Presepsin 聯合血清炎性因子對肝硬化膿毒癥的診斷價值

常宇飛，王 卉，劉 曉，劉京鶴，劉立楠，郭濛濛

膿毒癥是機體對感染反應失調引起的危及生命的器官功能障礙，其病理生理機制主要為宿主反應、先天免疫、凝血異常、炎癥反應、凝血與炎癥網絡、免疫抑制、器官功能障礙、基因多態性等［1-2］。肝硬化患者處于肝功能不全、免疫功能障礙和細菌易位狀態，并發感染的發生率高，感染后容易進展為膿毒癥，病情發展迅速，病死率高，過去幾十年肝硬化并發感染性休克患者的ICU 病死率高達65%［3］。早期識別和干預對于降低肝硬化膿毒癥病死率及改善預后至關重要。因此，尋找可以早期診斷肝硬化膿毒癥指標并對其所處的免疫狀態進行識別和動態監測是臨床醫生們研究的熱點問題。

可溶性白細胞分化抗原14 亞型（Presepsin）在感染早期就顯著升高，其濃度高低反映感染的嚴重程度， 濃度變化趨勢反映治療效果并提示預后，在病原體鑒別中有一定價值，在感染診斷中具有較好的敏感性和特異性，其在膿毒癥的早期診斷、指導治療和預后判斷方面均有著較好的應用前景［4-5］。既往研究結果提示機體內炎性因子的水平對于臨床診斷膿毒癥、反映疾病的嚴重程度和進展情況以及預后具有重要作用，被認為是監測膿毒癥患者免疫功能的潛在指標，有助于制定個體化免疫調節治療方案和膿毒癥預后評估［6-10］。白細胞介素-8（IL-8）是一種趨化因子，具有促進炎性反應、刺激血管生成、促有絲分裂等作用，成為廣泛炎癥疾病的有希望的治療靶點［9］。白細胞介素-10（IL-10）是一種具有抗炎和免疫刺激特性的免疫調節細胞因子，并在自身免疫性疾病的病理生理中發揮作用［10］。IL-10是膿毒癥患者病情嚴重程度和死亡的預測因子之一［11］。目前沒有單一的生物標志物可以有效診斷膿毒癥，幾種生物標志物聯合診斷可提高膿毒癥的診斷能力。本研究通過分析Presepsin、IL-10、IL-8 對肝硬化膿毒癥診斷的價值，旨在為肝硬化膿毒癥的早期診斷及治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2020 年9 月～2021 年8 月在首都醫科大學附屬北京地壇醫院收治的112 例肝硬化合并感染患者。根據是否發生膿毒癥，將患者分為膿毒癥組（67 例）及非膿毒癥組（45 例）。進一步根據膿毒癥分類， 膿毒癥患者分為普通膿毒癥組（37 例）和膿毒癥休克組（30 例）。納入標準：（1）符合《肝硬化診治指南》中肝硬化診斷的相關標準［12］；（2）符合《醫院感染診斷標準》中感染的診斷標準［13］；（3）年齡≥18 周歲；（4）臨床病例資料完整。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、免疫系統疾??；（2）既往有肝移植史；（3） 近期接受免疫抑制劑治療者；（4）住院時間＜1 d。膿毒癥診斷標準：即在確定感染的基礎上同時滿足序貫器官衰竭評估評分 （SOFA）≥2分［14］。膿毒癥休克診斷：可被診斷為臨床膿毒癥，伴有持續性低血壓， 需要血管加壓藥以維持MAP ≥65 mmHg，并且盡管有足夠的容量復蘇，但血清乳酸水平＞2 mmol/L（18 mg/dL）［14］。

1.2 方法 （1）收集所有患者入院后24 h 內的靜脈血標本約5 ml，在離心半徑10 cm、3 000 r/min 速率下離心10 min， 采用酶聯免疫吸附法檢測血清IL-8、IL-10，操作過程嚴格按照說明書進行。采用化學發光免疫法測定血清Presepsin 水平，檢測儀器為PATHFAST 化學發光免疫測定分析儀，檢測時間15 min。（2）收集患者性別、年齡、基礎疾病、并發癥、肝功能分級等一般資料，記錄感染篩查指標，如血常規，細胞因子水平，如降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP），器官功能觀察指標，如谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST），根據24 h 內的相關指標計算急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料具備方差齊性且近似服從正態分布，以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。受試者工作特征（ROC）曲線和多因素logistic回歸分析Presepsin、IL-8、IL-10 及聯合檢測對肝硬化膿毒癥的預測價值和危險因素，ROC 曲線下面積（AUC）反映指標的診斷價值。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化膿毒癥單因素分析 單因素分析結果顯示， 年齡、Child-Pugh 分級、APACHEⅡ、CRP、PCT、Presepsin、IL-8、IL-10 水平是肝硬化膿毒癥發生的危險因素（P ＜0.05）。見表1。

表1 肝硬化膿毒癥單因素分析（例，±s）

表1 肝硬化膿毒癥單因素分析（例，±s）

非膿毒癥組（n=45）年齡（歲） 65.78 ± 17.62 55.27 ± 15.73性別（男/女，例） 47／20 32／13高血壓?。ɡ?12 6項目 膿毒癥組（n=67）t／χ2 值3.229 0.012 0.418 P 值0.002 0.913 0.518糖尿?。ɡ?19 9 1.003 0.317消化道出血（例） 8 3 0.845 0.358脾功能亢進（例） 35 18 1.618 0.203 Child-Pugh 分級（A/B/C） 2／30／35 25／13／7 40.664 0.000 APACHEⅡ評分 22.56 ± 5.37 15.97 ± 4.38 6.842 0.000白細胞（×109/L） 8.21 ± 3.62 8.58 ± 3.17 0.557 0.579 CRP（mg/l） 138.29 ± 29.26 83.16 ± 22.37 10.706 0.000 PCT（ng/ml） 21.95 ± 5.87 3.92 ± 0.86 20.428 0.000 ALT（U/L） 80.26 ± 32.56 95.63 ± 51.77 1.930 0.056 AST（U/L） 123.25 ± 92.77 95.21 ± 71.69 1.712 0.090 Presepsin（pg/ml） 1023.72 ± 376.21 356.62 ± 172.96 11.120 0.000 IL-8（ng/ml） 327.63 ± 85.36 97.25 ± 21.36 17.712 0.000 IL-10（pg/ml） 336.27 ± 73.21 70.52 ± 8.85 27.839 0.000

2.2 肝硬化膿毒癥多因素分析 以是否發生膿毒癥為因變量（0=是，1=否），單因素分析中有統計學差異的指標， 年齡、Child-Pugh 分級、APACHEⅡ、CRP、PCT、Presepsin、IL-8、IL-10 為自變量， 納入多因素logistic 回歸模型，結果發現Child-Pugh 分級、Presepsin、IL-8、IL-10 水平升高是肝硬化膿毒癥的危險因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 肝硬化膿毒癥多因素分析

2.3 Presepsin、IL-8、IL-10 對肝硬化膿毒癥的診斷價值 ROC 曲線分析結果顯示，Presepsin、IL-8、IL-10 及三者聯合診斷肝硬化膿毒癥的AUC 值分別為0.892、0.848、0.883 和0.947，IL-8 的截斷值為172 ng/ml 時， 敏感度和特異度分別為78.3%和66.7%，IL-10 的截斷值為163 pg/ml，敏感度和特異度分別為83.1%和73.7%，Presepsin 截斷值為617 pg/ml，敏感度和特異度分別為87.6%和76.2%， 三者聯合診斷，敏感度和特異度分別為92.7%和85.3%。3 項指標單獨診斷肝硬化膿毒癥，以Presepsin 準確性最高。三者聯合診斷的敏感度和特異度優于任一項單一診斷。

2.4 肝硬化膿毒癥患者疾病不同程度Presepsin、IL-8、IL-10 比較 肝硬化膿毒癥休克組Presepsin、IL-8、IL-10 水平高于普通肝硬化膿毒癥組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 肝硬化膿毒癥患者疾病不同程度Presepsin、IL-8、IL-10 比較（±s）

表3 肝硬化膿毒癥患者疾病不同程度Presepsin、IL-8、IL-10 比較（±s）

IL-10（pg/ml）293.71 ± 61.52 390.65 ± 85.27 5.399 P 值 0.000 0.000 0.000組別 例數 Presepsin（pg/ml）肝硬化膿毒癥組 37 853.39 ± 181.68肝硬化膿毒癥休克組 30 1256.65 ± 275.86 t 值 7.182 IL-8（ng/ml）279.65 ± 63.62 385.71 ± 82.51 5.942

3 討論

由于肝硬化膿毒癥臨床癥狀有時表現不充分或出現延遲， 在診斷時經常錯過治療的最佳時期，早期發現能夠進行早期藥物干預， 提高患者生存率。據報道，在膿毒癥開始后的6 h 內，抗生素治療每延遲1 h，患者的死亡率就會上升約7.6%，而在膿毒癥開始后24 h 后，抗生素治療的療效明顯降低[16]。細菌培養通常被認為是診斷膿毒癥的金標準，但其耗時長，經常出現假陰性結果，微生物污染會極大地影響其診斷價值。膿毒癥的治療通?；谂R床醫生的經驗，這有增加抗生素耐藥性和醫療費用的風險。因此，尋找有效預測肝硬化膿毒癥的生化指標，對臨床予以個性化干預措施具有重要意義?；诟斡不摱景Y的病理機制，新型的生物標志物與免疫相關細胞因子結合是目前快速、精準預測肝硬化膿毒癥的手段之一。

肝硬化膿毒癥會激活機體炎性反應，導致相關炎性細胞因子含量增加，炎性因子水平可以作為感染性疾病診斷和評估治療、預后的標志物。IL-8 主要由單核細胞、巨噬細胞和內皮細胞產生，主要介導細胞毒和局部炎癥有關的免疫應答輔助抗體生成。IL-10 在功能上靶向多種細胞，從而產生廣泛的抗炎活性，在體內炎癥反應的調控上發揮著重要的作用，既能調節局部細胞因子微環境，又能限制抗原呈遞，從而阻止T 細胞反應的有效發展［16］。本研究結果顯示，肝硬化膿毒癥組血清IL-8、IL-10 水平高于肝硬化非膿毒癥組，并且隨著膿毒癥病程的進展，IL-8、IL-10 水平逐漸增高，提示IL-8、IL-10 是肝硬化膿毒癥病理生理過程中的關鍵細胞因子，可用于預判肝硬化膿毒癥患者病情變化及器官損傷情況。Macdomald 等［7］研究顯示，IL-8 在區分膿毒癥休克患者和普通膿毒癥及膿毒癥病程方面具有潛在作用，有利于對患者進行風險分層，給予及時的治療和護理干預。Li 等［17］研究顯示，肝功能衰竭并發膿毒癥時，血清中IL-10 水平顯著升高，可能與凝血功能障礙和膿毒癥的發生發展相關。

Presepsin 在體內單核－巨噬細胞系統激活時水平顯著升高， 感染發生后其水平發生變化更早，膿毒癥3.0 定義下Presepsin 診斷膿毒癥具有較好的診斷價值［18］。在本研究中，Presepsin 在肝硬化膿毒癥患者血清中高表達，并且隨著病情進展表現出逐漸升高的趨勢。范從華等［19］研究顯示，在膿毒癥患者中，血清Presepsin 水平呈異常表達，且與病情指標APACHEⅡ評分呈顯著正相關，膿毒癥死亡組患者的Presepsin 水平顯著高于存活者， 表明血清Presepsin 水平對于膿毒癥急診患者的病情及預后評估均有一定的意義和價值。

Presepsin、IL-8、IL-10 是肝硬化膿毒癥的獨立危險因素， 在診斷肝硬化膿毒癥時，3 項指標AUC面積均> 0.8， 表明3 項指標均具有良好的提示價值， 單項診斷應首選診斷價值較高的Presepsin，三者聯合檢測對預測肝硬化膿毒癥的發生具有較高的敏感度和特異度， 膿毒癥3.0 版中更強調膿毒癥是免疫調節功能失控后的多器官功能障礙，因而多種指標聯合不僅代表單一系統，而且代表膿毒癥的各種不同病理生理方面。Zeng 等[21]研究顯示，IL-8或IL‐10 是炎癥失調導致器官功能障礙的良好指標， 兩者分別和聯合診斷膿毒癥的AUC 分別為0.711、0.860 和0.863， 敏感性為86.21%、72.41%和68.97%， 特異性分別為52.24%、85.07%和88.06%。Meta 分析顯示，Presepsin 是診斷膿毒癥的有效生物標志物，AUC 為0.70 ~ 1.00，敏感性為0.70 ~ 1.00，特異性為0.62 ~ 0.93[22]。在早期進行病情評估時多項指標聯合檢測會具有更加積極的意義，有利于臨床制定合理的治療方案，改善患者預后。

總之，Presepsin、IL-8、IL-10 在肝硬化膿毒癥患者血清中高表達，并且隨著病情進展表現出逐漸升高的趨勢，3 項指標是肝硬化膿毒癥的獨立危險因素，診斷肝硬化膿毒癥時3 項指標均具有良好的提示價值，其中Presepsin 診斷價值最高，但三者聯合檢測對肝硬化膿毒癥診斷價值明顯優于單一檢測。但本研究也存在一定的局限性，本研究為回顧性研究，樣本量較小，肝衰竭合并膿毒癥在臨床上較為少見，難以收集大量病例，存在診斷價值偏倚的可能性以及不可避免的選擇偏倚，需要進一步的增加樣本收集和前瞻性設計研究，以更好地評估各指標的作用。