析方法

結 果

一、兩組眼部基本參數對比

表1數據中顯示,兩組眼軸長度、眼壓,無明顯差異(P>0.05);而研究組BCVA低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組眼部基本參數對比

二、兩組黃斑區參數對比

表2數據中顯示,兩組黃斑區數據對比,研究組CMT低于對照組,而FAZ面積及周長均高于對照組,兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組黃斑區參數對比

三、兩組血流參數對比

表3數據中顯示,研究組黃斑中心凹處SCP、DCP血流密度、旁中心凹處SCP血流密度及總體血流密度均低于對照組,有顯著性差異P<0.05);兩組旁中心凹處DCP血流密度無明顯差異(P>0.05)。

表3 兩組眼部血流參數對比

討 論

RRD作為臨床較常見易致盲的一種眼部疾病,通常是由于外傷、高度近視、視網膜變性等多種因素導致的視網膜裂孔,積液通過裂孔進入視網膜下,繼而引起視網膜脫離。在發病的早期階段,患者主覺眼前黑影漂浮,閃光感,進一步可出現眼前黑幕遮擋感,如果影響到黃斑區,就出現視力下降[6]。目前可采用玻璃體切除手術進行治療,通過眼球壁上制作的三個微小切口,進入眼球內部尋找、封閉裂孔,手術中一般會使用氣體或者硅油填充,從眼球內部向外頂壓裂孔,此手術優點封閉裂孔確切,但對眼球干擾比較大[7,8]。隨著顯微技術的不斷提高,視網膜復位效果已經有一定的加強,同時研究指出,患者是否出現黃斑區累及對于預后影響重大。

目前臨床應用較為廣泛的OCT技術僅能顯示黃斑區解剖結構和形態特點,但無法顯示活體黃斑區血流情況[9]。傳統的熒光血管造影技術雖可顯示黃斑區血管,但屬于有創檢查,操作繁瑣、技術要求高、檢查耗時較長,所獲圖像分辨率低、無法直接量化分析,同時存在可能的過敏反應,所以在研究黃斑區血流方面應用較少。近些年OCTA的出現,為臨床觀察視網膜血流提供了便捷方式。OCTA是一種高分辨率、非接觸性、無創性的眼底斷層影像學檢查技術,在視網膜微血管方面檢測性較高[10]。其通過對血管腔中運動的紅細胞進行測量,結合en-face的信息得到完整的血管圖像[11,12]。因此,OCTA掃描信號受血流方向及血流的速度影響[13]。OCTA的血流信號,取決于兩個連續OCT B-scan序列的時間間隔[14]。OCTA作為新型無創視網膜血流顯像技術,可對患者血流變化重復觀察,并不需要造影劑,耗時短同時分辨率較高,可自動對視網膜血流分層處理,通過OCTA所獲得圖像,可幫助觀察不同層次下的視網膜血流[15,16]。

我們的研究中使用OCTA技術對視網膜脫離術后的患者黃斑區血流情況進行了對比分析,結果顯示,在眼軸長度、眼壓等基本參數大致相同的情況下,接受手術治療的患眼術后BCVA及CMT低于對照組(P<0.05);研究組黃斑區的FAZ面積及周長高于對照組,兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。黃斑區是視覺最敏銳最關鍵的區域,尤其黃斑中心凹的結構、功能對于精細視覺的形成至關重要,FAZ作為視力最敏銳的中心區域,它的大小反映了中心凹區域細微循環的狀況,其大小、形態發生改變,可嚴重影響患者視力。有研究將FAZ擴大的程度作為黃斑缺血程度及視力損害的指標[17,18]。我們的OCTA結果顯示,相對于健眼,患者患眼CMT明顯變薄,FAZ的面積及周長均增加,黃斑區的解剖結構及形態均發生了明顯改變,與上述研究結果相似。同時由于OCTA檢查無創、迅速,可隨時重復進行,并且由于計算機系統對圖像數據強大的處理分析能力,從而可提供更多更準確的參數,如CMT、FAZ形態、面積、周長、類圓指數等等量化指標,便于臨床對患者預后及手術效果評估以及患者術后隨訪對比,為臨床工作提供了極大的便利。

視網膜細胞代謝環境的穩定是視功能的基礎,視網膜細胞所需的營養物質來源于視網膜血管系統及脈絡膜血管系統,良好的血液供應對于維持視功能穩定至關重要[19]。黃斑區血液微循環的改變會嚴重影響黃斑區視細胞的結果和功能,從而影響患者的視力。在RRD患者中,由于積液經視網膜裂孔進入視網膜下,使視網膜神經上皮與色素上皮分離,從而使脈絡膜毛細血管到深層視網膜的營養物質傳遞被視網膜下積液阻斷,同時由于脫離的視網膜毛細血管擴張并存在彌漫性血管阻塞[20],使視細胞出現缺血、缺氧的情況,視細胞水腫、壞死,視細胞功能受到影響。我們的OCTA血流檢測結果顯示,研究組黃斑中心凹處SCP、DCP血流密度、旁中心凹處SCP血流密度及總體血流密度均低于對照組,有顯著性差異(P<0.05);而兩組旁中心凹處DCP血流密度無明顯差異(P>0.05)。我們認為,患者視網膜脫離后,視網膜解剖結構受到損傷,視網膜組織細胞與其下方色素上皮層分離,細胞缺氧,以及營養狀態下降,光感受器、外層視網膜結構受到破壞,光感受器及外層視網膜細胞數量減少,從而導致CMT變薄,進而影響患者術后視力。在視網膜脫離及接受手術、視網膜復位的過程中,各種炎性介質及炎癥細胞、纖維細胞等聚集于視網膜神經上皮與色素上皮之間的間隙中,缺血缺氧和炎癥介質共同介導了毛細血管發生改變[21],微血管通透性改變、血管末端閉塞等均可能發生,從而導致毛細血管減少,血液供應降低,這些構成了視網膜脫離術后患者黃斑區血液供應減少的基礎。也有研究認為,SCP層旁中心凹血流密度出現降低,可能是因患者視網膜結構出現變化導致。一旦視網膜出現脫離,則光感器功能,也就是耗氧量最高的結構受到不可逆破壞,此時視網膜神經上皮耗氧量也出現降低,也是導致SCP層旁中心凹血流密度出現減少的原因之一[22]。而我們的OCTA檢查結果也證實了視網膜脫離術后患者黃斑中心凹及總體血流密度均低于對照組。

綜上所述,我們的研究表明視網膜脫離術后患者的黃斑區血流發生改變,血流密度降低,從而影響黃斑區視網膜細胞的營養供應,導致視網膜細胞減少,CMT變薄,從而可能影響患者術后視力的恢復。而OCTA檢查作為一種高分辨率、無創、快捷、易于實施的檢查手段,同時具有強大的圖像數據計算分析能力,能為臨床提供準確而精細的黃斑區解剖結構及血流改變的量化信息,從而更好地評估手術效果,具有很高的臨床應用價值。