SMILE及FS-LASIK術對中低度近視的ISV及角膜光密度值的影響

張婉君 朱鳳 廖超 馮琴 關虹

飛秒激光是上世紀誕生于激光鎖模技術的一種脈沖紅外激光[1],而隨著該項技術的不斷變革和發展,飛秒激光開始逐漸應用到眼科近視手術中,以全飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incisionlenticule extraction,SMILE)和半飛秒激光輔助制瓣-準分子激光原位角膜磨鑲術(FS-LASIK)為代表的術式在目前中低度近視的治療中取得了顯著的療效[2,3]。兩者在近視治療上均有著較好的安全性、穩定性和可預測性[4],且由于制瓣方式的特殊性使得兩者對患者角膜生物力學的原本特性改變極小,從而減少患者出現相關并發癥的可能[5,6]。但也有研究指出兩種術式對于患者的角膜表面變異指數(surfacevariation index,SVI)及角膜光密度值影響不一[7],因此本研究以接受不同術式治療的中低度近視患者為研究對象,觀察比較SMILE及FS-LASIK術對于近視患者角膜生物力學指標的影響與改變。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性病例對照研究。選取合肥普瑞眼科醫院2021年6月至2022年6月間收治中低度近視患者作為研究對象,根據手術方式不同,分為SMILE組和FS-LASIK組,各40例。所有患者均按照下列標準選擇性納入研究,納入標準:(1)患者年齡≥18周歲;(2)屈光度較為穩定,患者近2年內屈光度變化≤0.5 D;(3)術前停止使用角膜塑形鏡時間≥90 d;(4)患者球鏡屈光度數在-1.00 D～-6.00 D之間,柱鏡屈光度數≤-2.50 D,兩者度數之和≤-6.00 D。排除標準:(1)患者角膜過薄,預計手術切削后角膜中央基質床殘留厚度<280 μm;(2)合并存在其他眼科疾病史或手術史;(3)合并存在其他嚴重器質性病變,不宜進行手術者;(4)臨床資料缺失,不便開展研究者。經選取共40例患者納入研究,其中接受SMILE術式的患者40例(73只眼),患者年齡(27.05±6.14)歲(18～41歲);其中接受FS-LASIK術式的患者40例(76只眼),患者年齡(26.00±5.84)歲(18～39歲);兩組患者的性別比和平均年齡間無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

二、方法

1.術前檢查:制訂手術方案前充分征求患者意見選取手術方案,并適時對患者眼部情況進行術前基礎項目檢查,確定患者患者裸眼視力、最佳矯正視力、角膜厚度、眼位、眼壓及角膜地圖形態符合手術要求,并利用Pentacam三維眼前節分析診斷系統對患者的SVI及整體角膜光密度值進行測定記錄。

2.SMILE組手術方法:采用德國蔡司Visu-max全飛秒激光儀作為手術儀器,功率設定為500 kHz,角膜基質內微透鏡直徑設定為6.0～7.0 mm,根據患者微透鏡直徑情況增加1 mm作為角膜帽的微透鏡直徑(帽厚度設定為105～120 μm)。手術時要求患者持續注視儀器目標綠燈,沿角膜上方行2 mm的角膜切口,并對角膜組織進行依次分離,點間距和光斑直徑均為4.5 μm,相應的線間距完全對應點間距。透鏡掃描和制作期間患者全程平臥于手術臺上,利用吸引環固定患眼位置,透鏡上界面掃描完成后進行隧道切割,切割完成后利用顯微分離器對角膜帽邊緣進行掀取,分離內部微透鏡的上下表面并以顯微鑷將透鏡取出。切削操作完成后以地塞米松巴比妥緩沖液沖洗角膜瓣基質面并將角膜瓣完整復位,同時于術后持續應用1周的左氧氟沙星滴眼液、4周低濃度激素及人工淚液。

3.FS-LASIK組手術方法:采用德國蔡司Visu-max全飛秒激光儀進行角膜瓣制作,功率設定為500 kHz,制作時參數設定為:輸出能量參數145 nJ,角膜瓣橫向直徑與縱向直徑為8.1 mm,厚度為105～120 μm。手術時患者全程平臥手術臺上,利用奧布卡因滴眼液進行眼部麻醉后沖洗消毒結膜囊,再次麻醉后對患者患眼進行負壓吸引,利用儀器手術系統進行激光制瓣;同時采用SCHWIND AMARIS 進行角膜屈光切割,儀器功率設定為500 kHz,靶能量為1.6 MJ,根據患者患眼情況在6.0～7.0 mm左右的光學區內進行準分子激光消融治療,治療完成后對角膜瓣進行復位操作。術后抗感染治療同SMILE組。

三、觀察指標

主要從下列指標對兩種不同術式的臨床效果和影響進行觀察研究:(1)收集比較兩組患者手術前、手術后1周及手術后1個月的裸眼視力;(2)收集比較兩組患者手術前、手術后1周、手術后1個月的ISV及整體角膜光密度,ISV和角膜光密度均采用Pentacam三維眼前節分析診斷系統進行測量。研究所有數據測量均由具有3年以上測量經驗的眼科醫師進行,所有患者均接受3次測量并取平均值。

四、統計學分析方法

結 果

一、兩組患者手術前后的裸眼視力比較

術前,兩組患者的裸眼視力差異無統計學意義(P>0.05);術后1周,兩組患者的裸眼視力均優于術前(P<0.05),但組間比較無顯著差異(P>0.05);術后1個月,兩組患者的裸眼視力均高于術前(P<0.05),且兩組間視力差異無統計學意義。兩組時間效應及分組效應具有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者手術前后的裸眼視力比較

二、兩組患者手術前后的ISV比較

術前,兩組患者的ISV差異無統計學意義(P>0.05);術后1周,兩組患者的ISV均高于術前(P<0.05),且FS-LASIK組高于SMILE組(P<0.05);術后1個月,兩組患者的ISV均高于術前(P<0.05),但與1周相比差異無統計學意義(P>0.05),且SMILE組低于FS-LASIK組(P<0.05)。兩組時間效應及分組效應具有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者手術前后的ISV比較

三、兩組患者手術前后的整體角膜光密度比較

術前,兩組患者的整體角膜光密度差異無統計學意義(P>0.05);術后1周,兩組患者的整體角膜光密度與術前相比差異無統計學意義(P>0.05),且組間差異無統計學意義(P>0.05);術后1個月,兩組患者的整體角膜光密度與術前相比差異無統計學意義(P>0.05),組間差異無統計學意義(P>0.05)。時間效應與分組效應差異均無統計學意義。見表3。

表3 兩組患者手術前后的整體角膜光密度比較

討 論

目前,臨床上針對近視及近視散光的主流激光術式以SMILE和FS-LASIK術式為主[8],而兩種術式均能對于近視患者的裸眼視力及屈光不正等情況達到顯著改善的目的,但由于手術方法的差異,兩種術式對于角膜基質及角膜生物力學性質的影響上會存在一定的差異[9,10]。從現有對SMILE術式的應用研究來看,由于SMILE術式不涉及對角膜瓣的再制作而可直接對角膜瓣基質透鏡進行制作和分離,加之短時功率高、熱效應范圍較小等優點[11],該術式對于患者角膜的周圍神經影響較小,且其對角膜非球面Q值的影響更小,患者對于術后視力恢復情況和視覺感受的主觀體驗反饋也較好[12]。而FS-LASIK術式作為較為成熟的技術項目,其對于基質透鏡的個性化切削模式及激光追蹤模式則具有更好的手術穩定性,相較于SMILE術式,FS-LASIK還兼具經濟簡便的優點[13,14]。因此,針對兩種術式對患者療效及角膜基質的影響也是目前學界所關注和探討的重點[15]。

以兩種術式所關注的客觀光學指標,患者裸眼視力為參照來看,本研究中應用兩種術式的患者其裸眼視力在術后1周和1個月均得到顯著改善,且應用FS-LASIK術式的患者較應用SMILE術式的患者在遠期隨訪中裸眼視力更佳,但在矯正視力上各時間點均無差異,與國內一些研究存在差異[16,17],推測可能與視力標準與統計學計算方式存在的差異、以及本研究樣本數量較小導致,實際上應用兩種術式的患者裸眼視力差異不大。進一步從兩組患者的角膜光密度變化來看,兩組患者的角膜光密度值在術后的隨訪期間內均呈現不斷下降的趨勢,且較術前已有顯著改變,但組間各時間點比較均無差異;角膜光密度值作為評價角膜透明度和判斷角膜相關疾病的重要指標,對于判斷屈光手術后角膜基質的恢復情況也具有重要參考意義[18,19]。兩種術式在角膜光密度上的數據變化表明,無論應用SMILE或FS-LASIK術式,患者的角膜基質均能在術后1年內逐步恢復到正常水平,且兩種術式對角膜透明度的影響較為有限,相關研究也表明兩種術式對于受試者的角膜炎癥多集中于邊緣位置,對于整體角膜光密度的影響并無較大差異[18,20]。

而從ISV的比較來看,應用FS-LASIK術式的患者相較于SMILE其ISV變化更為明顯,該術式對患者角膜中央區的形態影響也更為明顯;在臨床實踐中,ISV指標的觀察著眼于對患者角膜切削導致的不規則程度來評價手術對患者帶來的遠期影響[21,22],ISV的提高往往表明患者術后角膜的扁平化以及角膜中央基質過薄的可能[23,24],結合本研究的結果來看,應用FS-LASIK術式的患者應當在術后隨訪中適時進行ISV的變化觀察以確保手術效果和屈光穩定。

綜上所述,SMILE和FS-LASIK術式均是治療中低度近視的有效術式,其臨床應用也應更多結合患者的實際需求展開,且術后應定期隨訪觀察患者的角膜指標變化情況。但鑒于本研究較小的樣本量和角膜指標觀測的有限性,未來應針對兩種不同術式對更多角膜基質的影響展開更加豐富和深入的研究,以期充分闡明不同方案的優勢所在。