康柏西普治療不同OCT分型糖尿病性黃斑水腫對視網膜橢圓體帶影響

郭宓 邊紅霞 邊夢婷 劉瑞英 李志光 馬果敏 姚炎焱

糖尿病性黃斑水腫((diabetic macular edema,DME)為臨床常見疾病之一。其發病機制較為復雜,主要是由血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)介導血管內皮細胞,通過促進血管內皮細胞增殖和增加血管通透性,形成新生血管[1]。而新生血管的生成極易破壞血-視網膜屏障,引起視網膜水腫,隨著病情的進一步發展可表現出現患眼視力下降,嚴重者可失明。據相關研究[2]報道,于玻璃體腔注射Conbercept有利于改善患眼視力。但對于不同相干光層析血管成像術(optical coherence tomography,OCT)分型DME患者實施該藥物治療也是否能起到顯著療效尚無定論。據此,本研究選取95例(95只眼)DME患者作為研究對象,旨在探討探討康柏西普治療不同OCT分型DME對視網膜橢圓體帶的影響。

資料與方法

一、臨床資料

前瞻性病例對照研究。選取2021年06月至2022年12月診治的95例(95只眼)DME患者作為研究對象,根據相關眼底檢查及OCT分型分為A組:彌漫水腫型(diffuse retinal thickening,DRT)(n=30)、B組:囊樣水腫型(cystoid macular edema,CME)(n=33)及C組:漿液性視網膜脫離(serous retinal detachment,SRD)(n=32)。DRT:中心凹形態消失,神經上皮層增厚,并層間有少量積液。CME:黃斑中心凹囊泡樣改變,神經纖維層間見液性腔隙。SRD:神經上皮脫離或色素上皮脫離。納入標準:(1)平均黃斑中心視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)≥250 μm;(2)血糖指標經內分泌科規律治療>6個月,空腹血糖<8.0 mol/L,糖化血紅蛋白<8.6%,血壓控制在150/90 mmHg,眼壓<21 mmHg;(3)接受本次藥物治療前6個月未行眼部手術、抗VEGF藥物治療;(4)血糖、血壓水平控制良好。排除標準:(1)存在影響視力等眼部疾病;(2)伴有視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎等;(3)存在眼內注藥禁忌癥及無法耐受手術者。本研究經醫院倫理委員會批準同意。3組一般資料比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

二、方法

1.治療方法:3組均予玻璃體腔注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司,國藥準字S20130012)治療,即在消毒、鋪巾,采用愛爾卡因眼液表面麻醉術眼3次后,使用開瞼器開瞼,消毒結膜囊,于顳上角膜緣后3.5～4.0 mm 處經睫狀體平坦部垂直刺穿鞏膜進入玻璃體內,緩慢注入康柏西普0.05 ml,注入完畢后緩慢出針,采用棉簽壓迫進針口2 min,密切觀察患者是否存在眼脹難忍、光感消失等表現,若是存在需立即行前房穿刺,放出0.1 ml房水,以此降低眼壓。同時在注藥后指導患者使用抗生素眼液滴眼3～5 d。

2.OCT檢查方法:采用TOPCON 3D OCT-2000 型照相系統。(1)CRT測量:以黃斑中心凹為中心,測量患眼視網膜神經上皮層內界膜至色素上皮層強反光帶內側的距離,并以此作為CRT,掃描長度標準為6 mm,根據患者眼部黃斑水腫范圍大小調整掃描長度,掃描深度為4 mm,掃描分辨率為5 μm,測量3次,取平均值為最終結果。(2)視網膜光感受器層完整性測量:采用黃斑區模式覆蓋黃斑區6 mm×6 mm模式,使用檢測卡尺測量經中心水平線上中心500 μm范圍內的橢圓體帶反射光帶。橢圓帶定義:為光感受器視錐細胞內節,是視網膜的重要結構,OCT表現為視網膜外第一條高反光帶。其作用在于反映光感受器的健康狀態,當橢圓體帶缺失表示視網膜存在病變。將黃斑區橢圓體帶完整性分為存在和缺失兩種類型,以(+)表示反射光帶完整無缺,以(-)表示反射光帶完全或部分缺失[3]。

3.最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)檢查:采用ETDRS視力表,統計分析時轉換成最小分辨角對數(logarithm of minimum angle of resolution,logMAR)BCVA。

三、觀察指標

1.對比3組治療前、治療后3、6、12個月的logMAR BCVA、CRT。

2.觀察3組治療前、治療后3、6、12個月不同視力分段中橢圓體帶完整性情況。

四、統計學分析方法

結 果

一、 3組logMAR BCVA比較

單因素方差分析顯示,治療前,3組logMAR BCVA比較,差異無統計學意義(P<0.05);治療后3、6、12個月,3組logMAR BCVA比較,差異均有統計學意義(均P<0.05);兩兩比較顯示,治療后3、6、12個月,A組的logMAR BCVA低于B組和C組(均P<0.05)。見表2。

表2 3組logMAR BCVA比較

基于OCT分型的3種典型DME:圖1 A:彌漫水腫型(DRT);B:囊樣水腫型(CME);C:漿液性視網膜脫離(SRD)。

圖1 基于OCT分型的三種典型DME

二、 3組CRT比較

單因素方差分析顯示,治療前和治療后3、6、12個月,3組CRT比較,差異均有統計學差異(均P<0.05);兩兩比較顯示,治療后3、6、12個月,A組的CRT低于B組與C組(均P<0.05)。見表3。

表3 3組CRT比較

三、不同視力分段中橢圓體帶完整性情況 視力分段交叉比較結果顯示,A組治療后3、6、12個月不同logMAR BCVA分段患眼橢圓體帶完整性,差異均具有統計學意義(均P<0.05);B組和C組治療后6、12個月不同logMAR BCVA分段患眼橢圓體帶完整性比較,差異均具有統計學意義(均P<0.05)。見表4～6。

表4 A組不同視力分段中橢圓體帶完整性情況比較

表5 B組不同視力分段中橢圓體帶完整性情況比較

表6 C組不同視力分段中橢圓體帶完整性情況比較

討 論

經流行病學[3]調查發現,DME發病率在臨床上呈逐年上升趨勢。有數據[4]顯示,我國DME發病率高達35.60%,且多見于20～74歲年齡段人群。隨著病情進展,可導致糖尿病患者視力減退,甚至致盲。究其原因分析可能與VEGF介導所致細胞凋亡、血-視網膜屏障破壞有關,而黃斑水腫為反映血-視網膜屏障破壞的一種病理反應,可表現出視網膜外叢狀層與內核層液體積聚、黃斑區視網膜增厚,且隨著以上病理改變的進一步發展影響患者視力[5]。

依照OCT分型可將DME分為彌漫性水腫、囊樣黃斑水腫及漿液性視網膜脫離3種類型。有研究[6]表示,彌漫性水腫為DME的早期階段,無囊樣改變、視網膜下液體積聚等病理變化;囊樣黃斑水腫則是由神經膠質細胞,譬如Muller細胞液化壞死引起囊樣改變所致,不僅會受血管內皮生長因子影響,并且還會在前列腺及炎性細胞因子的作用下進一步惡化。而對于漿液性視網膜脫離發病機制,目前臨床上尚未明確。有學者[7]表示可能是在持續炎癥、缺血缺氧的影響下導致視網膜色素上皮層結構變形,通過使視網膜色素屏障功能紊亂,引起視網膜和脈絡膜血管液化,以及蛋白滲出視網膜。

目前臨床上針對DME,建議采用康柏西普治療,可能是考慮導致DME的發生與VEGF破壞血-視網膜屏障有關[8]。而康柏西普屬抗VEGF融合蛋白,針對其作用機制分析發現,可能是通過作用于靶點VEGF-A、VEGF-B、胎盤生長因子,抑制VEGF受體激活及阻止VEGF與受體結合,拮抗內皮細胞增生及血管新生;而這些病理變化的改變有利于降低血管通透性和改善血-視網膜屏障功能[9]。本研究正是基康柏西普產生的拮抗作用,對不同OCT分型DME患者均采取該藥物治療,結果顯示,3組患者治療后3、6及12個月的logMAR BCVA、CRT與治療前相比,得到明顯改善,說明康柏西普治療能通過抑制新生血管,調控血-視網膜屏障通透性,改善患眼視力及減輕黃斑區水腫[10,11]。

基于上述對患眼視力的改善,本文發現,患眼橢圓體帶連續性也隨之改變[12]。其中,橢圓體帶在視網膜內視覺的傳遞通路中具有重要作用。在正常情況下,黃斑中心凹處的每1個光感受器細胞均與1個雙極細胞相連,而1個雙極細胞又與1個神經節細胞相連接,這種獨有的單線連接能在一定程度上提高黃斑中心凹的視敏度[13-15]。但當這種連接方式中斷,則會對視覺功能造成不利影響。在連海燕等[16]研究結果中可見,連續性中斷不完整的橢圓體帶患眼的logMAR BCVA較連續完整的橢圓體帶患眼差。提示視力與橢圓體帶的完整性具有一定關聯。本文為了進一步論證兩者之間的關系,將其納入視力分段交叉比較模型中分析,結果顯示,A組治療后3、6、12個月不同logMAR BCVA分段患眼橢圓體帶完整性比較存在顯著差異;B組和C組治療后6、12個月不同logMAR BCVA分段患眼橢圓體帶完整性比較也具有顯著差異。說明logMAR BCVA會隨著患眼橢圓體帶完整性改變而改變,同時也提示橢圓體帶完整性的觀察,可作為評估DME患者BCVA受損的重要指標[17]。但在患眼橢圓體帶完整性組間比較中,發現A組改善效果更為明顯。究其原因分析發現病情進展不同具有直接關系,上述已說到A組的彌漫性水腫屬DME早期階段。在發病早期階段接受康柏西普治療,改善程度相比其他兩種類型的病變更為明顯,加之康柏西普是經玻璃體腔注射,通過直接作用于病變部分,發揮更為顯著的治療效果,故在logMAR BCVA、CRT指標比較中,無論是治療后3、6、12個月,A組療效最佳。與任韓等[18]學者研究結果基本一致。

綜上所述,康柏西普玻璃體腔注射用于糖尿病性黃斑水腫患者中具有明顯療效,有利于改善患者的視力和降低CRT,其中DRT患者改善效果最佳。此外,基線時患者橢圓體帶中斷則提示著治療后12個月視力預后更差?；诓煌琌CT分型DME的病理過程可能有多因素參與構成,治療過程中橢圓體帶的連續性改變對康柏西普治療的應答反應具有一定的預測作用。